骨科常见护理诊断及护理措施修改稿文档.docx
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,骨科常见护理诊断及护理措施
一、低效性呼吸形态(与颈髓损伤后呼吸肌部分受抑制有关。
护理措施(
1指导并鼓励患者有效咳嗽、咳痰。
2深呼吸训练(吹气球、吹泡泡。
增大肺活量.减少呼吸道阻力和无效
气死腔。
二、清理呼吸道无效(与痰液粘稠、痰多、痰液不易排出有关。
护理措施(
1观察病人痰液的性质、量、是否咳出.以及干、湿罗音和痰鸣音的变
化情况。
2注意病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞情况发生。
3嘱患者每2-4小时做深呼吸.同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。
4教给病人有效咳嗽的方法.具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位.先进行几次深呼吸.然后再深吸气后.用力进行两次短促的咳嗽.将痰从深部咳出。
5鼓励患者有效咳嗽、咳痰。
如患者无力咳出时.可用右手食指和中指按压气管.以刺激气管引起咳嗽)或用双手自患者上腹部压到下腹部.以加强膈肌的反弹能力.协助咳嗽咳痰。
,
6保持病室清洁.维持室湿在18-22℃.湿度在50-60%。
7对于咳嗽时疼痛的患者.护士可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛部
位如腹部伤口。
8有大量脓液的患者应做好体位引流.每日1-3次.每次15分钟.体位引流应在餐前进行.引流时注意观察病人的反应.严防窒息发生。
9气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病人应及时吸痰。
10对于痰液粘稠的患者(
1,应保证摄入足够的水份.若病人不伴有心、肾功能障碍.每日摄水应在1500ml以上。
2,定时翻身扣背.痰液粘稠不易咳出时给予雾化吸入。
3,遵医嘱给予祛痰药物应用。
4,必要时吸痰。
三、有窒息的危险(与痰多不易排出有关。
多为颈髓损伤至高位截瘫患者。
,
护理措施(
1鼓励患者咳痰.保持呼吸道通畅。
2痰液过多无力咳出的患者.应及时吸痰。
3床旁备齐急救药品和器材.如发生窒息立即抢救。
四、体温升高(与感染、颈髓损伤有关、与某些疾病有关.如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢功能障碍、免疫缺陷等。
与体温调节中枢功能失调有关。
护理措施(
1卧床休息。
2定时测量并记录体温。
3保持室内通风.室温在18-22℃.湿度在50-70%。
4给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素的流质或半流质饮食。
5鼓励病人多饮水。
6体温超过38.5℃时根据病情选择不同的降温方法.如冰袋外敷、温水擦浴、药物降温.降温后半小时测量体温1次。
7保持口腔清洁.口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。
8出汗后及时更换衣服.避免影响机体散热。
9衣服和盖被要适中.避免影响机体散热。
10遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂.观察、记录降温效果。
11高热患者予吸氧。
五、有感染的危险(与手术、骨折、抵抗力下降、白细胞降低有关。
护理措施:
1做好病情观察.注意手术切口愈合情况.有无渗出.渗出液量、颜色、
,性质、甚至气味.如有异常.及时通知医生。
2注意体温变化.持续高热提示可能感染。
3保持切口敷料清洁、干燥.如果渗透及时换药。
