xx市定点零售药店医疗保障服务协议.docx
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xx市定点零售药店医疗保障服务协议
xx市定点零售药店医疗保障服务协议
(2022年版)
甲方:
乙方:
为保障参保人基本医疗、生育保险的合法权益,维护基本医疗、生育保险基金安全,促进基本医疗保险制度可持续发展,根据相关文件精神,甲方确定乙方为市本级医疗保障定点零售药店,经双方协商,在自愿、平等的基础上,签订如下协议。
一、协议有效期
本协议有效期自2022年1月1日起至2022年12月31日止。
二、具体条款
见附件《xx市定点零售药店医疗保障服务协议(通用部分2022年版)》。
甲方:
(公章)乙方:
(公章)
法人代表:
(签名)法人代表:
(签名)
授权代理人:
(签名)授权代理人:
(签名)
联系电话:
联系电话:
年月日年月日
附:
xx市定点零售药店医疗保障服务协议
(通用部分2022年版)
为加强和规范零售药店医疗保障定点管理,提高医疗保障基金使用效率,更好地保障广大参保人员权益,根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《中华人民共和国药品管理法》等法律法规和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号)、《xxx医疗保障局关于印发xx零售药店医疗保障定点管理暂行办法的通知》(xx医保发〔2022〕2号)要求,结合实际,甲方确定乙方为医疗保障定点零售药店,经双方协商,在自愿、平等基础上,签订如下协议。
第一章:
乙方的权利、义务和责任
第一条乙方具有为参保人员提供药品服务后获得医保结算费用,对甲方履约情况进行监督,对完善医疗保障政策提出意见建议等权利。
第二条乙方应当为参保人员提供药品咨询、用药安全、医保药品销售、医保费用结算等服务。
第三条甲方不予支付的费用、乙方按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等,乙方不得作为医保欠费处理。
第四条乙方应当严格执行医保支付政策。
鼓励在医疗保障行政部门规定的平台上采购药品,并真实记录“进、销、存”情况。
第五条乙方要按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价格,遵守医疗保障行政部门制定的药品价格政策。
第六条乙方应当凭处方销售医保目录内处方药,药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。
外配处方必须由定点医疗机构医师开具,有医师签章。
乙方可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品。
第七条乙方应当组织医保管理人员参加由医疗保障行政部门或甲方组织的宣传和培训。
第八条乙方应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训,定期检查本单位医疗保障基金使用情况,及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。
第九条乙方在显著位置悬挂统一格式的定点零售药店标识。
设置基本医疗保险“政策宣传栏”和“意见箱”,并将基本医疗保险的主要政策规定、诚信服务承诺书及监督投诉电话(**********)等向社会公布,接受社会监督。
第十条乙方应按要求及时如实向甲方上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用信息,定期向甲方上报药品的“进、销、存”数据,并对其真实性负责。
第十一条乙方应当配合甲方开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作,接受医疗保障行政部门的监督检查,并按规定提供相关材料。
第十二条乙方提供药品服务时应核对参保人员有效身份凭证,做到人证相符。
保证在营业时间内至少有1名执业药师(含药师、中药师)在岗。
特殊情况下为他人代购药品的应出示本人和被代购人身份证。
为参保人员提供医保药品费用直接结算单据和相关资料,参保人员或购药人应在购药清单上签字确认。
凭外配处方购药的,应核验处方使用人与参保人员身份是否一致。
第十三条乙方应做好与医保有关的信息系统安全保障工作,遵守数据安全有关制度,保护参保人员隐私。
乙方重新安装信息系统时,应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接,并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。
第十四条乙方的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息发生变更的,应自有关部门批准之日起30个工作日内向协议经办机构提出变更申请,其他一般信息变更应及时书面告知。
第十五条乙方应按《xx基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内非处方药品(OTC)品种备药,备药率要达到80%以上,处方药品备药率应满足参保人员的基本需求。
药品摆放整齐,处方药与非处方药分柜摆放,标志明显。
