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极佳健康——————————————————————死亡
(健康的完好状态)健康与疾病的连续线
(4)护理。
护理是诊断和处理人类对现在的或潜在的
健康问题反应的过程。
临床上,护士要对病人现在的疾病状
态或潜在的健康问题进行估计,确定护理诊断,运用护理程
序的工作方法为病人解决问题,并对效果进行评价。
护理的目标是帮助公众满足人的基本需求,具体地说,它是通过“促进健康、预防疾病、恢复健康、减轻痛苦”这四项护士的基本职责来实现。
(二)四个基本概念的相互关系
人、环境、健康和护理——四个基本概念是密切相关的,其关系可用模式图来表示。
外圆代表环境,内圆代表护理对象(人、家庭和社区)。
护理对象存在于环境之中并与环境互为影响。
内圆代表“人”,其中白色部分代表“健康”,黑色部分代表“疾病”,黑白之间的“S”形分界曲线以及白色之中的黑点、黑色之中的白点,反映健康与疾病之间的动态连续性及两者之间交叉消长的辨证关系。
圆中的大“N”代表“护理”(英文“护理”的第一个字母),“N”贯穿于内圆、圆心,并于外圆相连,表示“护理”作用于护理对象和环境之间,创造良好环境并帮助护理对象适应环境,从而促进由疾病向健康的转化,达到最佳健康状态。
13、健康包括精神、道德、智力和情绪为基本权力、社会进步、生命质量保证。
14、疾病与健康演变:
(1)健康保持健康。
(2)患病恢复健康。
(3)伤患有最大限度恢复。
(4)安祥死亡。
15、提高人体健康水平:
(1)合理营养。
(2)有规律的生活。
(3)精神丰富文化生活。
(4)和谐的人际关系。
16、基础护理研究意义:
用基础医学阐明或探讨护理理论中的有关问题。
17、学习护理发展史重要意义:
在于理解护理发展的各个阶段的护理形式,从而加深对自己所从事职业的认识。
18、责任护理制:
由指定的责任护士和相应的辅助护士按护理程序对病人进行全面的系统的整体护理。
其结构是以病人为中心,从病人入院到出院责任制护士实行8小时在班,24小时负责制。
19、系统化整体护理是在责任制护理基础上的丰富和完善。
它是以现代护理观为指导,护理程序为核心,将临床护理和护理管理各个环节系统化的工作模式。
20、20世纪“压力之父”汉斯:
席尔(Hans.selye)
21、产生压力(应激或紧张)的来源称为压力源,包括物理、化学、生物和心理、社会等因素,如精神紧张、过度劳累、感染、受伤、社会关系受到干扰、基本需要未得到满足、预期的压力事件(如考试、就业、检查)等等。
22、
(1)生理反应:
由于压力源的刺激,机体产生一系列的生理变化,肾上腺释放大量肾上腺素进入血液,表现为心跳加快、血压升高、呼吸加快、血糖增加、胃蠕动减慢、肌胀力增加、敏感性增强等。
(2)心理反应:
常有焦虑、震惊、否认、怀疑、依赖、自卑、孤独、羞辱、恐惧、愤怒等。
23、第一线防卫—生理与心理防卫:
(1)生理防卫:
指遗传因素、营养状况、免疫功能等。
(2)心理防卫:
指心理上对压力作出适当反应的能力。
如病人得了不治之症时,就会产生否认防卫等。
或愤怒、烦躁表现的精神发泄防卫等。
24、社会适应:
是指调整个人的行为举止,以符合社会规范、习惯、信仰以及适应家庭、各种团体的压力。
25、文化适应:
是指调整个人的行为举止,以符合文化的观念、理想、传统和各项规定。
如在护理回族、藏族等少数民族的病人时,应注意要与他们的文化习俗相适应。
26、护理目标就是要帮助病人去适应病人角色,适应住院而改变的生活方式,适应疾病与疾病所带来的各种限制,适应新的群体等。
(1)协助病人适应医院环境。
(2)协助病人适应病人角色。
(3)协助病人保持良好的自我形象。
(4)协助病人建立良好的人际关系。
27、护理程序:
