探索双心疾病患者的适宜心理干预策略全文文档格式.docx
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3个问题是:
(1)是否有睡眠不好,已经明显影响白天的精神状态或需要用药?
(2)是否有心烦不安,对以前感兴趣的事情失去兴趣?
(3)是否有明显身体不适,但多次检查都没有发现能够解释的原因。
3个问题中如果有2个回答是,符合精神障碍的可能性80%左右。
也可在患者等待就诊时,采用评价情绪状态的量表筛查。
推荐《躯体化症状自评量表》、《患者健康问卷-9项(PHQ-9)》、《广泛焦虑问卷7项(GAD-7)》、《综合医院焦虑抑郁量表(HAD)》等。
对于PHQ-9或GAD-7筛查结果为中重度抑郁或焦虑的患者,应积极进行综合有效的干预,重度甚至有自杀风险的患者应及时转诊精神心理科救治。
值得注意的是,量表评估结果仅为情绪状态诊断,并不能作为抑郁症或焦虑症的疾病诊断,疾病诊断需专业的精神心理科医生评估后给出。
非药物治疗国内已有许多研究表明心理干预可以改善患者的隋绪障碍,并缩短住院时间。
动机访谈、认知行为疗法都是目前治疗心血管病患者焦虑、抑郁最常用的方法[5]。
正念疗法是近年来发展起来的一种新型心理干预方法,最终达到缓解患者心理焦虑、抑郁情绪的目的。
音乐疗法用于心血管疾病的辅助性治疗,对于改善情绪障碍也有很好的效果。
因为第一线接触患者的是心脏科医生,而很多患者会拒绝转诊至精神科,同时心血管疾病是致命性疾病,而心脏科患者存在的精神心理问题通常是亚临床或轻中度焦虑抑郁,没有达到精神疾病的诊断标准,这部分患者由心脏科医生处理更安全方便。
那对于双心疾病患者的临床处理那些心理干预策略更为适宜呢?
一、支持性心理帮助-患者健康教育
其实认知因素对心血管病患者起关键性作用,包括对病因和疾病预后的态度,对治疗预期结果的态度等。
支持性心理帮助的目的在于帮助患者自己学会应对症状发作,解决患者所面对的心理困难,减少焦虑、抑郁情绪,改善患者的非适应行为,包括对人、对事的看法和人际关系,维持、重建自尊,提高自信和自我适应能力。
治疗者需要了解患者的现实人际关系,以及情绪或者行为的过去和当前状况。
帮助患者以有效且适当的方法来处理心理问题及适应生活。
(一)认知行为干预
有大量的研究证据表明认知行为治疗可以单独应用于焦虑障碍和轻中度抑郁症,而且持续缓解率高于单独的药物治疗。
随着研究的深入及应用范围的扩展,认知行为治疗已经逐渐形成有较为充分的证据、针对不同疾病的治疗模式,获得各种治疗指南的推荐。
认知行为治疗聚焦于伴发的焦虑、抑郁等问题,充分激发药物治疗动机和依从性,可以有效地提高治愈缓解率。
认知行为治疗方法的核心观点认为[6],不良精神刺激不会直接导致情绪反应,必要有认知过程及结论(信念)与态度参与,不同的结论与态度会产生不同性质及程度的情绪反应。
认知行为治疗是一种主流的心理治疗手段,帮助患者学会识别自身的不良情绪,改变思维方式和应对方式,提高调节情绪的能力,以积极乐观的心态面对病症,从而有效改善患者的抑郁状态有助于冠心病的治疗。
