脑病科优势病种诊疗方案毕业设计策划方案Word文档格式.docx
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⑤腰穿脑脊液无红细胞。
2.中风病分期标准:
急性期:
发病在2周以内;
恢复期:
发病2周至半年内;
后遗症期:
发病半年以上。
3.中医辨证标准
中医诊断标准:
在《中药新药临床指导原则》(2002年5月中国医药科技出版社)中风的相关标准基础上,结合我科临床总结。
主症:
偏瘫,言语蹇涩或不语,偏身感觉异常,口舌歪斜;
次症:
头部刺痛,痛有定处,肢体强急,饮水反呛,目偏不瞬,共济失调;
急性起病,病发多有诱因,常有先兆症状;
发病年龄多在40岁以上。
具有主症两个以上,或主症一个、次症两个,结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊;
不具备以上条件,结合影象检查亦可以确诊。
3.1中风卒中期(包括急性期和恢复期):
(中经络)
3.1.1风痰阻络
①半身不遂,②口舌歪斜,舌强言謇或不语,③偏身麻木;
①头晕目眩,②舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,③脉弦滑。
具备主症①~③中的1项+次症①~③中的2项,即可确诊。
3.1.2肝阳暴亢
①半身不遂,②偏身麻木,③舌强言謇或不语,或口舌歪斜;
①眩晕头痛,②面红目赤,③口苦咽干,④心烦易怒,⑤尿赤便干,⑥舌红或红绛,舌苔薄黄,⑦脉弦有力。
具备主症①~③中的1项+次症①~③中的1项+次症④~⑦中的2项即可确诊。
3.1.3痰热腑实
①半身不遂,②口舌歪斜,言语謇涩或不语,③偏身麻木;
①腹胀,②便干便秘,③头晕目眩,④咯痰或痰多,⑤舌质暗红或暗淡,苔黄或黄腻,⑥脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。
具备主症①~③中的1项+次症①~②中的1项+次症③~⑥中的2项即可确诊。
3.1.4气虚血瘀
①面色恍白,②气短乏力,③自汗出,④心悸便溏,⑤手足肿胀,⑥舌质暗淡,有瘀斑或瘀点,舌苔薄白或白腻,⑦脉沉细、细缓或细弦。
3.1.5阴虚风动
①半身不遂,②口舌歪斜,舌强言謇或不语,③偏身麻木;
①眩晕耳鸣,②手足心热,③烦躁失眠,④舌质红绛或暗红,少苔或无苔,⑤脉细弦或细弦数。
具备主症①~③中的1项+次症①~②中的1项+次症③~⑤中的2项即可确诊。
(中脏腑)
3.1.6闭证
阳闭
①突然昏倒,不知人事,②牙关紧闭,口噤不开,③两手固握,肢体强痉,④大小便闭;
①面赤身热,②气粗口臭,③烦躁不宁,④舌苔黄厚或腻,⑤脉弦滑而数。
具备主症①+主症②~④中的1项+次症①~⑤中的2项即可确诊。
阴闭
①面白唇黯,②静卧不烦,③四肢不温,④喉中痰鸣,④舌苔白腻,⑤脉沉滑或缓。
3.1.7脱证
①突然昏仆,不知人事,②目合口开,鼻鼾息微,③手撒肢冷,肢体瘫软,④二便自遗;
①汗多舌萎,②脉微欲绝。
具备主症①+主症②~④中的1项+次症①~②中的1项可确诊。
3.2中风后遗症期:
3.2.1气虚血瘀
①偏枯不用,肢软无力,②肢体麻木;
①面色萎黄,②舌淡紫或有瘀斑,苔白,③脉细涩或虚弱。
具备主症①~②中的1项+次症①~③中2项即可确诊。
3.2.2阴虚阳亢
①半身不遂,患侧僵硬拘挛,②语言謇涩,③口眼歪斜;
①头痛头晕,②耳鸣,③舌红苔黄,④脉弦数有力。
具备主症①~③中的1项+次症①~②中的1项+次症③~④中的1项即可确诊。
3.2.3风痰阻窍
①舌强言謇,②肢体麻木,③口眼歪斜;
①舌暗苔腻,②脉弦滑。
具备主症①~③中的1项+次症①~②中的1项即可确诊。
4.中医治疗
4.1一般治疗
①急性期应卧床休息,合并脑水肿者可将头位适当抬高20~30度;
昏迷者应侧卧位。
②保持气道通畅。
③控制体温。
④保证营养和水电解质平衡。
⑤控制高血糖。
⑥稳定血压。
⑦抗感染。
⑧其他药物治疗措施(镇静、止痛、止吐)。
4.2急性期中成药治疗
4.2.1闭证
①醒脑静注射液:
10-20ml加入葡萄糖250-500ml静滴,1次/日。
②清开灵注射液:
40-80ml加入葡萄糖250-500ml静滴,1次/日。
4.2.2脱证
生脉注射液、参麦注射液静脉滴注。
4.2.3中经络
①血塞通注射剂200-400mg加入25%-50%葡萄糖40-60m1静脉注射或加入5%-10%葡萄糖250-500m1静脉滴注,每日1次。
②丹参酮注射液40-80mg加入5%-10%葡萄糖250m1中静脉滴注,每日1-2次。
