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知晓部分
三级医院评审标准知晓部分汇总
知晓类别
章节体现
内容要求
应急能力
1.4.2.1
建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统,负责医院应急管理工作。
(★重点)
应急办组织全院的重大突发事件演练
(其他由各职能部门进行)
【C】
7.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
1.4.3.2
编制各类应急预案。
(★重点)
【B】符合“C”,并
编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
1.4.4.1
开展全员应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
【A】符合“B”,并
应急预案与流程的员工知晓率达到100%。
1.4.4.2
医院有停电事件的应急对策。
【C】
4.员工都应知晓停电时的对策程序。
随访预约管理
2.4.4.1
加强出院患者健康教育和随访预约管理,提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
【B】符合“C”,并
1.患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。
平安医院
2.8.6.1
落实创建“平安医院”九点要求,有措施,构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。
【B】符合“C”,并
相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。
危机值报告
3.2.3.1
有危急值报告制度与处置流程。
【C】
4.相关人员知晓上述制度与流程,并正确执行。
3.6.2.1
严格执行“危急值”报告制度与流程。
(★重点)
【C】
1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容,能够有效识别和确认“危急值”。
药品管理
3.5.1.1
严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
【C】
3.相关员工知晓管理要求,并遵循。
3.5.1.2
有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。
【C】
3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。
1.6.4.1
依法取得相关资质,并按药物临床试验管理规范(GCP)要求开展临床试验。
【C】
3.对研究人员的资质与批准程序有明确规定,要求知晓并做到。
4.15.8.2
对药剂科有明确的质量与安全控制指标,科室能开展定期评价活动,解读评价结果,持续改进药事管理工作。
【C】
3.相关人员知晓本科/室/组的质量与安全控制指标要求。
4.20.6.1
有抗菌药物合理使用的管理组织,有管理制度。
院感办、药学部
【C】
5.相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。
4.20.6.3
围术期抗菌药物的预防性使用规范。
【C】
3.相关人员知晓并执行。
跌倒、坠床处置
3.7.1.1
对患者进行风险评估,主动向高危患者告知跌倒、坠床风险,采取有效措施防止意外事件的发生。
6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。
3.7.2.1
有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。
【B】符合“C”,并
患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。
不良事件
3.9.1.1
有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程。
(★重点)
【C】
5.医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
(因个性化因素存在,100%放在C的要求过高
【B】符合“C”,并
5.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。
医疗安全
4.2.1.2
有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
医务部、护理部
【B】符合“C”,并
1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施,并落实。
4.2.4.2
落实患者安全目标。
【C】
3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。
员工对患者安全目标的知晓率≥90%。
4.3.1.1
依据法律法规开展医疗技术服务,与功能任务相适应。
【B】符合“C”,并
1.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。
4.3.3.1
有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案,并组织实施。
【B】符合“C”,并
1.管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。
4.3.5.1
实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。
(★重点)
【B】符合“C”,并
2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
科研
4.3.4.1
有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序,充分尊重患者的知情权和选择权。
【B】符合“C”,并
2.相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求。
临床路径与质量控制
4.4.2.1
遵照循证医学原则,结合本院实际,制定本院执行文件,实施教育培训。
【C】
4.相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。
4.5.7.3
根据《病历书写基本规范》,对住院病历质量实施监控与评价。
【C】
2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一,医师知晓率100%。
4.5.7.4
对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
(★重点)
【B】符合“C”,并
相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求,并落实各项措施。
手术管理
4.6.1.1
有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件
【C】
1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。
(1)手术分级授权管理落实到每一位手术医师。
(2)手术医师的手术权限与其资格、能力相符。
(3)手术医师知晓率100%。
4.6.1.2
有定期手术医师能力评价与再授权的机制。
【A】符合“B”,并
