精神病表格7个教材.docx
- 文档编号:9183691
- 上传时间:2023-05-17
- 格式:DOCX
- 页数:14
- 大小:23.07KB
精神病表格7个教材.docx
《精神病表格7个教材.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《精神病表格7个教材.docx(14页珍藏版)》请在冰点文库上搜索。
精神病表格7个教材
附件
表格1——《国家基本公共卫生服务规范》附件3
个人基本信息表
姓名:
编号□□□-□□□□□
性别
0未知的性别1男2女9未说明的性别□
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍2非户籍□
民族
1汉族2少数民族□
血型
1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性:
1否2是3不详□/□
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
□/□/□
药物过敏史
1无有:
2青霉素3磺胺4链霉素5其他
□/□/□/□
暴露史
1无有:
2化学品3毒物4射线
□/□/□
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病 9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病
13其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
手术
1无2有:
名称1时间/名称2时间
□
外伤
1无2有:
名称1时间/名称2时间
□
输血
1无2有:
原因1时间/原因2时间
□
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
1无2有:
疾病名称□
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾
□/□/□/□/□/□
表格2——《国家基本公共卫生服务规范》重性精神疾病患者管理服务规范附表1
重性精神疾病患者个人信息补充表
姓名:
编号□□□-□□□□□
监护人姓名
与患者关系
监护人住址
监护人电话
辖区村(居)委会联系人、电话
知情同意
1同意参加管理0不同意参加管理
□
签字:
签字时间年 月 日
初次发病时间
年 月 日
既往主要症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往治疗情况
门诊
1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗 □
首次抗精神病药治疗时间年 月 日
住院
曾住精神专科医院/综合医院精神专科次
目前诊断情况
诊断确诊医院确诊日期
最近一次
1痊愈2好转3无变化4加重□
治疗效果
患病对家庭
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次
社会的影响
4自伤次5自杀未遂次6无
关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除□
经济状况
1贫困,在当地贫困线标准以下2非贫困3不详□
专科医生的意见(如果有请记录)
填表日期
年月日
医生签字
填表说明
1.对于重性精神疾病患者,在建立居民健康档案时,除填写个人基本信息表外,还应填写此表。
在随访中发现个人信息有所变更时,要及时变更。
2.监护人姓名:
法律规定的、目前行使监护职责的人。
3.监护人住址及监护人电话:
填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
4.初次发病时间:
患者首次出现精神症状的时间,尽可能精确,可只填写到年份。
5.既往主要症状:
根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况,填写患者曾出现过的主要症状。
6.既往治疗情况:
根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。
首次抗精神病药治疗时间,尽可能精确,可只填写到年份。
若未住过精神专科医院或综合医院精神科,填写“0”,住过院的填写次数。
7.目前诊断情况:
填写患者目前所患精神疾病的诊断名称,并填写确诊医院名称和日期。
8.患病对家庭社会的影响:
根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况,若未发生过,填写“0”;若发生过,填写相应的次数。
轻度滋事:
是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情,例如患者打、骂他人或者扰乱秩序,但没有造成生命财产损害的,属于此类。
肇事:
是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》,例如患者有行凶伤人毁物等,但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸:
是指患者的行为触犯了《刑法》,属于犯罪行为的。
9.关锁情况:
关锁指出于非医疗目的,使用某种工具(如绳索、铁链、铁笼等)限制患者的行动自由。
10.经济状况:
指患者经济状况。
贫困指低保户。
11.专科医生意见:
是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见。
如没有相关信息则填写“无”。
表格3——《国家基本公共卫生服务规范》重型精神疾病患者管理服务规范附表2
重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名:
编号□□□-□□□□□
随访日期
年月日
危险性
0(0级)1(1级)2(2级)3(3级)4(4级)5(5级)
□
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全2自知力不全3自知力缺失
□
睡眠情况
1良好2一般3较差
□
饮食情况
1良好2一般3较差
□
社会
功能
情况
个人生活料理
1良好2一般3较差
□
家务劳动
1良好2一般3较差
□
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用
□
学习能力
1良好2一般3较差
□
社会人际交往
1良好2一般3较差
□
患病对家庭
社会的影响
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次
4自伤次5自杀未遂次6无
关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除
□
住院情况
0从未住院1目前正在住院2既往住院,现未住院
末次出院时间年月日
□
实验室检查
1无2有
□
服药依从性
1规律2间断3不服药
□
药物不良反应
1无2有
□
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重
□
是否转诊
1否2是
转诊原因:
转诊至机构及科室:
□
用药情况
药物1:
用法:
每日(月)次
每次剂量mg
药物2:
用法:
每日(月)次
每次剂量mg
药物3:
用法:
每日(月)次
每次剂量mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定0未访到
□
下次随访日期
年月日
随访医生签名
填表说明
1.目前症状:
填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
2.自知力:
是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全:
患者精神症状消失,真正认识到自己有病,能透彻认识到哪些是病态表现,并认为需要治疗。
自知力不全:
患者承认有病,但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失:
患者否认自己有病。
3.患病对家庭社会的影响:
填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
若未发生过,填写“0”;若发生过,填写相应的次数。
4.实验室检查:
记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果,包括在上级医院或其他医院的检查。
5.服药依从性:
“规律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,服药频次或数量不足,“不服药”即为医生开了处方,但患者未使用此药。
6.药物不良反应:
如果患者服用的药物有明显的药物不良反应,应具体描述哪种药物,以及何种不良反应。
7.此次随访分类:
根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。
未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。
8.是否转诊:
根据患者此次随访的情况,确定是否要转诊,若给出患者转诊建议,填写转诊医院的具体名称。
9.用药情况:
根据患者的总体情况,填写患者即将服用的抗精神病药物名称,并写明用法。
10.康复措施:
根据患者此次随访的情况,给出应采取的康复措施,可以多选。
11.下次随访日期:
根据患者的情况确定下次随访时间,并告知患者和家属。
参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书
患者姓名:
性别:
出生年月(公历):
年 月日
现住址:
省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 村 号
住院诊断:
住院病案号:
医院名称:
省(区、市)
知情同意书签字人姓名:
与患者关系:
患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址:
省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇)
村 号
联系电话:
本人同意下列事项:
①为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复,同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络,并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导。
②授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项,以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式,通知患者居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络,有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络,其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护,所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容,本人已仔细阅读并理解,获得了充分的知情同意权。
为此,本人自愿同意并签字。
签字人(签名):
签字时间:
年 月 日
表格4《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件1表1-5 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表
报告期间:
自 年 月 日 至 年 月 日
填报单位:
报告人:
填报时间:
年月日
患者姓名
性别
年龄
患者编号
失访原因①
死亡原因②
备注:
1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写,每月报县级精防机构。
2.失访原因(标出以下编号或写出具体原因):
①死亡②外出打工③迁居他处④走失⑤连续3次失访 ⑥其他(请说明):
。
3.死亡原因(标出以下编号或写出具体原因):
①躯体疾病(选适合项目,其他请具体说明):
脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。
②自杀(选适合项目,其他请具体说明):
自缢、服毒(精神药物、农药、灭鼠药、其他)、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。
③他杀(选适合项目,其他请具体说明):
中毒(精神药物.、农药、灭鼠药、其他)、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。
④意外(选适合项目,其他请具体说明):
中毒(精神药物、农药、灭鼠药 、其他 )坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。
⑤并发症:
粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。
⑥其他(请说明):
。
重性精神疾病应急医疗处置知情同意书
接受应急医疗处置人员姓名:
性别:
年龄:
现住址:
省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 村 号
应急医疗处置单位(全称):
根据目前所掌握的资料,现对患者提出如下医学意见(在相应处填写或划“√”):
1该人员为(疾病名称) 疾病的(患者 疑似患者)。
该人员在精神病态的影响下(已经 可能)出现(危险行为 自伤自杀行为)。
该人员的行为(已经 将给)本人或他人的身体、财物造成损失,需要通过医疗措施予以制止或避免。
2由于精神病态,该人员不认为自己的行为为精神疾病所致,拒绝接受治疗。
因此,必需立即对该人员采取(现场临时性应急医疗处置精神科门诊留观精神科紧急住院治疗)措施。
一旦精神病态得到控制,该人员行为不再对本人或他人构成威胁,这种措施将予以解除。
3以上医学意见已送达该人员的(监护人家属);因客观原因(注明原因:
),本医学意见不能立即送达该人员监护人(家属)而由公安机关现场执行公务的以下人员证实。
精神科执业医师
(1):
时间:
年 月 日 时
精神科执业医师
(2):
时间:
年 月 日 时
监护人(家属)意见:
监护人(家属)签名:
时间:
年 月 日 时联系电话:
参与现场处理的公安机关名称(全称):
公安机关公务人员:
警号:
联系电话:
时间:
年月日时
表格5《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件1表1-9 重性精神疾病应急医疗处置记录单
应急医疗处置单位:
患者姓名
性别
年龄
患者编号(非本地患者填身份证号)
第一处置地点
报告人
报告时间
报告途径
处置开始时间
处置结束时间
人员损伤
(若为自伤自杀需标注)
① 受伤人数:
人
② 死亡人数:
人
财物损失估计
元
执行人员
精神科医师1:
精神科护士1:
精神科医师2:
精神科护士2:
公安机关名称:
签字人:
处置缘由
(划“√”)
①轻度滋事②肇事肇祸③其他危险行为④自伤自杀行为
⑤出现急性或严重药物不良反应⑥其他情况:
主要处置措施
(划“√”)
①现场临时性处置②精神科门诊/急诊留观③精神科紧急住院④精神科会诊⑤其他措施:
诊断
①确定诊断:
②疑似诊断:
治疗性质
(划“√”)
①自愿治疗②保护性治疗③强制性治疗
资料移交
①精神科门诊②精神科住院部③基层医疗卫生机构④精防机构
处置效果
①有效②部分有效③无效
处置对象来源
①当地常住,已经纳入重性精神病管理治疗
②当地常住,没有纳入重性精神病管理治疗
③非常住居民
费用支付方式
①自费②免费
填报人:
填报时间:
年 月 日
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 精神病 表格 教材