③脉络宁注射液10-20ml加入5%-10%葡萄糖250-500mI中静脉滴注,每日2次。
④丹参川芎嗪注射液10ml加入5%-10%葡萄糖250-500ml中静脉滴注,每日1次。
⑤血栓通注射液4-6ml加人5%-10%葡萄糖250-500ml静脉滴注,每日1-2次。
⑥红花黄色素注射液150mg加入10%葡萄糖250ml静脉滴注,每日1次。
⑦蝮蛇抗栓酶0.5u加入10%葡萄糖250m1静脉滴注,注射前必须做皮试,每日1次。
⑨灯盏花注射液8-16ml加入5%葡萄糖250-500ml静脉滴注,每日1次。
⑩刺五加注射液20ml/支,2-4支加入5%葡萄糖250-500m1静脉滴注。
(以上静脉用药,糖尿病患者可以生理盐水代替葡萄糖。
)
银杏叶滴丸,5粒/次,日三次,口服。
用于中经络者。
4.3辨证论治
4.3.1中风卒中期(包括急性期和恢复期):
4.3.1.1风痰阻络
治法:
活血化痰通络
方药:
化痰通络汤(半夏、茯苓、白术、胆星、天竺黄、天麻、香附、丹参、毛冬青)加减。
加减:
临证时应参考症、舌、脉以分辨内风、痰浊、瘀血的轻重程度,而决定平肝熄风、化痰通络、活血化瘀等药物的使用。
瘀血重,舌质紫黯或有瘀斑者,加桃仁、红花、赤芍以活血化瘀;
舌苔黄腻、烦躁不安等有热象者,加黄芩、山栀子以清热泻火;
头晕、头痛加菊花、夏枯草以平肝熄风;
风痰互结,瘀血阻滞,日久易从阳化热,故临床上用药不宜过于温燥,以免助热生火。
4.3.1.2肝阳暴亢
平肝泻火
天麻钩藤饮(天麻、钩藤、生石决明、川牛膝、黄芩、山栀、夏枯草、益母草、海藻、全蝎)加减。
伴头晕头痛者加菊花、桑叶疏风清热;
心烦易怒加丹皮、白芍清热凉血;
便干便秘加生大黄通下。
若症见神识恍惚、迷蒙者,为风火上扰清窍,由中经络向中脏腑转化,配合灌服牛黄清心丸或安宫牛黄丸以开窍醒神。
若风火之邪挟血上逆,或加用凉血降逆之品以引血下行。
4.3.1.3痰热腑实
化痰通腑
黄角愈风糖浆、通腑排气合剂口服;
或星蒌承气汤(大黄、芒硝、全瓜蒌、胆南星)加减。
舌苔黄腻、脉弦滑、便秘是本证的三大特征。
热象明显者,加山栀子、黄芩清泻三焦之热;
年老体弱津亏者,加生地、麦冬、玄参养阴生津。
4.3.1.4气虚血瘀
益气活血
补阳还五汤(黄芪、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙)加减。
气虚明显者,加党参、太子参以益气通络;
言语不利,加远志、石菖蒲、郁金以祛痰利窍;
心悸、喘息,加桂枝、炙甘草以温经通阳;
肢体麻木者加木瓜、伸筋草、防己以舒筋活络;
上肢偏废者,加桂枝以通络;
下肢瘫软乏力者,加川断、桑寄生、杜仲、牛膝以强壮筋骨;
小便失禁者加桑螵蛸、益智仁以温肾固涩;
血瘀重者,加莪术、水蛭、鸡血藤等破血通络之品。
若急性期气虚伴血瘀,有主张不宜过早重用黄芪者,以免助热生火,加重病情。
4.3.1.5阴虚风动
滋养肝肾
镇肝熄风汤(龙骨、牡蛎、代赭石、龟板、白芍、玄参、天冬、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、钩藤、菊花)加减。
挟有痰热者,加天竺黄、竹沥、川贝母以清化痰热;
心烦失眠者,加黄芩、山栀、夜交藤、珍珠母以清心除烦、镇心安神;
头痛重者,加生石决明、夏枯草以清肝熄风;
内热便秘加生地清热养阴通便。
4.3.1.6闭证
辛凉开窍,清肝熄风。
急用局方至宝丹、安宫牛黄丸灌服或鼻饲以开窍,继用羚羊角汤加减。
药用羚羊角、龟板、生地、丹皮、白芍、蝉衣、菊花、夏枯草、石决明、薄荷、川牛膝。
有抽搐者加全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙以熄风止痉。
痰多者加竹沥、天竺黄、胆南星;
舌质红绛,烦躁不宁者加连翘心清心凉血降火;
若便干便秘者,加生大黄、芒硝通腑泻热,釜底抽薪,急下存阴。
本证以邪热、痰浊、瘀血等邪实为主。
故祛邪气为先。
病情重者,多需采取综合治疗措施积极抢救。
病人窍闭神昏、口噤不开者,口服汤剂困难,则需静脉滴注、鼻饲等多途径给药,进行救治,并密切观察病情变化,及时防止呕血、便血、喘脱、高热等坏证发生。
辛温开窍,豁痰熄风。
急用苏合香丸灌服或鼻饲以开窍,同时服涤痰汤加减,药用石菖蒲、制半夏、陈皮、茯苓、远志、枳实、胆南星、竹茹、甘草。
寒象明显者,加用肉桂以温阳化饮;
兼有风象者,加天麻、钩藤以平肝熄风。
若出现戴阳证,乃属病情恶化,急进参附汤、白通加猪胆汁汤(鼻饲)扶元敛阳,以救万一。