4合理饮食(高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食.少量多餐.增加机体抵抗力。
5加强口腔护理.保持口腔清洁。
可用口灵、口泰等漱口液漱口)勿食过热、粗糙生硬食物.以免损伤口腔及食道粘膜。
6预防感冒。
减少病室人员流动.控制家属探视人数及陪护人数。
给病人戴口罩。
病室每日开窗通风及空气消毒。
必要时采取保护性隔离措施。
7严格无菌操作.预防感染。
8预防肺部感染(鼓励患者咳嗽、咳痰.病情允许的情况下术后半卧位.遵医嘱给予祛痰药物应用等。
9预防泌尿系感染(多饮水、多排尿.特别留置尿管患者.做好会阴部护理.遵医嘱给予膀胱冲洗。
10遵医嘱给予抗生素应用.预防感染。
六、有出血倾向(与化疗后血小板减少有关
护理措施(
1观察病人出血征兆.如皮肤瘀斑、牙龈及鼻出血、注射部位渗血等。
发现及时处理。
2各项操作动作要轻柔能口服的药物尽量不选择注射.必须注射时棉球按压时间要要长.直至不出血以防皮下血肿。
禁止在同一部位反复穿刺。
3嘱病人适当休息.不做剧烈运动)有颅内出血、阴道出血倾向者.绝对卧床休息。
4保持室内空气湿度在50%.防止空气干燥引起鼻出血)指导病人忌用手挖鼻和用力擤鼻)鼻腔少量出血时.让病人平卧.手指压迫鼻翼两侧.可用1%肾上腺素棉球填塞.头部冷敷)如出血严重.尤其后鼻腔出血时.立即通知医生进行鼻腔填塞。
;5嘱病人用软毛刷刷牙.不使用牙签.防止牙龈出血。
6忌辛辣、刺激性、坚硬粗糙的食物.宜使用高营养、易消化食物。
7避免病人发生便秘.必要时予以缓泻剂.以防肠粘膜损伤和潜在性的脑出血
8遵医嘱输入新鲜血或血小板.并观察病人输血后的反应。
9每天监测血小板、凝血酶原时间的变化。
10涂护唇膏防止口唇干裂出血。
11不留长指甲.以免抓伤皮肤.瞩病人不要挖鼻孔、掏耳朵。
12男病人剃须最好使用电动剃须刀避免皮肤伤口。
七、皮肤完整性受损(与长期卧床、活动受限、营养差、外伤、压疮、有关。
护理措施(
1保持床单位的整洁、平整、干燥.被污染时应立即更换.移动患者时.避免拖、拉、拽等。
2督促或协助患者定时翻身、叩背.使局部受压皮肤减压)不能翻身者应用电动气垫床。
轴位翻身,
3保持受损部位皮肤清洁、干燥.定时更换敷料.对已形成的压疮且面积较大、组织坏死较深时.应按外科换药原则换药和处理创面.应用减压贴。
4极度瘦弱者.骨隆突处垫软垫.应用减压贴。
5对于石膏或牵引的患者.固定应松紧适宜.避免过紧引起压疮。
6高蛋白饮食.增强机体抵抗力.促进创面愈合。
八、潜在的并发症(肌肉萎缩、神经根粘连、压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、窒息、深静脉血栓、骨筋膜室综合征、肺栓塞、髋关节脱位、脑脊液漏等。
护理措施(
1认真做好病情观察.掌握病情变化的动态信息。
2指导患者进行主动及被动功能锻炼。
3加强皮肤护理.应用电动气垫床及减压贴.定时翻身扣背.鼓励患者有效咳嗽咳痰、指导患者进行深呼吸训练。
4鼓励患者多饮水、多排尿.加强会阴部护理.必要时行膀胱冲洗。
5严密观察呼吸情况.保持呼吸道通畅.必要时吸痰.备好抢救器材。
6密切观察患肢肿胀及疼痛情况.皮肤颜色、温度、倾听患者主诉.抬高患肢、制动.遵医嘱给予相应处理。
7认真观察患者胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情况.避免患者深呼吸、咳嗽、剧烈翻动.给予高浓度氧气吸入.平卧。
8加强健康宣教及指导.妥善固定.保持患肢功能位可穿丁字鞋、牵引.防止髋关节屈曲、内收、内旋.翻身时夹软枕,。
9密切观察病情.抬高床尾.遵医嘱用药。
10指导患者进行个体化功能锻炼。
九、焦虑恐惧(与疼痛.活动受限.担心术后效果.环境的改变有关。
护理措施(
1向病人做好入院宣教.介绍病室环境及其主治医师与责任护士.使其消
除陌生感.
