医院卒中中心建设各种“流程”汇编Word文档格式.docx
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1g/L),可给予冷沉淀物(含纤维蛋白原和VIII因子)
三、血管再闭塞的处理
根据《急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识》,推荐:
溶栓联合抗血小板治疗可能会减少再闭塞的发生
联合应用GPIIb/IIIa抑制剂可减少再闭塞发生和治疗再闭塞四、血管源性水肿的处理
如仅局限于舌部,可给予抗组胺药物和采取鼻咽通气道,如病情进展出现喉头水肿,可加用类固醇激素治疗
一旦患者出现全身反应,即刻应用肾上腺素
当出现气道梗阻现象时,及时行气管切开,保持呼吸道通畅,避免发生呼吸衰竭,必要时使用人工呼吸机,机械通气
因ACEI类药物使水肿加重,建议溶栓时停用五、过敏的处理
过敏
停止rt-PA
紧急医疗评估:
A气道,B呼吸,C循环
根据严重程度治疗
轻者静注类固醇和抗组胺药物
重者肾上腺素(雾化吸入或肌注)及气管插管急诊医学团队
疑似卒中/TIA
脑梗塞
是
头颅CT判定是否出血
TIA
按脑出血诊治流程
ABCD2≥3
ABCD2<
3
完成相关病因检查及治疗(进入缺血性脑卒中诊治流程
两天内完成
否 病因学检查
是卒中门诊/病房
根据病情可选择相关检查
一般检查:
心电图、血细胞常规、血电解质、肾功能、血糖、血脂
血管检查:
CTA、MRA、DSA
侧支循环代偿及脑血流储备评估
易损斑块的检查:
颈部血管/血管内超声、MRI、TCD微栓子监测
心脏评估:
经胸超声心动图、经食道超声心动图
其他检查
颅外颈动脉狭
颅外椎动脉狭窄
锁骨下动脉狭窄
颅内动脉粥样
窄:
对于近期发
伴有症状性颅外
和头臂干狭窄:
硬化性狭窄≥
生TIA合并同侧
椎动脉粥样硬化
支架置入术或外
70%的TIA患
颈动脉颅外段中
狭窄的TIA患
科手术
者:
血管介入
重度狭窄(50%-
支架置入术
99%)者可行CEA
或CAS治疗
经本地120
收入院患者
自行来院患者
转诊来院患者
到急诊科快速FAST初筛
疑似脑卒中
常规处理(吸氧;
建立静脉通路;
完善血常规、血生化、指尖血糖、凝血功能、心电图)
生命体征评估
生命体征平稳
头颅CT
不稳定
抢救
脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血
神
微
外
内
创
科
保
血
手
守
肿
术
治
清
疗
除
有溶 发病时间
栓禁 <
3~4.5h,符
忌症合溶栓适应症且无溶栓禁忌症
神经 溶栓治疗:
静
内科 脉溶栓、动脉
常规 溶栓或取栓联
治疗 合内科治疗
卒中病房(急诊卒中专区) 神经外科病区
确诊大面积脑梗死患者
护士做好急救准备,备好急救器材和药品
保持呼吸道通畅,给氧,必要时使用口咽通气管或行气管插管
迅速建立静脉通道,遵医嘱用药
密切观察患者的生命体征、意识、瞳孔、肢体活动度的变化
维持呼吸、循环功能,预防并发症
做好对症护理
做好基础护理及记录抢救过程
急诊分诊护士接诊
患者诉病情、FAST评估,可疑卒中<6h
评估生命体征,启动卒中流程
1、意识 2 、循环3 、体征
评估生命体征是否平稳
卒中诊室开启绿色通道
入抢救室,通知急诊医生,开始抢救
第一步院前120急救人员根据“FAST快速识别法”识别可疑卒中患者
救护车上进行初步溶栓宣教并记录时间节点急诊护士进一步识别并分诊
可疑卒中
危重患者
急诊医生 急诊监护室
第二步急诊医生初筛患者(<5min)
问病史查体、符合初筛标准
l发病时间窗<
6h
l临床考虑为缺血性卒中
l年龄18~80岁
lNIHSS>
4分
●监测生命体征/氧饱和度●开放静脉通道(0.9%NS)留置套管针
●预约急诊头颅CT ●急查:
血常规/凝血功能/血糖/电解质/肾功能