痰湿属阴邪,非温阳通达不能除之,治疗多选用辛开温化之品,但不可过用温燥及辛香走窜之品,如有化热倾向者,当佐以清泄之剂。
必须密切注视病情变化,防阳衰阴脱变生坏证。
4.3.1.7脱证
回阳固脱。
用参附汤急煎灌服或鼻饲,或用参附注射液静脉滴注。
药用人参、附子。
汗出不止者,加山萸肉、黄芪、龙骨、牡蛎以敛汗固脱。
若阳气得回,又见面赤足冷,虚烦不安,脉极虚弱或浮大无根,为真阴亏耗,阳无所附而出现虚阳上浮欲脱,即用地黄饮子加减,以养真阴、温肾阳以固脱。
本证乃中风临终证候,当采用综合治疗措施进行抢救。
4.3.2中风后遗症期
4.3.2.1气虚血滞
益气活血通络。
补阳还五汤加味(当归尾、川芎、黄芪、桃仁、地龙、赤芍、红花、石菖蒲)。
4.3.2.2阴虚阳亢
滋阴潜阳
虎潜丸加减(熟地、龟板、黄柏、知母、白芍、锁阳、天冬、陈皮、石斛、牛膝、当归、生龙骨、生牡蛎、桃仁、红花)。
4.3.2.3风痰阻窍
熄风化痰
解语丹加减(白附子、石菖蒲、远志、天麻、全蝎、木香、甘草、丹参、当归、赤芍、地龙)。
4.4针灸治疗:
4.4.1闭证
采用上下配穴法,泻法或点刺出血。
常用穴位如水沟、十二井、太冲、涌泉等。
一般以持续行针,捻转泻法,直至意识好转,然后间歇行针。
4.4.2脱证
采用远近配穴法,用艾柱、艾条灸之。
常用穴位如关元、神阙(隔盐灸)、百会等。
一般关元、神阙以艾柱灸,百会艾条灸;
灸至汗止,脉象好转,稍休息后再灸之。
4.4.3中经络
醒脑开窍,疏通经脉。
取穴:
内关、人中、三阴交、极泉、尺泽、委中。
手指握固者加合谷、八邪,上肢不能伸者加曲池。
操作:
内关,施捻转提插泻法;
继刺人中,用雀啄手法;
三阴交,施提插泻法;
极泉,施提插泻法;
尺泽,施提插泻法;
委中,施提插泻法。
4.4.4后遗症
4.4.4.1口眼歪斜(中枢性面瘫)
益髓充脑,疏调经筋。
风池、太阳、下关、地仓透颊车、健侧合谷。
风池施捻转补法;
太阳透向颊车;
迎香或地仓,施提插泻法;
下关捻转泻法;
地仓透向颊车,施提插泻法;
合谷捻转泻法。
4.4.4.2失语
调神开窍。
上星透百会、风池、印堂;
金津、玉液、天柱、廉泉。
风池、上星、百会、印堂刺法如前述,金津、玉液用三棱针点刺放血。
廉泉施合谷刺法,通里施捻转泻法。
4.4.4.3上肢不遂
疏通经络。
风池、极泉、尺泽、合谷、八邪、肩髃、曲池、外关。
风池、极泉、尺泽刺法同前,合谷针尖方向先透向大指,继透向三间处,施提插泻法;
八邪施提插捻转泻法;
外关施提插泻法,肩髃、曲池刺法同前。
4.4.4.4肩关节痛
疏筋通痹。
肩髃、肩内陵、肩外陵、人中、肩贞、肩中俞、肩外俞、条口,痛点刺络拔罐。
肩中俞、肩外俞,平刺捻转泻法;
条口做捻转提插泻法;
人中刺法同前;
肩髃、肩内陵、肩外陵、肩贞均施提插泻法。
4.4.4.5下肢不遂
疏经活络,培元补肾。
委中、三阴交、环跳、阳陵泉、风市、昆仑。
三阴交的刺法同前,委中(仰位抬腿取穴),施提插泻法,令麻电感到足心为度。
环跳以电击感到达足趾为度;
风市提插泻法;
昆仑捻转泻法。
4.4.4.6足内翻
平衡阴阳二跷。
解溪、丘墟透照海、昆仑、筑宾。
解溪捻转泻法;
丘墟透向照海,捻转补法;
筑宾、昆仑提插泻法。
4.4.4.7适宜技术推广项目:
见国家中医药管理局发文《25个基层常见病针灸推拿刮痧技术推广目录》之二十三中风(脑血管病)后遗症针灸治疗。
上肢取肩髃、曲池、外关、合谷,下肢取环跳、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑。
语言蹇涩、失语加廉泉、通里、哑门;
口角歪斜加地仓、颊车、迎香。
操作方法:
取仰卧位,肩髃向臂臑方向透刺1.5~2.0寸,曲池直刺1.0~1.5寸,外关、合谷直刺0.8~1.2寸,环跳直刺3.0~4.0寸,阳陵泉、足三里直刺1.0~1.5寸,解溪、昆仑直刺1.0~1.5寸。
廉泉向舌根方向刺0.5~1.0寸,哑门向喉结方向刺0.5~1.0寸,通里直刺0.5~0.8寸。
4.5专科特色治疗
4.5.1院内制剂
4.5.1.1黄角愈风糖浆
功能主治:
通腑泻浊、开窍醒神。
适用于中风各期伴腹胀、大便干结者。
糖尿病患者慎用。
用法用量:
口服,每次50-100ml,每日2次。
4.5.1.2通腑排气合剂
清热解毒、活血化瘀、通下。
用于脑血管病大便干结等。
尤其适用于急性期痰热腑实证患者。
口服,每次50ml,每日3次;
或灌肠,每次100ml,每日2-3次。
4.5.1.3.安神合剂
养血安神、补益心脾。
适用于中风后抑郁、情绪不稳、失眠患者。