通过认知干预让患者学会当感到很糟的时候能够识别浮现在脑海中的自动思维、能够通过矛盾的证据挑战自动思维、发展出更加合理的解释、学会将自己与负性思维分离[7]。
这意味着停止负性的思维反刍,并能有效地控制自己的想法识别并质疑负性假设。
目的是促进患者的自主性和活动计划、识别自己的能力与局限性、提升问题解决策略、提升自我效能和自尊、识别自己的要求、识别产生抑郁的可能原因。
首先,与患者沟通病史、生活背景、家庭情况,沟通患者内心深处的疑问不解,建立良好的沟通关系,共同制订治疗目标和计划。
其次,针对患者存在的疑问,结合本专业的知识,进行冠心病相关的健康教育,这个过程可以识别自动思维,纠正歪曲认知,进行认重建。
最后,可帮助患者认识到其目前的病情与精神心理情况可能有关,抑郁同样会导致患者存在躯体不适,教会患者识别不良情绪,并配合行为干预,即建立生活结构,包括有规律的、科学的体育锻炼,健康的生活习惯,健康饮食,积极参与力所能及的活动和社交,培养兴趣爱好等。
(二)患者健康教育
心血管疾病患者经常因为对疾病的不了解、误解和担忧导致精神心理问题,这就需要从心理上帮助患者正确认识疾病,合理解释患者心脏疾病转归和预后,纠正患者不合理的负性认知,恢复患者的自信心,通过适当的健康教育和解释,可以使很多患者的焦虑、抑郁情绪得到有效缓解。
健康教育可以通过定期讲课的形式或者一对一咨询的方式进行。
内容包括冠心病、高血压、心律失常、心力衰竭等疾病的防治课程,让患者了解疾病的发生和预后,减少误解和不了解造成的心理障碍;
同时让患者了解精神心理障碍对心脏疾病发生的影响,使得患者重视精神心理问题的治疗。
我们胸科医院从2017年开始成立双心患者俱乐部,每个月定期开展俱乐部活动,和患者详细讲解那些身体不适是心脏病原因所致,那些症状和精神心理相关,做到心中有底不恐慌,效果非常理想。
(三)良好的医患沟通技巧
在人患病后,健康和生命受到威胁,这是最基础的需要,也是人最深层的焦虑来源。
而患病后人的能力可能受到损害,继而人的社会功能可能受到影响,安全的需要、爱和归属感需要、得到尊重的需要和自我实现的需要都可能受到损害。
而在患病和治疗过程中,优先需要满足的是生存和归属的需求。
患者在求治过程中,不仅期待得到身体安全,也必然期待并且理应得到环境的安全需求、医务工作者的支持、理解和尊重,如果更进一步,能够在医务工作者的帮助下完成对疾病事件的整合,继续进行自我实现。
因而在这个过程中,就需要医务工作者去倾听、去共情、去支持、去尊重,了解患者这个人,了解患病对这个患者意味着什么,了解患者的偏好和选择,提供专业清晰的反馈,尊重有能力的患者的自主决定,帮患者去完成医学叙事。
良好医患沟通交流技巧:
提供开放性的问题,比如“什么时候会觉得一切都很糟糕,什么时候会好一些?
”;
“区别是什么?
”,“你以前是什么样子的?
”,“有哪些事情是你现在能够做的?
”,“在早先那些可能的事情中,现在有什么可以“稍微”尝试?