是以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动,是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程,对病人进行主动、全面的整体护理,使病人达到最佳健康状态。
28、护理程序的步骤:
护理程序由估计病人的健康状况、列出护理诊断(护理问题)、制定护理计划、实施护理计划和评价预期结果五个步骤。
29、估计是护理程序的最初阶段,护士通过与病人交谈、观察和护理体检等方法,有系统、有目的地收集资料,为护理活动提供可靠的依据。
此步骤在护理程序中很关键,优质有效的资料可为护理程序奠定基础。
如果估计不准确,将导致列出的护理诊断(护理问题)错误,计划和实施有误,预期目标失败。
30、收集资料的目的:
(1)提供信息。
为医师诊断和制定治疗方案作参考。
护士通过观察,了解病人对药物和治疗的反应,有些观察报告以使病人转危为安,甚至起死回生。
(2)制定护理计划的依据。
有助于护士制定有效的护理计划和评价预期的护理结果。
通过观察交谈,可使护士了解病人的健康状况、生活习惯、心理活动等。
(3)培养护士判断能力。
将观察所得资料加以判断,供临床使用。
(4)可供护理科研的参考。
31、资料的来源:
(1)主要是病人。
(2)与病人有关人员,如亲属、朋友、同事等。
(3)其他医务人员。
(4)病人的病案、检验报告和各种记录。
(5)参考资料和查阅的文献等。
(不包括护士的主观判断)。
32、资料的种类:
(1)主观资料,病人的主诉,基本上包括病人的经历、感觉以及他所看到、听到或想到的对于健康状况的主观感觉,如“疼痛、麻木、胀、瘙痒、或感到很害怕、感到软弱无力等”。
(2)客观资料,护士通过“望、触、叩、听、嗅”等方法或借助医疗仪器检查而获得的有关病人的症状和体征,如面色紫绀、呼吸困难、心律不齐等。
33、收集资料的方法:
询问病史(交谈)、观察、护理体检以及向其他医务人员咨询、阅读病案及有关文献,下面仅略述观察与交谈事项。
不包括医生病历。
34、资料的内容:
(1)病人的一般情况。
(2)护理体检。
(3)生活方式(生活规律及生活自律程度)。
(4)既往史。
(5)病人的心理状态。
(6)其它。
35、护理诊断是针对个人、家庭或社区对现存或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应,所下的临床判断。
36、护理诊断包括三个要素:
即问题、相关因素(原因)、症状与体征,又称PES公式。
构成护理诊断,首先要找问题。
护理问题是护理诊断的第一部分。
临床上可以称为PES公式,也用PS公式或PE公式。
护理诊断三个要素举例
问题(problem简写为P)
相关因素(原因)
(etiology简写为E)
症状与体征
(Sigsbymptoms简写为S)
清除呼吸道的功能失效(现存的)
与痰液粘稠和咳嗽无力有关
紫绀、呼吸困难
有皮肤完整性受到损害的危险(潜在的)
与长期卧床有关
尾骶部皮肤轻度潮红
焦虑
与身体健康受到威胁有关
烦躁不安、失眠
便秘
与液体量、食物量和膳食纤维量摄入不足有关
腹痛、排泄乏力、次数减少、粪便干硬
语言沟通障碍
与气管插管有关
口齿含糊不清、不能说话
37、北美护理诊断有9条:
(1)交换。
(2)沟通。
(3)关系。
(4)赋予价值。
(5)选择。
(6)活动。
(7)感知。
(8)认识。
(9)感觉。
38、医院是对病人或特定人群进行防病治病的场所,备有一定数量的病床、必要的设备以及具有救死扶伤精神、精湛的医学知识和技能的医务人员。
39、医院的任务是:
以医疗为中心,在提高医疗质量的基础上,保证教学和科研任务的完成,并不断提高教学质量和科研水平。
同时做好扩大预防,指导基层和计划生育的技术工作。
40、门诊是医院面向社会的窗口,是医疗工作的第一线,是直接对人民群众进行诊断、治疗和预防保健的场所,医护人员要提供优质的服务,使病人及时得到诊断和治疗。