口服,每次50ml,每日3次。
4.5.1.4博心通软胶囊
辛温通阳,化浊宣痹。
主治脂肪肝并高脂血症。
口服,每次1粒,每日3次。
4.5.1.5黄芎颗粒(协定方)
补气扶正,活血理气。
主要用于各类中风恢复期治疗以及偏头痛患者。
冲服,每次黄芪颗粒30g,川芎颗粒6g,一日二次。
4.5.2中西医结合卒中单元综合康复
以现代康复和中医康复设备相结合的卒中康复。
现代康复包括作业训练、物理治疗、语言训练等。
中医康复包括推拿、按摩、穴位治疗及中医药专科诊疗设备康复。
中医药专科诊疗设备具体见附表。
中医药专科诊疗设备的应用
设施名称
针刺手法针疗仪
脑循环多功能治疗仪
中频脉冲电治疗仪
脑病生理治疗仪
超声波治疗仪
超短波治疗仪
适应症:
适用于中风各期患者,具体操作见卒中单元康复流程
4.6疗效评估
4.6.1疗效标准
依据中华人民共和国卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》(2002年版)和国家中医药管理局脑病急症协作组起草制定的《中风病诊断疗效标准》和《中医证候分级量化评分标准》评价中风病疗效和中医证候疗效。
(1)临床疗效评定分级标准
基本痊愈:
神经功能缺损评分减少90%~100%,病残程度为0级。
显著进步:
神经功能缺损评分减少46%~89%,病残程度为1~3级。
进步:
神经功能缺损评分减少18%~45%。
无变化:
神经功能缺损评分减少或增加在18%以内。
恶化:
神经功能缺损评分增加18%以上。
(2)中医证候疗效判定标准:
采用尼莫地平方法:
[(治疗前-治疗后积分)÷
治疗前积分]×
100%,以百分数表示:
基本痊愈:
中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少≥95%;
显效:
中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%;
有效:
中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%;
无效:
中医临床症状、体征无明显改善,证候积分减少<
30%。
(3)中医主要症状、体征疗效判定
将言语蹇涩、半身不遂、口舌征0、2、4、6分分别评定为无,轻(1级),中(2级),重(3级),将偏身麻木,头部刺痛,肢体强急0,1,2,3分分别评定为无,轻(1级),中(2级),重(3级),其变化减为0为显效,减1或2级为有效,级别不变或增加为无效。
(二)、西医部分
参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》(2010版)制定。
1.诊断标准:
(1)急性起病
(2)局灶性神经功能缺损,少数为全面神经功能缺损;
(3)症状和体征持续数小时以上(溶栓可参照适应证选择患者);
(4)脑CT或MRI排除脑出血和其他病变;
(5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。
2.病因分型
大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等5型。
3.诊断流程
急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤:
(1)是否为脑卒中?
排除非血管性疾病。
(2)是否为缺血性脑卒中?
进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。
(3)脑卒中严重程度?
根据神经功能缺损量表评估。
(4)能否进行溶栓治疗?
核对适应证和禁忌证(见溶栓中相关内容)。
(5)病因分型?
参考TOAST标准,结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。
4.一般处理
4.1吸氧与呼吸支持
合并低氧血症患者(血氧饱和度低于92%或血气分析提示缺氧)应给予吸氧,气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸;
无低氧血症的患者不需常规吸氧。
4.2心脏监测与心脏病变处理
脑梗死后24h内应常规进行心电图检查,必要时进行心电监护,以便早期发现心脏病变并进行相应处理;
避免或慎用增加心脏负担的药物。
4.3体温控制
对体温升高的患者应明确发热原因,如存在感染应给予抗生素治疗;
对体温>
38℃的患者应给予退热措施。
4.4血压控制
高血压:
