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结核性胸膜炎临床路径
2021结核性胸膜炎临床路径
一、结核性胸膜炎临床路径标准住院流程
(一)适用对象
第一诊断为结核性胸膜炎(ICD-10:
A15.6/A16.5)。
(二)诊断依据
根据中华人民共和国卫生行业标准WS196-2017结核病分类和WS288-2017肺结核诊断。
1.流行病学史:
可有肺结核患者接触史。
2.临床表现:
可有发热、刺激性咳嗽、胸痛,可伴有呼吸困难。
3.体征:
有胸腔积液体征,早期患侧可闻及胸膜摩擦音,随着胸腔积液增加,患侧胸廓饱满,肋间隙增宽,气管向健侧移位,叩诊呈浊音至实音,听诊呼吸音减弱至消失。
4.影像学检查:
X线表现或CT扫描、超声检查显示胸腔积液征象。
5.胸腔积液检查:
(1)为渗出液,白细胞数增高,以淋巴细胞和单核细胞为主。
(2)腺苷脱氨酶(ADA)升高。
(3)胸腔积液抗酸染色涂片和(或)分支杆菌培养阳性,菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群,结核分枝杆菌核酸检测阳性可确诊。
6.结核菌素皮肤试验(PPD试验)呈阳性反应,或γ-干扰素释放试验阳性。
7.胸膜活检:
胸膜组织有典型的结核性病理改变即可确诊。
内科胸腔镜检查可直接窥视病变部位,可明显提高胸膜活检的阳性率。
8.除外其他原因引起的胸腔积液,抗结核治疗有效可以诊断。
(三)选择治疗方案的依据
根据《临床诊疗指南·结核病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2005年)。
1.抗结核治疗,治疗遵循早期、联合、规律、适量、全程原则,疗程一般为9~12个月。
2.胸腔穿刺抽液:
应尽早积极抽液,条件允许可留置引流管,每次抽出胸液量一般不宜超过1000ml。
3.糖皮质激素的应用:
急性结核性渗出性胸膜炎者中毒症状较严重,胸腔积液较多,可在化疗和引流的同时应用泼尼松治疗,每日15~30mg,每天1次口服,待体温正常,全身中毒症状消除,胸腔积液逐渐吸收后逐渐减量,一般疗程不超过4周。
对胸膜炎已转为慢性者,不宜使用激素治疗。
4.对症支持治疗:
退热、镇咳、吸氧等。
(四)标准住院日为10~14天
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD–10:
A15.6/A16.5结核性胸膜炎疾病编码。
2.当患者合并其他疾病,但在住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。
(六)住院期间的检查项目
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规。
(2)肝肾功能、电解质、红细胞沉降率、血糖、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、凝血功能、D–二聚体、结核抗体(ATA)、腺苷脱氨酶(ADA)、血气分析、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等)。
(3)痰病原学检查:
痰涂片找抗酸杆菌×3、痰分支杆菌培养,痰结核分子生物学检查。
(4)PPD皮试或γ-干扰素释放试验。
(5)胸部正侧位片或胸部CT扫描、心电图、胸部超声。
(6)胸液检查:
常规、生化、乳酸脱氢酶(LDH)腺苷脱氨酶(ADA)、乳糜试验、涂片找抗酸杆菌、分支杆菌培养、普通细菌涂片及培养+药敏试验、细胞学检查、胸腔积液结核分子生物学检查。
2.根据患者病情可选择:
痰普通细菌涂片及培养、痰真菌学检查、痰找癌细胞、血肿瘤标志物、细胞免疫指标、风湿性疾病检查、肺功能、其他脏器影像及超声检查。
(七)出院标准
1.症状好转,体温正常。
2.胸部X线或胸部CT扫描提示胸液明显吸收。
3.胸部超声提示胸液基本吸收或液性暗区<2cm,不能定位抽液。
4.可耐受抗结核治疗,治疗后未观察到严重不良反应。
(八)变异及原因分析
1.伴有影响本病治疗效果的合并症和(或)并发症,需要进行相关诊断和治疗,导致住院时间延长。
2.胸膜炎已成慢性者,胸膜增厚,或为包裹、分房分隔积液,或结核性脓胸、脓气胸并发支气管胸膜瘘者等转入相关路径。
3.抗结核治疗后出现严重不良反应。