41、急诊科护士要求责任心强,有良好的素质,具备一定的各种急诊抢救知识和经验,技术熟练,动作敏捷。
42、预检分诊:
预检护士要掌握急诊就诊标准,做到一问、二看、三检查、四分诊。
43、社会环境
(1)建立良好护患关系
(2)建立良好的群体关系。
护士是病人群体中的调节者。
护士要引导他们互相关心、帮助、鼓励,共同遵守医院制度,积极配合治疗与护理,使病友间呈现愉快、和谐的气氛,有利于疾病的康复。
44、安静:
白天医院病区较理想的强度在35—40dB,50—60dB时则比较吵闹。
45、整洁:
主要指病区护理单元、病人及工作人员的整洁。
具体应做到:
(1)病室的陈设齐全,规格统一,物品摆放以根据需求及时使用方便为原则。
(2)病人的皮肤、头发、口腔要保持清洁,被服、衣裤要定期更换。
(3)工作人员应仪表端庄,服装应整洁大方。
(4)治疗后用物及时撤去,排泄物、污染敷料及时清除。
46、舒适:
温度和湿度。
(1)一般病室冬季温度以18℃—22℃为宜;
婴儿室、产房、手术室以22℃—24℃为宜;
相对湿度为50%—60%。
47、通风:
每次30min左右。
48、绿化:
病室内和走廊上可适当摆设鲜花和种植绿色植物,令病室美观,增添生机。
49、色调:
绿色使人感到安静、舒适;
浅兰色使人心胸开阔;
奶油色给人以柔和、悦目的宁静感。
50、现代医院对内外环境的要求是医院园林化、病房家庭化。
51、每个床位有固定设备,包括床、床垫、床褥、枕芯、棉胎或毛毯、大单、被套、枕套等,需要时加橡胶单和中单。
床旁有桌、椅,壁上有呼叫装置、照明灯、氧气管、吸引管等设施。
52、备用床目的:
保持病室整洁,准备迎接新病人。
步骤:
酌情移开床旁桌(离床约20cm),移椅至床正中(离床约15cm),将用物放在椅上。
53、暂空床目的:
保持病室整洁,供新入院病人或暂离床活动的病人使用。
(1)将备用床(被套式)的盖被三折叠于床尾。
(2)根据病情需要,铺橡胶单、中单,中线和床中线对齐,上缘距床头45—50cm(相当于肘至指端),床缘的下垂部分一起平整地塞入床垫下,转至对侧,同法铺好。
54、麻醉床目的:
(1)便于接受和护理麻醉手术后的病人。
(2)使病人安全、舒适、预防并发症。
(3)保护被褥不被污染。
将橡胶单及中单分别对好中线铺在床中部(同暂空床),根据病情和手术部位的需要,可将另一橡胶单及中单分别对好中线,铺在床头或床尾。
55、应用节力原则:
能升降的床,应将床升起,以免腰部过度弯曲;
铺床时护士身体靠近床边,上身保持直立。
56、办理入院手续:
病人或家属持医生签发的住院证到住院处办理入院手续,填写登记表格,住院处安排床位后,电话通知病区值班护士准备迎接新病人。
57、卫生处置:
医院设卫生处置室,由护士管理,根据入院病人的病情对其进行卫生处置,如沐浴、更衣。
危重病人或即将分娩者可酌情免浴。
遇有头虱或体虱者,先行灭虱处理。
病换衣服等物品,让病人家属带回。
58、由卫生处置室护士送病人入病区,对能步行的病人可扶助步行,不能行走或病情危重者可用轮椅或平车护送。
护送时注意保暖,不中断输液或给氧。
59、准备床单位用物:
接住院处通知后,病区值班护士应立即根据病情需要准备床位。
危重病人应安置在危重病室,传染病病人应安置在隔离病室,以便抢救或隔离,备齐病人所需用物,将备用床改为暂空床。
60、新病人入院进入一个陌生环境后,希望被认识、被理解和被尊重,护理人员应以热情的态度、亲切的语言接待病人,进行自我介绍,给病人留下良好的第一印象。
61、病人入区后初步护理:
(一)一般病人:
(1)准备床单位用物。
(2)迎接新病人。
(3)填写有关表格。
(4)测量体温、脉搏、呼吸、血压,能站立的病人测体重,将测得数值记录于体温单上。
(5)通知医生必要时协助体检,按医嘱处理有关事项。
