胃镜室质控记录Word格式文档下载.doc
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一、科室质量与安全统计
6月总病人数853,胃镜病人数753,肠镜病人数50。
二、医疗质量统计指标
1、不良事件报告
本月上报不良事件一例:
胃镜室心电监护仪因故障无法监测血氧指数
原因分析:
血氧接线与电脑接口处损坏
2、胃镜及肠镜图像及报告书写合格率
抽查报告40例,胃镜图像及报告36例,肠镜图像及报告4例。
胃镜图像合格34例,图像不合格2例,肠镜图像合格4例;
胃镜报告书写合格33例,不合格3例,肠镜图像合格3例,不合格1例。
合格例数
不合格例数
合格率
胃镜图像
34
2
94%
肠镜图像
4
100%
胃镜报告
33
3
92%
肠镜报告
1
75%
胃镜图2例不合格,因病人检查不配合,医护安抚病人不到位,致使图像不规范;
胃镜报告3例不规范,2例为报告书中病变位置写定位不明确,1例为报告未审核双签名,肠镜报告1例不规范为,报告提及病变未有图像显示。
3、仪器设备检查
6月份胃镜室仪器包括:
OLYMPUS胃镜8根,主机2台;
澳华肠镜1根,胃镜3根,主机1台;
海德威C13及C14主机各一台;
心电监护仪1台;
负压吸引器3台;
洗消中心设备;
本月设备,心电监护仪损坏2日,报医学装备科维修,已修复。
4、医疗纠纷及投诉例数与处理:
无
5、危急值报告与处理
本月危急值报告2例,已通知相关科室负责人及首诊医生。
6、查对制度执行情况
6月发现6例病人检查单姓名不符,通过耐心与病人沟通解释,病人及家属均表示理解,并重新挂号开具相符的胃镜检查单
7、手卫生情况
由于科室人员较少,采用全科检查方式
手卫生依从性:
100%手卫生准确率:
依从性
准确率
合格数
7
不合格数
8、病理诊断与胃肠镜报告符合率
6月病理活检病人总数51,病理诊断符合人数49,不符合例数2.
9、核心制度执行情况
核心制度名称
执行情况
危重病人抢救
查对制度
抽查4次医生查对制度执行情况,每次10例病人,合格率100%
仪器日常保养
胃镜室仪器包括:
本月设备,心电监护仪损坏2日,报医学装备科维修,已修复
报告单书写、签发、复核制度
本月抽查20份报告,书写合格率95%,发现一例报告出现未复核情况
业务学习
本月胃镜室内组织业务学习三次,分别是学习三甲相关材料;
本科室应急情况处理流程及应对措施;
所有医务人员心肺复苏培训
病例随访制度
本月回访3例上月疑似病例病人,但病人均未应答
三、存在问题
1、本月报告质量抽查发现部分图像不规范;
2、报告存在未复核情况;
3、不良事件没有统一登记表格。
四、原因分析
1、因病人检查不配合,医护安抚病人不到位,致使图像不规范;
2、医生执行报告复核双签制度出现遗漏;
3、不良事件报告较少,重视程度不够。
五、整改措施
1、加强检查病人安抚及宣教工作,言语轻柔,缓解患者紧张程度;
2、督促医生执行报告复核双签,加大抽查次数;
3、建立不良事件的登记表,组织科室人员进行不良事件的报告、流程及报告范围的再学习。
主持人签字:
2016年7月15日
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