●通知卒中小组●ECG
患者到院至CT结果判读(<25min)
否 第三步卒中小组评估是否适合溶栓(<
45min)
血压保持在<
180/105mmHg
获得知情同意
第四步rt-PA或者尿激酶静脉溶栓(<
60min)
常规治疗
发病4.5h之内:
rt-PA(0.9mg/kg,最大剂量90mg),10%静脉团注,其余持续静点1h。
发病6h之内:
尿激酶100~150万u持续静脉滴注30min。
疑似脑卒中患者
头颅CT判定是否出 按缺血性卒中诊治流
完善血常规、生化、血凝等及神经功能缺损评分NIHSS和GCS
评分
脑室出血
脑出血
蛛网膜下腔出血
依据Graeb评分选择是否有手术指征
是否有手术指证
入蛛网膜下腔出血治疗流
有 否
总分为12分,
1-4分为轻度;
根据相关脑出血手术治疗指南确定手术治疗的方式与时机
无 有
与家属沟通,是否同意手
按脑出血相关内科治疗指南确定治疗方案:
包括外周血压、颅内压管理,止血
入卒中
单元
开颅手术
微创手术
药物应用,抗血管痉挛,激素治疗和神经保护剂使用,以及呼吸道管理、体温控制、预防应激性溃疡、维持水和电解质平衡、抗癫痫治疗、下肢深静脉血栓和肺栓塞的预防等
120接到脑梗死可能患者,立即通知急诊值班医生。
急诊值班医生接到病人,初步判断卒中可能、评估时间窗及完成流程可能
(要求5分钟内完成)
患者家属护送来院
通知CT室准备急诊CT
急诊检验
急诊卒中小组人员追踪急诊血生化结果回报(要求45分钟内完成)
为争取时间,必要时可由患者家属送检血标本
通知脑卒中小组成员立即行:
1、初步评估(神经系统相关检查、NIHSS评分、绝对禁忌症排除)。
2、如果评估患者为脑卒中,有溶栓可能,与家属初步沟通,签署溶栓治疗沟通意向书。
3、急诊完成溶栓前相关检查(急诊凝血、肾功及电解质、血糖、血常规、ECG)
4、护理组留置针(肘静脉)开放通道。
(要求15分钟内完成)
急诊卒中小组人员送患者到CT室行急诊头颅CT平扫,根据CT扫描结果判断,并且电话联系神经内科或神经外科值班医师会诊。
也可使用PACS系统读片。
(要求25分钟内完成)
结果判定(要求45分钟内完成)
1.急诊卒中小组人员根据急诊CT平扫结果判断决定:
(1)CT发现脑梗死的责任病灶,或未显影,电话联系神经内科值班医师到急诊或CT室急会诊;
(2)CT发现脑出血,根据出血量联系神经内科、神经外科医师到急诊会诊;
(3)CT发现蛛网膜下腔出血,电话联系神经外科值班医师到急诊会诊。
静脉溶栓(要求60分钟内内完成)
经过会诊,患者有静脉溶栓指征,立即
1、治疗前与家属充分沟通签字。
2、急诊溶栓。
3、亦可通知病房或ICU准备接收,转送患者并且立即实施静脉溶栓。
根据会诊协商专科收治
疑似卒中患者(120转运或自行到院)
急诊科 门诊
通知卒中急诊人员(电话联系:
)
询问病史,建立静脉通道,病情评估,完成基线
NIHSS评分,完善ECG、头颅CT等检查和静脉血采样
确诊急性缺血性卒中,如符合(溶栓、介入)治疗,沟通病情,签署同意书,入急诊卒中监护室或卒中单元(病房)
不同意静脉溶栓者
≤4.5h 4.5-6h
前循环6-8h
后循环≤12h
时间窗内静脉溶栓无效者可桥接治疗
阿替普酶静脉
尿激酶静脉溶
大动脉闭塞或
溶栓60分钟内
栓60分钟内
静脉溶栓无
效,上转介入
桥接:
动脉溶
栓、机械取栓、支架置入
按内科专科治疗指南实施综合治疗,并注意调节血压、血糖、调脂稳斑、抗凝或抗血小板及病因筛查。
完善吞咽评估、血管
密切监测生命体征、各项评分、改善循环等治疗,溶栓及
介入后24小时,常规复查头颅CT/MRI多模式,评估病情
评估、复发风险评估、压疮及VTE风险评估等。
强调早期康复及二级预防指导。
出院后随访并交社区门诊综合管理。
卒中患者入院
康复评估(24小时内完成)
是否有康复禁忌症
严重脑水肿、神经功能恶是 化、颅内压增高、频发癫