手术医师资格分级授权管理执行良好,无越级手术或XX擅自开展手术的案例。
2.手术医师知晓率100%。
4.6.4.1
有重大手术报告审批制度。
【C】
4.相关人员知晓上述制度与流程。
4.6.4.2
有急诊手术管理措施,保障急诊手术及时与安全。
【C】
3.相关人员知晓上述制度和流程。
4.6.5.1
有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。
【C】
3.相关人员知晓并执行上述制度与规范。
4.6.6.1
按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。
【C】
3.相关人员知晓上述规定。
4.6.6.2
手术离体组织必须做病理学检查,明确术后诊断,并记录。
【A】符合“B”,并
3.相关人员知晓上述制度及流程。
4.6.7.1
制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。
2.相关人员知晓上述制度与流程。
麻醉管理
4.7.1.1
实行麻醉医师资格分级授权管理,并有明确的制度。
【C】
4.麻醉医师知晓率100%。
4.7.1.2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。
【C】
2.麻醉医师均能知晓。
4.7.1.4
手术麻醉人员配置合理。
【C】
2.有明确的岗位职责,相关人员知晓本岗位的履职要求。
4.7.4.2
有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
【C】
2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。
4.7.7.1
建立麻醉科与输血科的有效沟通,严格掌握术中输血适应症,合理、安全输血。
【C】
5.相关人员知晓术中用血的制度与流程。
4.7.8.2
开展质量与安全管理培训。
【C】
2.相关人员知晓培训内容,掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。
急诊管理
4.8.2.2
医院管理部门对急诊实施管理与协调。
【C】
4.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
4.8.3.3
有急诊患者优先住院的制度与机制,保证急诊处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。
【C】
4.职能部门管理人员知晓相关要求。
4.8.4.1
实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范,各科室职责明确。
【A】符合“B”,并
对需要紧急抢救的急危重症患者,可实行先抢救后付费。
4.主管部门管理人员知晓履职要求。
5.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
【A】符合“B”,并
重点病种患者,尤其是合并有多科疾病的患者得到连贯、及时、有效救治,无推诿现象。
3.相关科室与人员均能知晓与遵循。
重症医学科管理
4.9.2.1
有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。
重症监护患者入住、出科符合指征,实行“危重程度评分”。
(★重点)
【C】
6.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。
工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。
传染病防治
4.10.1.1
健全传染病防治与医院感染管理组织架构,完善管理制度并组织实施。
【B】符合“C”,并
传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度,履行岗位职责。
4.10.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品,根据标准预防的原则,采取标准防护措施。
【A】符合“B”,并
1.相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。
4.10.3.2按照《医疗废物管理条例》要求,规范处理医疗废物。
【C】
3.对相关人员进行培训,医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行
4.10.4.1
有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作,突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范,实行网络直报。
【C】
4.有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训,相关人员知晓有关规定。
4.10.5.1
定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。
【A】符合“B”,并
传染病处置流程知晓率100%。
中医管理
4.11.2.1
有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范。
【C】
3.相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。
4.11.2.3
开展辨证施护,提供具有中医特色的优质护理服务。
【C】
2.相关人员知晓本岗位的履职要求。
4.11.3.1
根据医院规模和临床需要,设置规范的中药房与中药煎药室。
【C】
5.相关人员知晓本岗位的履职要求。
4.11.4.1
科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组,根据中医特色,应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。
【C】
3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
康复管理
4.12.2.1
患者及家属知情同意,主动参与康复治疗。
【C】
5.相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。
4.12.3.3
对康复治疗训练过程有记载。
【C】
5.相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。
4.12.4.1
有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。
【C】
2.相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。
4.12.5.2
开展质量与安全的教育与培训。
2.相关人员知晓培训内容,掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。
精神残障患者住院管理
4.14.2.1
建立患者入院评估、住院说明、诊疗规范疗效评估以及病历书写等相关制度,用临床路径指导诊疗活动。
【C】
3.对员工进行相关培训,相关人员对制度与规范的知晓率100%。
4.14.4.1
为精神残障者其他躯体疾患提供多科联合诊疗服务。
【C】
3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
4.14.5.1
为精神残障者提供出院康复指导与随访。
【A】符合“B”,并