二、结核性胸膜炎临床路径表单
适用对象:
第一诊断为结核性胸膜炎(ICD-10:
A15.6/A16.5)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
10~14天
时间
住院第1~3天
住院期间
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□进行病情初步评估
□上级医师查房
□明确诊断,决定诊治方案
□胸腔穿刺抽液了解胸腔积液性质,有条件者胸膜活检,必要时胸腔穿刺抽液或置管引流
□明确结核相关检查
□根据病情选择其他检查以鉴别其他感染性疾病、肿瘤性疾病、风湿性疾病所致胸腔积液
□完成病历书写
□上级医师查房
□评估辅助检查的结果
□观察PPD皮试结果
□注意观察咳嗽、呼吸困难及胸痛的变化
□病情评估,根据患者病情变化调整治疗方案
□观察药物不良反应
□住院医师书写病程记录
□鉴别其他感染性疾病、肿瘤性疾病、风湿性疾病所致胸腔积液
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□呼吸内科护理常规
□一级/二级/三级护理常规(根据病情)
□抗结核治疗
□胸腔引流量记录
临时医嘱:
□血常规、尿常规、大便常规
□肝肾功能、电解质、红细胞沉降率、血糖、C反应蛋白(CRP)、凝血功能、D–二聚体、结核抗体(ATA)、腺苷脱氨酶(ADA)、血气分析、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等)
□痰病原学检查:
痰涂片找抗酸杆菌×3、痰培养分支杆菌培养,痰结核分子生物学检查
□PPD皮试或γ-干扰素释放试验
□胸部CT、心电图
□胸液检查:
常规、生化、乳酸脱氢酶(LDH)结核抗体(ATA)、腺苷脱氨酶(ADA)、乳糜试验、涂片找抗酸杆菌、分枝杆菌培养、普通细菌涂片及培养+药敏试验、细胞学检查、胸腔积液结核分子生物学检查
□其他方法病原学检查、胸部正侧位片、有创性检查(必要时)
长期医嘱:
□呼吸内科护理常规
□一级/二级/三级护理常规(根据病情)
□抗结核治疗
□胸腔引流量记录
临时医嘱:
□复查血常规、肝肾功能变化
□复查X线胸片、胸腔超声(必要时)
□异常指标复查
□病原学检查(必要时)
□有创性检查(必要时)
主要护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估、护理计划
□观察患者情况
□评估患者各项资料:
生理、心理、环境、社会关系、健康行为等并作好记录
□按医嘱执行各项治疗
□预约检查并及时运送患者检查
□协助医师完成胸腔穿刺、胸膜活检、胸腔引流置管等各项检查、治疗并落实检查、治疗前后健康教育
□观察患者一般情况及病情变化
□注意引流管及穿刺口情况,记录每日胸腔积液引流量
□PPD皮试结果观察以及皮肤护理
□密切观察药物不良反应
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士签名
医师
签名
时间
出院前1~3天
出院日
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□评价治疗效果
□确定出院后治疗方案
□完成上级医师查房记录
□完成出院小结
□向患者交代出院后注意事项
□预约复诊日期
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□呼吸内科护理常规
□二级护理/三级护理常规(根据病情)
□继续抗结核治疗
□根据病情调整用药
□胸腔引流量记录
临时医嘱:
□血常规、肝肾功能、X线胸片及胸腔超声检查(必要时)
□根据需要,复查有关检查
□根据情况拔出胸腔引流管
出院医嘱:
□出院带药
□预约门诊复诊
主要护理
工作
□观察患者一般情况
□注意引流管及穿刺口情况,协助医师拔出胸腔引流管
□观察结核药物疗效和不良反应
□恢复期生活和心理护理
□出院准备指导
□胸腔引流拔管后皮肤护理
□帮助患者办理出院手续
□出院指导
□出院后随诊及用药健康教育
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士签名
医师
签名
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