约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高,主要包括:
疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态、病前存在高血压等。
多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。
病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者,24h后血压水平基本可反映其病前水平。
低血压:
脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。
应积极查明原因,给予相应处理。
(1)准备溶栓者,应使收缩压<
180mmhg、舒张压<
100mmhg
(2)缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。
应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。
血压持续升高,收缩压≥200mmhg或舒张压≥110mmhg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病,可予谨慎降压治疗,并严密观察血压变化,必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平等),最好应用微量输液泵,避免血压降得过低。
(3)有高血压病史且正在服用降压药者,如病情平稳,可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。
(4)脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因,必要时可采用扩容升压措施。
4.5血糖控制
高血糖:
约40%的患者存在脑卒中后高血糖,对预后不利。
目前公认应对脑卒中后高血糖进行控制,但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数RCT。
还无最后结论。
低血糖:
脑卒中后低血糖发生率较低,尽管缺乏对其处理的临床试验,但因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重,对预后不利,故应尽快纠正低血糖。
血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗;
血糖低于2.8mmol/L时给予10%-50%葡萄糖口服或注射治疗。
4.6营养支持
(1)正常经口进食者无需额外补充营养。
(2)不能正常经口进食者可鼻饲,持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲补充营养。
5.特异性治疗
5.1改善脑血循环
5.1.1溶栓:
溶栓时间窗为4.5h内或6h内。
5.1.1.1静脉溶栓:
rtPA;
尿激酶。
5.1.1.2动脉溶栓
对缺血性脑卒中发病3h内和3~4.5h的患者,应根据适应证严格筛选患者,尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。
使用方法:
rtPA0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注,其中10%在最初1min内静脉推注,其余持续滴注th,用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者
发病6h内的缺血性脑卒中患者,如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶,应根据适应证严格选择患者。
尿激酶100万~150万IU,溶于生理盐水100~200ml,持续静脉滴注30min,用药期间应如前述严密监护患者。
发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者,经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓。
发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患
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