1.患者及家属知晓并理解出院指导的内容。
4.14.6.1
有科室质量与安全管理小组负责科室医疗质量与安全管理。
【C】
4.相关人员知晓相关制度和本岗位的履职
要求。
检验管理
4.16.1.3
检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。
【C】
5.相关人员知晓履职要求。
4.16.2.1
有实验室安全管理制度和流程。
【C】
4.开展安全制度与流程管理培训,相关人员知晓本岗位的履职要求。
4.16.2.5
实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施,并详细记录处理过程。
【C】
2.相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。
4.16.2.9
实验室建立化学危险品的管理制度。
【C】
5.相关人员对制度和预案的知晓率100%。
4.16.7.1
由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组,制定质量与安全管理计划和质量控制指标,开展质量管理工作。
【C】
5.相关人员知晓本岗位的履职要求。
病理管理
4.17.2.1病理科的人员配备和岗位设置应满足工作需要,岗位职责明确。
【B】符合“C”,并
相关人员知晓并履行本岗位工作职责。
4.17.6.1病理检查的质量管理措施到位。
【C】
8.相关人员知晓本岗位相关制度与流程。
4.17.6.3
有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错,除特别要求外,标本需用10%中性甲醛缓冲液固定。
【A】符合“B”,并
标本交接制度与流程相关人员知晓率100%,并有效执行。
医学影像管理
4.18.2.1
建立健全各项规章制度和技术操作规范,落实岗位职责,开展质量控制。
【B】符合“C”,并
员工知晓各项规章制度和本人岗位职责,掌握岗位相关的技术操作规范,并能够认真遵守和执行。
输血管理
4.19.1.2
依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。
【B】符合“C”,并
1.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100%。
4.19.5.3
医院有紧急用血预案,并能得到落实。
【C】
2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
4.19.5.4
有控制输血严重危害(SHOT)的方案与实施情况记录。
(★)
【A】符合“B”,并
1.相关医务人员熟悉输血严重危害(SHOT)方案、处置规范与流程,知晓率
100%。
院内感染
4.5.8.3
新生儿室感染管理符合规范。
【C】
3.新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程,并落实。
4.20.1.1
依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织,负责医院感染管理工作。
【C】
6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
4.20.3.3
有医院感染暴发报告流程与处置预案。
【C】
5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%
4.20.4.1
执行手卫生规范,实施依从性监管。
院感科、医务处、护理部、制剂科(手消量)、后勤服务中心(设施的数据)
【C】
3.医务人员手卫生知识知晓率100%。
4.20.7.1
根据国家法规,结合医院的具体情况,制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。
【C】
1.有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。
2.有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训,有培训考核记录。
3.有保障重点部门落实消毒与隔离制度(如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等)落实措施,并执行。
4.为医务人员提供合格的防护用品。
5.相关人员知晓上述内容并落实
4.20.7.3
医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求,有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。
【C】
3.消毒供应中心人员知晓相关规范并执行
介入诊疗管理
4.21.1.1
介入诊疗技术与医院功能、任务相适应,符合医疗机构基本要求。
【C】
5.相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。
4.21.2.2
医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格。
【C】
1.有各级各类人员岗位职责,相关人员知晓,并能遵循。
4.21.3.2
掌握介入诊疗技术的适应证和禁忌症,履行知情同意,保障患者安全。
【C】
5.相关医师对上述要求知晓率100%。
4.21.3.3
有介入诊疗工作制度、技术操作常规,开展质量控制,定期质量评价。
【C】
2.各级各类人员知晓相关制度和岗位职责并遵循。
4.21.3.4
有消毒隔离制度
【C】
4.相关人员对本部门、本岗位消毒隔离制度知晓,并执行。
4.21.6.2
有质量与安全指标,定期开展评价。
【C】
3.相关人员知晓本科/室/组的质量与安全指标要求。
血液净化管理
4.22.2.1
有质量管理制度与岗位职责。
【C】
2.有岗位职责,相关人员知晓其履职要求。
医用氧舱管理
4.24.2.1
人员合理配置,能履行岗位职责。
【C】
2.明确各级各类人员的岗位职责,相关人员均知晓。
4.24.2.2
对进舱人员进行安全教育。
【C】
2.相关人员知晓安全教育制度与教育内容。
4.24.2.3
有控制氧浓度的制度与流程。
【B】符合“C”,并
相关人员知晓本岗位的履职要求。
4.24.5.2
制定紧急情况时的处理措施和方案,并定期演练。
【C】
3.相关人员知晓履职要求。
4.24.6.2
有质量与安全管理培训计划并实施。
【A】符合“B”,并
员工能知晓、掌握并自觉执行质量与安全管理核心制度、人员岗位职责、诊疗规范、技术操作常规。
放射治疗管理
4.25.2.2
有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准。
实行授权管理。
【C】
4.相关人员知晓本岗位的职责并履行职责。
4.25.3.2
放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划,有放射治疗后患者随访。
【C】
4.相关人员知晓上述程序与内容,并执行。
4.25.4.1
有各项医疗管理规章制度和措施,保证医疗质量和安全。
【C】
3.相关人员知晓本部门、本岗位的职责并履行职责。
4.25.5.1
有放射治疗装置操作和维护维修制度与质量保证和检测制度。
【C】
5.相关人员知晓上述制度并执行。
其他特殊诊疗
管理
4.26.1.1
根据医院的功能任务设置特殊检查室,满足临床科室诊疗需求。
【C】
6.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。
4.26.2.1
特殊检查室卫生技术人员应依法获得资质,负责日常管理及医疗业务工作。