痫、严重心肺功能不全
无康复指征,
积极抢救治疗
是否有康复指征
活动能力障碍
身体结构和功能障碍
参与能力障碍
意识障碍
认知功能障碍
吞咽功能障
言语语言功能障碍
运动和感觉功能障碍
神经反射区电
刺激
气道护理
吞咽功能的管理
床上运动治疗
视觉注意训练
执行能力训练记忆力训练失认、失用训
练
营养给与方式管理
口腔感觉刺激训练口腔运动能力训练低频电刺激治疗表面肌电生物反馈食管扩张术
针刺治疗
构音器官训练
交流系统听理解训练口语训练
代偿交流方式
良肢位摆放
体味转换治疗平衡功能治疗
躯干控制能力治疗感觉功能治疗
其他治疗
日常
生活活动能力
训练
社会参与能力训练
随访
身体结构与功能个体活动水平社会参与水平
卫生经济学评价
是否仍有
康复指征
结束康
复干预
恢复期康复干预
疑似SAH患者--突发头痛、意识障碍、
癫痫发作、眼睑下垂、局灶性神经功能缺损、脑膜刺激征(+)
是 CT阴性 否
头部CT检查确诊 行腰穿确诊 进入其他疾病诊治流程
行Hunt-Hess及GCS量表临床评估
立即完善肝、肾功能、心肌酶、凝血功能、心电图,甲状腺功能、肝功能,血脂,血常规,定血型,备血
绝对卧床休息、保持生命体征平稳、大便通畅、抗血管痉挛、止血、控制血压等对症支持治疗
完善CTA,DSA,确诊是否有动脉瘤
阳性
4周后复查DSA
阴性
行动脉瘤介入栓塞手术或开颅夹闭手术
保守治疗
急性缺血性脑卒中桥接转诊流程
急性脑血管病患者
l发病6h内NIHSS评分≥6分,提示存在大血管闭塞
神经科
临床症状评估
急诊
影像学检查
l实施血管内治疗前,尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞
是否为急性缺血性卒中患者
参考出血性脑血管病流程
是否符合
静脉0~4.5h溶栓时间
1、血管内治疗评估
(6-24h)
血管内治疗时间窗
是否有静脉溶栓禁忌
标准内科治
静脉溶栓
大血管闭
l抗血小板
l血压
l血糖
2、血管内治疗的适应证
签署知情同意书
联系救护车调度
护送转院至具备多学科协作的高级卒中中心进行桥接治疗
l卒中前mRS评分0~1分;
l急性缺血性卒中,发病4.5h内根据专业指南接受了rt-PA溶栓;
l梗死是由颈内动脉或近端大脑中动脉M1段闭塞引起
的;
l年龄≥18岁;
lNIHSS评分≥6分;
lASPECTS评分≥6分;
l能够在6h内开始治疗(腹股沟穿刺)。
来院患者
分诊、挂号
(经FAST筛选、病史询问)
疑似卒中,需启动绿色通道
0312-
家属积极筹钱
患者家属费用不足
贫困户 无名氏 尽可能联系患者家属
可 未
绿色通道先治疗 联 能
系
后收费专用章 系 联到
患 到
患
家
完成急诊 者 者
属
相关检查及治疗 家
家属筹集费用后再缴费
收住院 家属
完成缴费
上报主管院长或总值班
卒中患者
当天
血液检查(血糖、血常规、电解质、
肝肾功能、凝血功能等)
出血性脑卒中
缺血性脑卒中
如有必要,尽
快
48小时内
SDA
颈部血管超声、TCD等血管
评估,必要时CTA、DSA
1月后
1周内
复查头颅CT
心脏超声、胸片等常规检
查头颅MRI+MRA+DWI
.
院内急性发病
经中风120快速识别疑似卒中
门诊病人 陪床家属及其他人员 住院病人
护送到急诊科处理 联系神经内科急会诊
紧急评估和诊断 排除其他疾病
l评估ABC(气道、呼吸、循环);
l氧饱和度≤94%,予以吸氧;
l建立静脉通路;
l采集血标本(血常规、电解质、血糖、肝功能、肾功能、凝血五项)
心电监护监测生命体征
BP.HR.R.P.SAP
生命体征平稳 生命体征不平稳
根据症状体征、头颅CT结果 抢救
急性缺血性脑卒中 脑出血 蛛网膜下腔出血
进入缺血性脑卒中救治流程 进入出血性脑卒中救治流程
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