医疗保险基金管理及使用情况汇报Word格式文档下载.docx
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通过实施劳动保障专项监察,对未参保单位下发
《责令改正决定书》和《行政处罚决定书》,督促用人单位参加医疗保险。
五是及时督办检查。
扩面工作领导小组不定期深入各县区,对医疗保险扩面工作推进情况进行监督检查;
建立了扩面工作月报告制度,督办进度,总结经验,宣传典型,积极推进医疗保险扩面,2006年净增参保人员30671人。
(三)完善医疗保险政策,不断提高参保人员的医疗保障水平。
坚持“医疗保险基金收支平衡,略有结余”的基本原则,把满足职工群众的基本医疗需求,不断提高参保人员的医疗保障水平,进一步减轻其经济负担,作为检验和评价我们工作的基本标准。
先后出台了《关于进一步完善医疗保险政策,不断提高参保人员医疗保障水平的意见》、《关于进一步完善新型农村合作医疗制度的意见》、《关于进一步完善城镇个体从业及灵活就业人员医疗保险政策的意见》、《关于将PET—CT 等诊疗项目纳入医疗保险基金支付范围的意见》等,进一步提高了基本医疗和大额医疗补助统筹基金年度支付医疗费用的最高限额标准,降低了“三种特病”、指定慢性疾病、由统筹基金支付医疗费用的市内外住院及实施特殊检查、特殊治疗人员个人负担医疗费用的比例,将R刀、X刀、PET—CT等高新技术诊疗手段纳入了基本医疗保险诊疗项目,放宽了个人账户资金的支付范围和异地居住参保人员定
点机构的选择范围,对建国前参加工作的老工人和市级以上劳动模范实施了医疗保障待遇倾斜政策,增加了新型农村合作医疗住院补助疾病种类,提高了定额补助标准,进一步减轻了农民的经济负担。
现行医疗保障制度各种医疗保障形式的医疗保障水平详见附件三。
(四)加强对定点机构的监督管理,有效规范医疗服务行为。
一是健全完善了对定点机构的准入、竞争、退出机制和动态管理、末位淘汰的优胜劣汰制度(定点机构类别及分布情况详见附件四)
。
二是采取明察暗访等多种监管方式,加强事前、事中和事后监管,严厉查处定点机构套取医疗保险基金的各种违规行为。
三是视各定点医院的实际情况,不断完善住院医疗费用结算办法,实施了按服务项目、服务单元、疾病病种等混合式的结算办法,并通过网络信息系统实现了对住院医疗费用的实时监控,对发生的不合理费用不予支付。
四是对定点机构实行了信用等级分级分类管理,调动了定点机构自我管理、自我约束自身行为的积极性。
五是对转外就诊和异地居住就诊发生的有疑义的医药费用进行实地稽核,积极防范各种弄虚作假、虚报瞒报等违规行为,减少医疗保险基金的流失与浪费。
近3年,查实参保人员违规问题158件次,查实各类虚假票据24张,费用总额120万元。
查处违规违约定点机构164家,其中:
通报批评98家、暂停医保服务66家、取消定点资格6家。
收缴违约金47.2万元,拒付不合理医
疗费用132.8万元。
(五)加强对医疗保险基金运营全过程的监督管理,确保基金的安全有效运行。
一是严格执行医疗保险基金财务管理制度和会计核算制度,对医疗保险基金实行“收支两条线”管理,做到专款专用。
二是发挥劳动保障部门的行政监督作用,定期对医疗保险经办机构的基金运营情况进行监督检查,及时发现问题,解决问题;
三是充分发挥社会保险基金监督管理委员的作用,加强对医疗保险基金的财政、审计监督,防范各种违规行为,确保医疗保险基金的安全有效运行。
(六)优化服务,不断提高管理服务水平。
一是“五险合一”的社会保险网络信息系统正式上线运行,规范的CPU劳动保障卡取代纸制医疗保险卡,数据传输方式由时时传输调整为定时传输,参保人员可以脱机进行医疗消费,降低了医疗保险业务经办对网络系统的依赖程度;
同时,实现了对定点机构的明细处方管理,医疗保险经办机构可以直接在网络系统上查询用药、诊疗等各类明细信息,进一步提高了管理与服务水平。
二是建立了社会保险服务大厅,实现了一站式办公,一条龙服务,并对现金支付的医疗费用实行了全天候核销,方便了参保单位和参保人员。