【C】
4.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。
外4.26.3.2
放射性分析程序除符合临床生物化学的质量控制要求外,还应有书面质量控制流程。
【C】
3.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。
4.26.3.3
体内检测的实验室须使用合适的质量控制方法和检查设备性能。
【C】
2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
4.26.4.1
特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求,保证检查质量。
并能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围,避免医务人员及其他人员接触有害物质。
【C】
6.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
4.26.5.1
开展诊断核医学活动应符合GBZ120-2002《临床核医学卫生防护标准》中的要求。
【C】
5.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
4.26.5.2
有明确的事故应急预案。
【C】
6.相关人员知晓本科/室/组的履职要求。
4.26.5.3
临床核医学诊断时的防护符合要求。
【C】
3.相关人员知晓本科/室/组的履职要求。
4.26.6.1
科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组或由专人负责,开展质量与安全管理,有明确的质量与安全管理指标。
【C】
5.现场查看相关人员知晓本部门、本岗位职责和质量与安全管理目标。
(相关职能部门)
4.27.1.2
制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。
并对相关人员进行培训与教育。
病案室
【C】
1.有病案工作制度和人员岗位职责。
2.有病案工作流程。
3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求,熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。
病历(案)管理
4.27.2.1
按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。
【B】符合“C”,并
1.每一位医师知晓有关病历书写的要求。
4.27.2.5
病程记录及时、完整、准确,符合卫生部《病历书写基本规范》。
【C】
2.相关人员知晓岗位职责。
4.27.3.1
医院有保护病案及信息安全的相关制度,有应急预案。
【B】符合“C”,并
1.病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。
4.27.4.2
有病历质量控制与评价组织。
【C】
2.有病历质量监控评价标准,相关医师均知晓标准内容
护理管理
5.1.1.2
医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。
【C】
1.有护理工作中长期规划、年度计划,与医院总体规划和护理发展方向一致。
2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。
5.1.3.1
实施护理人员分级管理,落实岗位责任制,明确临床护理内涵及工作规范。
【C】
2.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。
5.1.4.1
实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。
【C】
2.相关人员知晓上述内容并履行职责。
5.1.4.4
能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度,修订部分均遵守相关法律、法规和规章。
【B】符合“C”,并
2.护理人员知晓修订后的相关制度。
5.2.1.1
有护理人员管理规定,对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准,有考评和监督。
【C】
2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。
5.2.1.2.
对各级护理人员资质进行严格审核。
【C】
2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。
5.2.1.3
有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案,并有执行记录。
【C】
3.聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求
5.2.2.2
有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定,有执行的方案。
【C】
2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。
5.2.4.1
建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。
【B】符合“C”,并
1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询,知晓率≥80%。
5.3.2.1
优质护理服务落实到位。
(★重点)
【C】
3.有优质护理服务的目标和内涵,相关管理人员知晓率≥80%。
,护理人员知晓率100%。
5.3.4.2
有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案,对危重患者有风险评估和安全防范措施。
【C】
3.护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。
5.3.6.1
执行查对制度,能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务,及时观察、了解患者用药及治疗反应。
【C】
4.护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容
5.3.8.1
有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。
【C】
2.护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。
5.3.9.1
为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
【C】
2.护理人员知晓主要内容。
5.3.11.1
按照《病历书写基本规范》书写护理文件,定期质量评价。
【C】
3.护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》
5.4.2.1
有主动报告护理不良事件制度与激励措施。
【B】符合“C”,并
2.护理人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
5.4.6.1
有重点环节应急管理制度,有紧急意外情况的应急预案及演
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