银屑病病情严重程度量化表Word文件下载.docx
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9氨肽素□10维生素□11抗生素□12甘草酸苷□
13偏方□14自制药□15其他
既往史:
1心脑血管疾病□2代谢性疾病□3免疫系统疾病□4感染性疾病□
5精神神经系统疾病□6肝肾疾病□7呼吸系统疾病□8消化系统疾病□
9肿瘤病史□10血液病□11传染病□12其他皮肤病□
过敏史:
家族史:
1有□2无□
入院情况
银屑病面积和疾病严重程度指数(PASI)评分
无0分
轻度1分
中度2分
重度3分
极重度4分
5分
6分
评分
皮损面积
0%
<
10%
10-29%
30-49%
50-69%
70-
89%
90-
100%
头面□
上肢□
躯干□
下肢□
鳞屑
表面无鳞屑可见
部分皮损表面上覆有鳞屑,以细微的鳞屑为主
大多数皮损表面完全或不完全覆有鳞屑,鳞屑呈片状
几乎全部皮损表面覆有鳞屑,鳞屑较厚呈层
全部皮损表面均覆有鳞屑,鳞屑很厚呈层
浸润
皮损与正常皮肤平齐
皮损轻微高于正常皮肤表面
中等度隆起,斑块的边缘为圆或斜坡形
皮损肥厚,隆起明显
皮损高度增厚,隆起极为明显
红斑
无红斑可见
呈淡红色
红色
深红色
红色极深
PASI评分:
皮损部位摄片:
是□否□
中医辨证:
1血热证□主证:
□皮损色红□新疹不断出现或原有皮损扩大
2血燥证□主证:
□皮损色淡□无新发皮损或原有皮损部分消退
3血瘀证□主证:
□皮损色暗□浸润肥厚经久不退
兼证:
1挟毒2挟湿3挟瘀4挟热5挟风6其他___
舌象:
舌质1淡红(正常)2红3紫/暗4淡白5绛6其他___
舌苔1薄白(正常)2薄黄3白腻4黄腻5少苔6其他___
舌体1胖2瘦3适中
齿痕1有2无裂纹1有2无瘀斑1有2无
舌下络脉1青紫或粗张/迂曲2无明显异常3其他___
脉象:
1滑脉2数脉3细脉4涩脉5沉脉6弦脉7其他___
中医临床症状评估量表
证型
中医临床症状
0分
3分
7分
血热证
皮疹颜色
无红斑
淡红色
皮疹灼热感
无灼热感
轻度灼热感
灼热感较著
局部灼热难耐
瘙痒程度
无瘙痒
轻度瘙痒
瘙痒轻,少量搔抓但不影响睡眠
瘙痒严重,多数搔抓影响睡眠
心烦易怒
无症状
偶有发生
常有发生易缓解
常有发生不易缓解
血燥证
鳞屑程度
表面无鳞屑
部分皮损表面覆有鳞屑,以细微鳞屑为主
大多数皮损表面完全或不完全覆有鳞屑,呈片状
几乎全部皮损表面覆有鳞屑,较厚呈层
口干舌燥
轻度口干
血瘀证
浸润程度
舌下络脉
不明显
曲张青紫偶见
曲张青紫较著
曲张粗胀、紫黑
医师签名:
记录日期:
年月日
出院情况
出院时间:
住院天数:
治疗方案:
治法
是否使用
具体描述
内治法
西药
是□否□
□激素□免疫抑制剂□维甲酸□抗生素□维生素□甘草酸苷□其他
中草药
□凉血解毒□养血解毒□活血解毒□其他
中成药
外治法
外用药
□中药□激素□卡泊三醇□维甲酸□其他
湿敷
药浴
熏蒸
针灸
罐疗
黑光
其他
□半导体激光□中频治疗□穴位贴敷
头面□
上肢□
躯干□
下肢□
疗效评价:
□痊愈□显效□有效□无效
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- 关 键 词:
- 银屑病 病情 严重 程度 量化