三是将医疗保险各项具体业务的工作制度、管理规范、业务流程等通过政府政务网、劳动保障网站、12333语音查询系统、触摸屏和电子显示屏进行公示,在方便服务对象办理业务的同时,也提供了
外部监督的有效渠道。
三、存在的主要问题
(一)医疗保险尚未实现属地化管理,医疗保险管理体制有待进一步理顺。
目前我市医疗保险制度的运行分别由市政府、石油企业、石化企业分三家进行经办 ,实行封闭运行,其中,石油、石化企业参保人员435984人,占全市参保人员总数723582人的60%。
因管理体制不顺,引发诸多问题:
一是医疗保险分散管理,违背了社会保险的大数法则,增大了基金的运行风险,削弱了互助共济功能。
二是医疗保险政策不统一,导致了参保人员之间的相互攀比,引发了不满情绪,弱化了社会保险的公平性。
三是多重管理,增加了定点机构的管理成本。
(二)现行医疗保障制度和政策已经覆盖的用人单位和人群仍有相当一部分尚未参加医疗保险,推进扩面工作的力度有待进一步加大。
目前我市现行的医疗保险制度和政策已经覆盖了城镇所有的用人单位和各类从业人员,但仍有相当数量的私营企业、招商企业等混合所有制企业及个体从业、灵活就业人员尚未参加医疗保险。
近几年,尽管我们也采取了一些措施,但效果不是很明显。
(三)现行的医疗保障制度和政策尚未覆盖全体城镇居民,制度和政策的覆盖范围有待进一步拓宽。
现行的医疗保障制度对法定就业年龄以外的城镇居民尚未做出统一的制度安排,除延续
职工家属劳保半费医疗的单位外,其他达到法定退休年龄的老年城镇居民及尚未达到法定就业年龄的青少年还没有享受到基本的医疗保障。
四、下步工作思路
(一)进一步完善医疗保障制度,将现行制度尚未覆盖的人群统一纳入到医疗保障制度中来。
围绕国家提出的“建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保障制度”的原则性要求,结合大庆医疗保障管理体制和运行机制的实际情况,本着既积极,又稳妥的态度,在充分调研的基础上,制订《大庆市现行医疗保险制度和政策尚未覆盖的城镇居民医疗保障社会统筹实施方案》,对狭义城镇居民这个公共人群做出一个统一的制度安排,并积极争取纳入国家试点城市,通过试点城市的规范运行,达到在尚未解决职工医疗保险实行属地化管理问题的情况下,率先实现狭义城镇居民医疗保障的属地化管理,从根本上解决制度转轨和体制并轨问题,为逐步实现职工医疗保险属地化管理奠定基础。
同时,在制度的设计上,同步搭建多层次的医疗保障体系,即同步建立大额
医疗补助和补充医疗保障制度,以满足不同人群的医疗保障需求。
(二)进一步完善医疗保障政策,不断提高医疗保障水平。
要密切关注现行医疗保障制度和政策的落实情况,在确保医疗保险基金收支平衡,略有结余的前提下,进一步宽泛现行医疗保障
制度和政策的覆盖范围,使有缴费能力的各类城镇居民、进城务工人员等都有参保的入口,并降低参保门槛;
进一步宽泛“三种特病”人员的用药范围和诊疗项目,提高医疗费用的核销比例,减轻其经济负担;
有效发挥滚存结余基金的作用,构建防治结合的健康保障良性循环机制;
在统一政策的基础上,不断提高四县医疗保险统筹层次和保障水平;
进一步完善住院医疗费用结算办法、细化门诊指定慢性疾病管理办法;
进一步完善新型农村合作医疗制度,不断提高农民的医疗保障水平;
充分发挥社区卫生服务机构“六位一体”的作用,合理利用医疗卫生资源,进一步减轻参保人员的经济负担;
进一步完善定点机构动态管理、末位淘汰机制,不断规范定点机构的医疗服务行为;
努力寻求社会保险与商业保险有机结合的途径和方式,不断提高参保人员的医疗保障水平。
(三)继续加大医疗保险扩面工作力度,使更多的现行制度和政策已经覆盖的单位和人群参加基本医疗保障。
要采取各种行之有效的措施,强力推进建筑行业农民工参加“低费率,保当期”的基本医疗保险,私营企业、混合所有制等非公有制企业、个体工商户参加基本医疗保险,个体从业、灵活就业、进城务工人员及有缴费能力的各类城镇居民等参加基本医疗保险。
与此同时,要进一步加大医疗保险费的征缴力度,继续保持较高的保费到位率,并做好清欠工作。