2向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后.以消除病人的疑虑。
3经常与病人进行交流.了解病人恐惧的原因.鼓励其表达心中感受.并有针对性的采取疏导措施.给予安慰与支持。
4进行各项操作前.向病人解释清楚.做特殊检查时.由护士或亲属陪同。
5帮助病人结识其他病友.以便相互鼓励.交谈一些有益的感受。
6鼓励其家属多来探视.给予病人精神上的支持。
7指导病人使用放松技术如缓慢的深呼吸.全身肌肉放松.听音乐等。
十、疼痛(与创伤、手术有关。
护理措施(
1协助患者取合适体位.以减轻疼痛。
{但不能改变骨折固定后维持的功
能位}
2维持良好的姿势与体位.以减轻卧床过久引起的不适。
3根据患者情况调整石膏、夹板、牵引的位置。
4遵医嘱给予止痛药物应用。
5催眠或暗示.以分散注意力.减轻焦虑与不适。
十一、躯体移动障碍(与骨折、脱位后患肢功能丧失.手术后不能活动有关。
护理措施(
1鼓励患者在病情允许的情况下.日间应下床活动。
2嘱患者患肢保持功能位..并向患者及家属说明保持正确的姿势是治疗骨折的重要措施之一.以取得配合。
如牵引、丁字鞋、外固定架、支具等,
3协助并指导患者床上移动躯体。
4指导患者在生活上做能及的事。
如下肢受伤.上肢加强活动,
十二、便秘(与长期卧床、活动受限、术后不习惯床上大小便及心理因素、液体摄入不足有关。
护理措施(
1嘱患者进食高纤维素饮食.多食蔬菜、水果等)多饮水.每日饮水量>3000ml)少量多餐.以促进消化吸收)避免食用刺激性食物。
2指导患者床上适度活动.按摩腹部或轻压肛门.以促进肠蠕动.促进排便。
顺时针按摩,
3遵医嘱给予促排便药物应用。
4定时排便.注意便意.给患者创造合适的环境、充足的时间排便。
如
,用屏风遮挡.保护隐私,
5使用甘油润滑剂.如开塞露)或遵医嘱给予灌肠。
6维持身体清洁和舒适排便后清洁肛门周围并洗手.更换污染床单.开窗换气排除异味。
十三、有废用综合征的可能(与长期卧床、患肢制动缺乏锻炼有关。
护理措施(
1指导卧床患者在床上适度的功能锻炼.如股四头肌功能锻炼、直腿抬高锻炼、踢腿运动等。
2截瘫患者指导家属给予患肢的被动运动。
3指导患者循序渐进地进行功能锻炼。
防止关节僵硬、肌肉萎缩、废用综合征等的发生。
十四、有周围神经血管功能障碍的危险(与骨折后神经血管损伤有关。
护理措施(
1做好病情观察.及时听取患者主诉。
2注意观察患肢感觉、运动功能.观察受伤部位周围血肿和软组织肿胀情况。
骨折或脱位固定后疼痛、肿胀是否减轻等,
3如发生周围神经血管功能障碍迹象.及时通知医生.及时处理。
十五、自理能力缺陷:
与疾病有关。
护理措施(
1加强巡视.从生活上关心体贴病人.以理解宽容的态度主动与病人交往.了解生活所需.尽量满足病人的要求。
2协助病人床上大小便.进餐等.满足日常生活所需。
3为病人做好口腔、皮肤清洁护理.使病人身心舒畅.保持乐观情绪。
4安慰患者不要急于活动.所有动作要慢而稳.循序渐进。
十六、反射性尿失禁(与脊神经受损有关。
护理措施(
1早起留置导尿.持续引流尿液。
22-3周后指导患者定时排尿3-4小时,.训练膀胱收缩功能。
十七、营养失调(低于机体需要量与营养摄入不足、手术后机体需要量大有关。
护理措施(
1进食高热量、高蛋白、高维生素、高纤维素饮食。
2根据病情.处于高代谢患者处于负氮平衡.经口不能满足需要.需静脉营养支持。
复方AA、脂肪乳、白蛋白等。
,
3做好饮食指导。
优质蛋白类(牛奶、蛋类、瘦肉等。
高纤维素类(芹菜、韭菜、豆芽、粗粮等。
高维生素(新鲜水果、蔬菜。
Va(菠菜、韭菜、苋菜、胡萝卜、红薯、动物肝脏、鸡蛋、全脂牛奶等。
Vc(西红柿、黄瓜、白菜、柑橘、草莓、猕猴桃、鲜枣等。
,
4糖尿病患者由营养师配餐。
十八、组织灌注量不足(与骨折、手术后出血量多有关。
护理措施(
1严密观察病情变化.监测生命体征、面色、神志、尿量等变化。
2了解手术情况.尤其是术中失血量。
十九、知识缺乏(缺乏疾病相关的治疗、护理、功能锻炼、健康教育等知识。
护理措施(
1患者住院期间为患者提供疾病、药物、饮食相关知识。
2指导患者进行功能锻炼.制定康复计划。
3指导患者正确使用外固定支具。
二十、有摔倒的危险(与肢体活动受限有关。
;
护理措施(
1病情观察.了解疾病史。
2告知患者可能发生意外。
3嘱患者穿防滑鞋、并使用床档.防止跌倒。
4入厕所、外出检查时需有人陪伴。
5对于无自理能力患者.需24小时陪护,加强交接班。
如高龄、危重、截瘫、小儿等患者。
二十一、有外伤的危险(与摔倒后可能发生外伤有关。
护理措施(
1如果患者发生跌倒.迅速赶到现场.判断伤情并通知医生。
2配合医生及时处理伤情。
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