”等等[8]。
良好医患关系:
给予共情。
医生应当了解到,在最初,陪伴是非常重要的,而不是立即提出鼓励性建议和解决方案。
方法:
1.倾听而不是提供建议。
2.关注患者所提出的,但不要不经思索的给出解决方案。
3.不要提供怜悯或安慰,而是讨论。
4.讨论现实中的困难。
5.提供可以接受的改变。
6.保持好的眼神交流。
7.提供共情,做出适当的保证[9]。
(四)纳入家庭支持系统
社会支持系统其对维持个人良好的情绪体验有重要意义。
社会支持主要指来自家庭、亲友和社会各方面情绪上和物质上的帮助,反映一个人与社会联系的密切程度和质量。
其中家庭支持是其基本形式,家庭成员是主要的社会支持来源。
当家庭成员因生病、残疾等原因生活部分或完全不能自理时,别的家庭成员会帮助、照顾和体贴他,从而间接改善患者的焦虑抑郁状态。
支持系统作为一种社会心理刺激因素会影响患者的身心健康,通过提供正确、合理的家庭、社会支持,改善家庭和社会环境,是提高治疗依从性的重要措施[10]。
对于患者来说,家庭社会的支持对精神健康有直接促进作用,能够让患者在遇到应激事件时,更好地应付困难、渡过难关,降低应激事件对身心健康产生的消极影响,减少心理障碍的诱发因素,降低发病率。
而且良好的家庭、社会支持,可以对疾病的康复起到促进作用的同时能减少复发;
反之,缺乏家庭、社会有效支持的患者得不到良好的康复,并且会增加复发的机会。
鼓励患者家属和患者之间的感情互动,可以促进患者的恢复,同时要对患者家属进行适当的健康教育,提醒患者家属避免过度紧张给患者造成更大的精神压力。
我院于2018年成立双心俱乐部家属联盟,旨在为广大双心患者建立更为强大的家庭支持和帮助,通过和家属讲解双心疾病的知识,让家属最大程度理解患者并帮助患者平稳渡过因焦虑抑郁带来的最痛苦阶段,对于提高患者的依从性很有帮助,同时减少复发几率。
(五)定期随访
定期随访是了解患者病情变化和指导患者进一步治疔的依从性,提高患者对治疗的信心。
随访从患者接受治疗开始,治疗开始时间可以为1周或者2周1次,之后可以适当延长随访时间。
在随访中,医师主要观察患者治疗的效果及药物反应,并根据随访情况来调整用药及支持性治疗内容;
治疗早期随访非常重要,根据不良反应的情况尽量把药物剂量加到有效值,同时鼓励患者治疗达到足够的疗程,以减少复发。
远期随访可获得长期效果,随访过程对患者具有持续心理支持作用。
随访可以通过门诊咨询、电话或者信件等方式进行。
二、放松训练
放松训练是一种使机体从紧张状态逐渐松弛的练习过程,通过肌肉的放松可使整个机体活动水平降低,最终达到心理上的放松和内环境的平衡与稳定,有助于平静心态、促进冠心病的治疗、减少心血管事件[11]。
放松训练可以配合音乐疗法,利用音乐的节奏感调整大脑网状结构和边缘系统的活跃能力,主要训练形式包括深呼吸放松、渐进性肌肉放松、自我催眠、冥想等。
这种治疗手段简便、易行,无需复杂仪器设备,在患者掌握了方法之后几乎不会增加医疗负担,可以每天进行自我训练,改善抑郁症状,提高生活质量。
三、正念治疗
正念的定义:
是一个注意调节的过程,旨在带来非精细加工的、对当下的觉察,以及通过好奇、对经验保持开放和接纳,从而与个人经验建立一种关系”[12]。
正念是用特定的方式投入注意力而产生的觉察。
有意识的在当下时刻,接受事物的本然而不加任何评判。
正念训练的功能:
缓解工作压力、焦虑、抑郁情绪、睡眠障碍、双心问题、肠胃问题、癌症身心调试等领域。
正念训练可以帮助我们摆脱两个关键心理过程的纠缠,而这正是情绪问题的根源:
1、对一些事物过度思考、穷思竭虑、或者过分担忧的倾向。
2、回避、压抑或逃避其他事物的倾向。
正念训练,帮你重拾对注意力的控制,这样,你就可以时刻重新体验自己和这个世界,并且放下那些经常困扰自己的自我批评之声。
每天进行正念训练,可以减少对周遭事物的穷思竭虑和担忧倾向。
你会重新觉察到生活中的微小的美好和愉悦。
我们天津市胸科医院双心门诊曾在一次俱乐部活动中带领大家做了第一次正念饮食体验:
正念葡萄干练习。
您感受到了什么?