(6)了解病人身心需要作护理体检,介绍病区环境、有关制度并指导常规标本留取法等,耐心听取并解答病人的咨询。
(二)急诊病人被送到病区后,值班护士酌情按急诊室抢救工作步骤进行护理。
62、出院前护理
(1)通知病人和家属。
(2)办理出院手续。
(3)填写病人出院护理评估单。
(4)征求病人意见。
(5)护送出院。
63、出院病案排列顺序:
住院病案首页、出院记录或死亡记录、入院记录、病史及体格检查、病程记录、各种检验及检查报告、护理病案、医嘱单、体温单。
64、将污染被服撤下,送洗衣房清洗。
床垫、褥、枕芯、棉胎放在日光下曝晒6h,或用紫外线照射消毒;
病床、床旁桌椅用消毒液擦拭,脸盆、痰杯用消毒液浸泡,病室开门窗通风,铺备用床准备迎接新病人入院。
65、家庭病床的建立是预防、医疗、康复三位一体的好形式,它既方便了病人,又缓解了医院床位的紧张,还可减轻医疗费用、病人及家庭的负担。
66、轮椅运送法目的:
运送不能行走的病人。
推轮椅时,嘱病人手扶着轮椅扶手,尽量靠后坐,勿向前倾身或自行下车;
下坡时要减慢速度,并注意观察病情。
67、帮助病人下轮椅法:
将轮椅推至床边,固定轮椅,翻起脚踏板,扶病人下轮椅。
68、单人搬运法:
(1)将平车推至床尾,使平车头端和床尾呈钝角。
(2)向病人解释,以取得合作,松开盖被,协助穿衣。
三人搬运时,甲托住病人头、肩甲部,乙托住病人背、臀部,丙托住病人窝、腿部。
合力抬起,使病人身体稍向护士倾斜,搬运者同时移步转向平车,将病人轻放于平车上,盖好盖被。
69、四人搬运法:
病情危重或颈腰椎骨折等病人,需采取此法搬运。
70、担架运送法:
运送不能起床的病人。
注意事项:
(1)搬运时动作轻稳,协调一致,车速适宜,要确保病人安全、舒适。
(2)搬运病人时,尽量使病人身体靠近搬运者,既使重力线通过支持面,保持平衡,又因缩短重力臂达到省力。
(3)推车时,护士应站在病人头侧,便于观察病情,要注意病人面色、呼吸及脉搏的变化。
平车上下坡时病人头部在高处一端,以免引起不适;
冬季注意保暖,避免受凉。
搬运骨折病人,车上需垫木板,并固定好骨折部位。
有输液及引流管,须保持通畅。
推车进出门时,应先将门打开,不可用车撞门,以免震动病人及损坏建筑物。
71、卧位就是病人卧位的姿势,临床上为病人安置各种不同的卧位是便于检查、治疗和护理。
72、卧位的性质:
(1)主动卧位。
(2)被动卧位,病人自身无变换卧位的能力,躺在被安置的卧位称被动卧位,如极度衰弱或意识丧失者。
(3)被迫卧位。
73、常用卧位:
(一)仰卧位。
(1)去枕仰卧位,适用范围:
A、用于全身麻醉未清醒的病人,可防止呕吐物流入气管而引起窒息或肺部并发症。
B、用于椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的病人,预防脑压减低而引起的头痛(穿刺后,脑脊液可自穿刺处漏出至脊膜腔外,造成脑压过低,牵张颅内静脉窦和脑膜等组织而引起)。
去枕仰卧,昏迷或全身麻醉未清醒的病人头需偏向一侧,两臂放于身体两侧,将枕头横置于床头。
(2)屈膝仰卧位,范围:
用于腹部检查或作导尿术等。
病人仰卧,两臂放于身体两侧,两膝屈起,稍向外分开。
(3)中凹卧位,适用范围:
休克病人。
抬高头胸部有利于呼吸;
抬高下肢有利于静脉回流,增加心输量。
抬高头部约20°
角,抬高下肢约30°
角。
74、侧卧位,适用范围:
(1)灌肠,肛门检查,臀部肌肉注射。
(2)配合胃镜检查。
(3)侧卧位与平卧位交替,便于擦洗和按摩受压部位,以防褥疮发生。
病人侧卧,两臂屈肘,一手放于胸前,一手放于枕旁,下腿稍伸直,上腿弯曲。
必要时两膝之间、后背和胸腹前放置软枕。
75、半坐卧位,范围:
(1)心肺疾患所引起呼吸困难的病人,采取半坐卧位,由于重力作用使膈肌位置下降,胸腔容量扩大,同时腹内脏器对心、肺的压力减轻,使呼吸困难得到改善;