要不断拓宽稽核工作覆盖面,努力实现应
保尽保,应收尽收。
(四)进一步加大对医疗保险基金的监督管理工作力度,确保医疗保险基金的安全有效运行。
一是在经办机构建立运作规范、管理科学、监督有效、考核严格的内部控制体系,使岗位间、业务环节间相互监督、相互制衡;
要进一步明确各岗位职责,建立责任追究制度,确保内部控制机制的有效运行;
要充分运用信息化手段,加强对经办业务工作的监督控制,有效堵塞医疗保险基金的跑、冒、滴、漏,切实提高管理水平。
二是充分发挥劳动保障部门的行政监督作用,加强对医疗保险基金征缴、拨付及使用全过程的监督检查,把问题消灭在萌芽状态。
三是加强政府对医疗保险基金的审计和财政监督,依法对医疗保险政策的执行情况、医疗保险基金的预决算、征缴、管理及运营情况实施有效监督。
四是定期将医疗保险基金的实际运营情况通过各种形式向社会通报,广泛接受全社会的监督。
五是进一步加大对定点机构的监督管理工作力度,有效规范医疗服务行为,并严肃查处各类违规问题。
六是综合运用各种先进的技术手段,防范和化解管理风险,制止各种形式的欺诈行为,减少基金的流失与浪费。
客观地看,在各方面的共同努力下,经过10年的建设完善,我市已经初步建立了多层次医疗保障制度的基本框架,但现行
的制度和政策还尚未覆盖到全体城镇居民。
在今后的工作中,
我们将继续在市人大、市政协的监督指导下,与时俱进,开拓创新,大胆实践,为我市医疗保障制度的进一步健全完善做出不懈的努力。
也诚恳的希望在座的各位领导、各位委员一如既往地给予我们关心、支持和帮助,你们的意见和建议,将化作我们推进医疗保障工作的具体行动。
汇报如有不妥之处,请给予批评指正。
附件一:
1998—2006年地方医疗保险基金运营情况表附件二:
多层次医疗保障制度体系建设一览表
附件三:
现行医疗保障制度各种医疗保障形式的医疗保障
水平
(一)市区现行医疗保障制度各种医疗保障形式的医疗保障水平一览表
(二)四县现行医疗保险制度医疗保障水平一览表
(三)让胡路区龙凤区红岗区新型农村合作医疗住院病种种类及定额补助标准一览表
(四)特殊检查、特殊治疗、特殊用药和高值材料项目及个人承担医疗费用的比例
(五)门诊指定慢性疾病病种数量及年度定额补助标准附件四:
定点机构类别及分布情况一览表
附件一
1998—2006年地方医疗保险基金运营情况一览表
年份
参保人数
收 入
(万元)
保费到位率
(%)
人均占有基金水平
(元/人、年)
支 出
结 余
1998
74123
4672
98.1
1066
3539
1133
1999
81317
6487
98.5
1302
5645
842
2000
104827
9647
95.7
1329
7529
2118
2001
112735
12454
99.7
1586
9633
2821
2002
126144
13872
99.2
1630
11561
2311
2003
139907
17164
99.4
1822
14406
2758
2004
182602
20627
99.8
1527
17799
2828
2005
243261
28753
99.6
1481
21259
7494
2006
275787
34560
1557
27613
6947
总计
——
148236
118984
29252
14
附件二
国家公务员
医疗补助制度
指定慢性疾
病门诊医疗费用补助制度
大额医疗补助
职工基本
医疗保险制度
个体从业
及灵活就业人员基本医疗保险制度
企业补充医
疗保险制度
特殊人群
医疗保障社会统筹制度
市政系统
退养家属医疗救助制度
已关停破
产企业退休人员医疗救助制度
让胡路区
龙凤区红岗区新型农村合作医疗制度
低保人员
大病医疗救助制度
建筑行业
农民工低费率保当期医疗保险制度
启动日期
2001年1月
1999年10
月
1997年10
2004年4月
2004年10
2005年7月
2006年7月
2006年10
现行制度
和政策尚未覆盖的城镇居民医疗保障制度
正在研究推进
预计年内
实施
附件三
(一)