第十六条乙方应依法与药店从业人员签订劳动合同,并全员依法参加医疗保险,按时足额缴纳。
第十七条乙方无正当理由,不得拒绝参保人员持外配处方调剂的请求,若认定外配处方配伍或剂量有疑义时,应告知参保人员,由原开处方的医生修改后再给予调剂。
第十八条乙方向参保人员提供购买药品服务时,应及时录入到自有的信息系统,同时录入基本医疗保险收费系统,如实录入药品名称(中药方剂应录入明细)、数量、剂量及单价等明细,并向参保人员提供完整的基本医疗保险结算单。
结算单上的明细应与销售小票(从药店自身销售系统打印出)上的明细及处方单相符,结算单存根、销售小票存根及处方单须统一装订,保存两年以上备查。
乙方应按规定向参保人如实开具增值税发票,且不得以任何理由拒绝。
参保人使用社会保障卡购药时,若需用现金支付的,乙方应出具符合规定的现金收据。
第十九条乙方每月首5个工作日内,将上月参保人在乙方调剂药品的药费报表及相关材料报送甲方审核。
第二章:
甲方的权利、义务和责任
第二十条甲方有权掌握乙方的运行管理情况,从乙方获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。
第二十一条甲方应做好对乙方医疗保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训,提供医疗保障咨询、查询服务。
第二十二条甲方应当落实医保支付政策,加强医疗保障基金管理。
第二十三条甲方应当加强医疗保障基金支出管理,通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医保药品费用。
对乙方进行定期和不定期稽查审核,按医保相关规定及时足额向乙方拨付医保费用。
原则上,应当在乙方申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。
甲方应及时告知乙方基本医疗保险基金拒付费用的原由,乙方有异议时须在10个工作日之内向甲方书面提出。
第二十四条乙方经审查核实的违规医保费用,甲方不予支付。
第二十五条甲方应当依法依规支付参保人员在乙方发生的药品费用。
第二十六条参保人员应凭本人参保有效身份凭证在乙方购药。
不得出租(借)本人有效身份凭证给他人,不得套取医疗保障基金。
在非乙方发生的药品费用,医疗保障基金不予支付。
第二十七条甲方向社会公开医保信息系统数据集和接口标准。
乙方自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商。
甲方不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。
第二十八条甲方或其委托的第三方机构,对乙方开展绩效考核,建立动态管理机制。
考核结果与年终清算、质量保证金退还、医保协议续签等挂钩。
第三章:
违约责任
第二十九条甲方有下列情形之一的,乙方可要求甲方采取措施纠正。
也可提请医疗保障行政部门督促甲方整改。
(一)未及时向乙方传达基本医疗保险政策及管理制度、操作流程和调整情况;
(二)未按协议规定时限及时审核、拨付医疗保险基金应支付的医疗费用;
(三)结算拨付给乙方的医疗保险基金费用有错误;
(四)结算拨付医疗保险基金应支付的医疗费用时,提出不合理的要求及设置不合理的条件;
(五)工作人员在业务往来中有故意刁难,态度恶劣,甚至以权谋私行为;
(六)其他不依法依规,不按程序办理的行为。
第三十条甲方发现乙方存在违反医保协议约定情形的,可采取以下处理方式:
(一)约谈法定代表人、主要负责人或实际控制人;
(二)暂停结算、不予支付或追回已支付的医保费用;
(三)要求乙方按照医保协议约定支付违约金;
(四)中止或解除医保协议。
第三十一条乙方有下列情形之一的,甲方对乙方可视情节轻重约谈法定代表人、主要负责人或实际控制人、不予支付或追回已支付的医保费用:
(一)不查验、核对社保卡或处方上的信息与参保人员的基本医疗保险个人信息不相符的;
(二)无正当理由拒绝为符合享受基本医疗待遇条件的参保人员办理基本医疗保险医疗费用结算、异地购药联网结算的;
(三)无处方或处方书写不符合相关管理规定仍提供处方药购药服务的;
(四)调剂的药品与处方不相符的;
(五)配售药品单次或累计超处方用量的;
(六)拒绝向参保人开具增值税发票或发票不实的;
(七)拒绝为参保人员提供完整的购药结算单的;
(八)拒绝参保人员使用社保卡小额购药需求的;
(九)以定点药店的名义进行违规宣传;
(十)无相关政策公示栏、无工作人员信息公示栏或与申报的工作人员信息不符的;
(十一)其他违反基本医疗保险规定,情节较轻的。
第三十二条乙方有下列情形之一的,甲方要求乙方限期整改并暂停结算1个月、不予支付或追回已支付的医保费用:
(一)年度内违反上一条情形2次及以上;
(二)销售处方药时执业药师不在岗(包括线上执业药师不在线)或外配处方无执业药师签字;
(三)录入基本医疗保险收费系统信息与自有系统信息不一致的;
(四)违反药品和价格管理规定或对参保人员购药收费采取价格歧视;
(五)其他违反基本医疗保险规定,造成医保基金损失。
第三十三条乙方有下列情形之一的,甲方要求乙方限期整改并暂停结算3个月、不予支付或追回已支付的医保费用:
(一)年度内违反上一条情形2次及以上;
(二)将药店部分经营场所以合作等方式对外出租或承包;
(三)对药品采购、入库、销售记录不能真实反映医保结算情况;