我汗津津的手掌中放着一颗葡萄干,时间一分一秒过去,这颗葡萄干看上去并不怎么美味诱人,跟随着指导语,我观察着它,注意到葡萄干的皮色的确光泽诱人。
再细细看来,我看见了新鲜葡萄从树上摘下时留下的凹痕。
然后我拿起葡萄干放进嘴里,用舌头感受着它别致的纹理……”
吃葡萄干的练习让我们意识到,专心致志于一件事情的难度有多大。
然而,对“注意力的指向,”、“注意力保持,”和“注意力转移”的控制能力,正是我们摆脱压力和情绪困扰的关键!
正念训练就是通过提升专注力,调整对压力、情绪的应对方式来摆脱其困扰,进而改善睡眠状况,促进身心健康,更好的感知生活中的幸福与美好!
四、基于虚拟现实技术(VR)的双心心理干预
VR具有以下特征:
(1)交互性,患者穿戴VR设备后可通过控制手柄等在模拟治疗环境中互动;
(2)多感知性,除了一般计算机所具有的视听觉感知外,VR还有触觉、运动感知,甚至还包括味觉、嗅觉等。
这些感知让系统仿真度更强,从而为患者搭建一个趋于现实的治疗环境;
(3)沉浸感,患者穿戴上VR设备进入虚拟环境后可通过第一人称视角感知周围从而获得很强的存在感。
目前,VR已经成为了一种医疗保健系统里的有力工具,并且针对在医疗过程中可能出现的疼痛或紧张状况,VR被认为具有一定的药物用途可能。
虚拟现实技术暴露疗法(virtualrealityexposuretherapy,VRET)是一种新颖的焦虑症治疗技术,但从严格意义上讲,也属于行为认知疗法的一种,并且已有多数研究证实了VRET对一些特殊焦虑症治疗的作用,比如创伤后应激障碍症、社交焦虑障碍等[13]。
VR所创造出的环境是通过计算机模拟出来的,具有极高的仿真与交互性,同时当患者佩戴VR设备后其所见所感都是以第一人称视角所呈现的且是私人化的,具有一定的私密性。
归根结底,VRET是一种现实中非真实存在的治疗,因此相比传统暴露疗法来说,具有更为可控、更安全、可在任何时间段里重复使用而无需额外成本、无需经过专业心理治疗训练只需计算机相关培训等优点。
除了药物治疗以外,认知治疗、分心治疗对焦虑同样是有效的。
而VR正是一种具有交互性、感知性及沉浸感并可有效为患者提供认知与分心的新兴技术,为临床上焦虑的治疗管理提供了新的方法。
在治疗应用中VR因其“身临其境”的优点而具有一定的优势,比如可以提高患者的治疗兴趣及参与度,可以为医患沟通提供新的思路,有利于医患关系的和谐,并且虚拟环境是有一定安全性的。
国内很多医院已经将VR心理康复系统融入到介入诊疗过程。
经VR心理康复辅助的患者在介入术前、术中及术后的焦虑与紧张程度明显降低,术中的舒适度大大提高,患者对介入治疗过程也更有信心。
对于部分患者来说,心脏介入诊疗常常让人望而生畏,因陌生、未知引起的恐惧感对治疗没有任何帮助,医护人员的宣教与家属的安慰有时也起效不大。
运用VR治疗系统采用虚拟现实和生物反馈技术,结合心理学现有的松弛治疗、音乐治疗、催眠治疗和认知行为治疗等方法,构建沉浸式VR环境,使患者自然产生健康的就医心理准备,并能在手术中与术后康复中表现得更积极。
真正意义上的健康指的是身心和谐统一。
这就要求临床医师在处理患者躯体疾病的同时要重视患者的主观心理感受,用双心医学思维和方法进行规范化诊治,全面提高“双心”患者的生存质量,最终实现“双心”健康。
基于心理障碍和心血管疾病的相关性认识,对焦虑抑郁的心血管疾病患者应采取心身相结合的治疗原则,在躯体治疗的同时辅以心理支持干预治疗以促进疾病的康复。
目前“双心”诊治在发展中面临一定的挑战,但是随着国家加大对精神心理疾病的宣传及加强心内科医师相关技能的培训,双心医学必然会成为当代心脏病学的发展方向。
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