医疗保险
缴费比例
基本医疗保险附加补充医疗保险
基本医疗保险附加大额医疗补助
住院医疗保险
基本医疗保险8%:
单位6%,职工2%;
公务员医疗补助、企业补充医疗保险另加3%。
退休人员不缴费。
大额医疗补助60元/人、年:
单位36元,职工24元。
住院医疗保险4.5%:
单位4.5,职工个人不缴费。
个人账户计入比例
人员类别
缴费8%+3%
缴费8%+60元
缴费4.5%
35周岁以下在职职工
2%+6%*25%+3%*40%
2%+6%*25%
不建账户
36-45周岁以下在职职工
2%+6%*30%+3%*40%
2%+6%*30%
46岁以上在职职工
2%+6%*35%+3%*40%
2%+6%*35%
70岁以下退休人员
6%*65%+3%*40%
6%*65%
71岁以上退休人员
6%*80%+3%*40%
6%*80%
市内住院费用
在职职工
90%
85%
退休人员
95%
备注
起付800元-200元,扣特检、特治、特药及高值材料个人负担比例后,按上述比例核销费用。
外转住院费用
80%
75%
大额医疗费用
市内治疗
市外治疗
缴费11%
缴费8%
市内、外转住院的,扣特检、特治、特药及高值材料个人负担比例后,超过基本医疗保险最高支付限额5万元以上的费用,按上述比例核销费用。
参加公务员医疗补助和企业补充医疗保险的单位,其参保人员发生的超过大额医疗补助基金最高限额15万元以上的费用,在年末基金有结余的情况下,按统一规定的比例核销。
门诊指定慢性疾病医疗费用
基本定额
核销比例(11%)
核销比例(8%)
在职
退休
基本定额至最高定额之间的费用(最高定额在7000元以下的病种)
65%
70%
60%
基本定额至最高定额之间的费用(最高定额在7000元以上的病种)
门诊三种特病医疗费用
透析:
自付10%后
器官移植术后服抗排异药:
自付5%后
放化疗:
自付放化疗药品10%后
医疗救助
关停退休
788元/人、年财政补
助
个人60元/人、年
个人账户240元/人、年,住院医疗费用起付800元-200元,扣特检、特治、特药及高值材料个人负担比例后,按70%比例核销,门诊“三种特病”,起付600元,按70%比例核销,年度医疗救助基金的最高支付限额3万,大额医疗救助基金的最高支付限额5万元。
退养家属
442元/人、年财政补助
起付800元-200元,扣特检、特治、特药及高值材料个人负担比例后,按50%比例核销。
门诊“三种特病
,起付600元,按50%比例核销,年度医疗救助基金的最高支付限额2万元。
新农合
44或22
元/人、年财政补助
个人24或12元/人、年
按40元或20元/人、年计入帐户,门诊“三种特病”及住院医疗费用按照新型农村合作医疗住院补助病种种类及标准核销
市区现行医疗保障制度各种医疗保障形式的保障水平一览表
”
15
16
附件三
(二)
四县现行医疗保险制度医疗保障水平一览表
杜蒙县
肇源县
肇州县
林甸县
基本医疗保险
缴费7%,其中单位5%,职工2%。
缴费48元,其中单位24元,职工24元。
缴费
7。
5%,其中单位5。
5%,职工
2%。
缴费48元,其中单位24
元,职工24
元。
缴费7%,其中单位5%,职工2%。
缴费6%,其中单位4%,职工2%。
缴费60元,其中单位30
元,职工30
计入比例
45周岁以下在职
2%+5%*20%
2%+80
2%+5%*30%
工资总额的
1.1%
46周岁至
60周岁以
下
2%+5%*25%
退休金的
3。
5%
1.25%
60周岁以上
5%*50%
1.5%
县内住院费用
超限额标准的,2-10万元之内核销60%
6000-12000
2万元以上的核销
70%,最多核销6000元
3万元以上的按比例核销1万元
60周岁以下
8000元以上的本县核销70%,外转60%,限额2万元
起付线:
县内500元,乡镇450元。
限额1万元。
工资总额的5%。
限额1.5万元。
限额4
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