第三十四条医保协议中止是指经办机构与定点零售药店暂停履行医保协议约定,中止期间发生的医保费用不予结算。
中止期结束,未超过医保协议有效期的,医保协议可继续履行;超过医保协议有效期的,医保协议终止。
定点零售药店可提出中止医保协议申请,经经办机构同意,可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日,定点零售药店在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的,原则上医保协议自动终止。
定点零售药店有下列情形之一的,经办机构应中止医保协议:
(一)根据日常检查和绩效考核,发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的;
(二)未按规定向医疗保障行政部门及经办机构提供有关数据或提供数据不真实的;
(三)根据医保协议约定应当中止医保协议的;
(四)法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。
第三十五条医保协议解除是指经办机构与定点零售药店之间的医保协议解除,协议关系不再存续,医保协议解除后产生的医药费用,医疗保障基金不再结算。
定点零售药店有下列情形之一的,经办机构应解除医保协议,并向社会公布解除医保协议的零售药店名单:
(一)医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的;
(二)发生重大药品质量安全事件的;
(三)以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的;
(四)以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式,骗取医疗保障基金的;
(五)将非医保药品或其他商品串换成医保药品,倒卖医保药品或套取医疗保障基金的;
(六)为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的;
(七)将医保结算设备转借或赠与他人,改变使用场地的;
(八)拒绝、阻挠或不配合经办机构开展智能审核、绩效考核等,情节恶劣的;
(九)被发现重大信息发生变更但未办理变更的;
(十)医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法中,发现定点零售药店存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的;
(十一)被吊销、注销药品经营许可证或营业执照的;
(十二)未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的;
(十三)法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履行医保协议约定,或有违法失信行为的;
(十四)因定点零售药店连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其中一家分支零售药店被解除医保协议的,相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他分支零售药店同时解除医保协议;
(十五)定点零售药店主动提出解除医保协议且经经办机构同意的;
(十六)根据医保协议约定应当解除协议的;
(十七)法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。
第三十六条定点零售药店主动提出中止医保协议、解除医保协议或不再续签的,应提前3个月向经办机构提出申请。
第三十七条甲方与乙方中止或解除医保协议,乙方在其他统筹地区的医保协议也同时中止或解除。
第三十八条乙方与甲方就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的,可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理,也可提起行政复议或行政诉讼。
第三十九条甲方接到群众举报、投诉,经查实乙方有违反相关法律法规、本协议的,违规行为涉及的费用可按照违规金额的2-5倍拒付。
已支付的违规费用甲方予以追回。
情节严重的,报请行政部门做进一步处理。
构成犯罪的,移送司法部门追究刑事责任。
第四十条乙方受到其主管部门或其他部门处罚的,应在1个月内通报甲方。
甲方有权根据处罚情况作出相应处理。
第四章:
附则
第四十一条本协议执行期间,国家法律、法规或相关政策有新规的,甲乙双方应从其规定,如无法达成协议,双方可终止协议。
第四十二条本协议一年一签,甲方根据对乙方履行协议情况的考评结果,作出续签或缓签协议决定并告知乙方。
若乙方逾期未签,甲方有权终止服务协议并向社会公布,从终止服务协议之日起,一年内不再受理乙方申请医保服务协议。
第四十三条本协议一式两份,甲乙双方各执一份,均具有同等法律效力。
本协议同时报市医疗保障行政部门备案。
第四十四条本协议自甲乙双方法定代表人或授权代表人签字、加盖公章生效。
协议期满后,因甲方原因未签订新协议前,原协议继续生效。
(终)
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