急性左心衰竭病人采取半坐卧位,可使部分血液滞留在下肢和盆腔脏器内,使静脉血回流减少,从而减轻肺部淤血和心脏负担。
(2)腹腔、盆腔手术后或有炎症的病人,采取半坐卧位,可使腹腔渗出物流入盆腔,促使感染局限化。
因盆腔腹膜抗感染性较强,而吸收较差,可以减少炎症的扩散和毒素的吸收,从而减轻中毒反应,同时又可防止感染向上蔓延而引起膈下脓肿。
(3)腹部手术后病人,采取半坐卧位,可减轻腹部切口缝合处的张力,避免疼痛,有利切口愈合。
(4)某些面部及颈部手术后的病人,采取半坐卧位可减少局部出血。
(5)恢复期体质虚弱的病人采取半坐卧位,有利于向站立过渡。
A、先摇起床头支架30°
~50°
,再摇起膝下支架(防止身体下滑,并且扩大身体支持面)。
必要使床尾可置一软枕,以免病人足底触及床档。
放平使,先摇平膝下支架,再摇平床头支架。
B、靠背架:
若无摇床,可用靠背架,将病人上半身抬高,在床头垫褥下放一靠背架,病人下肢屈膝,用中单包裹的膝枕垫在膝下,中单两端用带子固定于床缘,以免病人下滑。
余同摇床。
76、端坐位,适用范围:
急性肺水肿、心包积液及支气管哮喘发作时。
由于极度呼吸困难,病人被迫端坐。
病人坐在床上,身体稍向前倾斜,床上放一跨床小桌,用床头支架将床头抬高,使病人背部也能向后依靠,同时膝部稍抬高,以防身体下滑。
77、俯卧位,范围:
(1)腰背部手术或检查,如胰胆管造影检查。
(2)腰、背、臀部有伤口,不能平卧或侧卧的病人。
(3)俯卧位时,腹腔容积相对增大,可用于缓解胃肠胀气所致的腹痛。
病人俯卧,头偏向一侧,两臂屈曲,放于头两侧,两腿伸直胸下,髋部及踝部各放一软枕。
酌情在腋下放一小软枕支托。
78、头低足高位,范围:
(1)肺部分泌物引流,使痰易于咳出。
(2)十二指肠引流,有利于胆汁引流。
(3)妊娠时胎膜早破,防止脐带脱垂。
采取头低足高位可减轻腹压,降低羊水流出的冲力,避免并发症发生。
(4)跟骨牵引或胫骨结节牵引时,利用人体重力,防止下滑。
病人仰卧枕头横立于床头,以防碰伤头部,床尾用木墩或其它支托物垫高15—30cm。
79、头高足低位,
(1)颈椎骨折进行颅骨牵引时作反牵引力。
(2)预防脑水肿减轻颅内压。
(3)开颅手术后也常取此卧位。
病人仰卧床头用木墩或其它支托物垫高15—30cm视病情而定,枕头横立于床尾,以防足触及床栏。
80、膝胸位,范围:
(1)用于肛门、直肠、乙状结肠的检查及治疗。
(2)用于矫正子宫后倾及胎位不正,如臀先露。
病人跪卧,两小腿平放床上,稍分开,大腿和床面垂直,胸贴床面,腹部悬空,臀部抬起,头转向一侧,两臂屈肘,放于头两侧。
81、截石位,范围:
会阴、肛门部位检查、治疗或手术,如膀胱镜,妇产科检查和产妇分娩等。
病人仰卧于检查台上,两腿分开,放于支托架上,臀部齐床边,两手放在胸部或边体两侧,应注意保暖和遮挡。
82、帮助病人翻身侧卧,目的:
(1)帮助不能起床的病人更换卧位,使病人舒适。
(2)减轻病人局部组织受压,预防褥疮发生。
(3)减少并发症,如坠积性肺炎。
(4)适应治疗护理的需要。
83、
(一)二人帮助病人翻身法:
(1)病人仰卧,两手放于腹部,两腿屈曲。
(2)护士两人站在同一侧,一人托住病人颈肩部和腰部,另一人托住病人臂部和国窝部,两人同时将病人抬起移向自己,然后分别扶托肩、腰、臀和膝部位,轻推,使病人转向对侧;
余同上。
(二)一人帮助病人移向床头法:
视病情放平靠背架,将枕头横立于床头,避免撞伤病人。
84、注意事项
(1)帮助病人翻身时,不可拖拉,以免擦伤,应将病人身体稍抬起再行翻身,移动体位后,须用软枕垫好背部及膝下,以维持舒适位置。
两人协助翻身时,注意动作的协调轻稳。
(2)根据病情及皮肤受压情况,确定翻身时间。
如发现皮肤发红或破损,应及时处理,并增加翻身次数,同时做交班。
(3)若病人身上置有多种导管,翻身时应先将导管安置妥当,翻身后,检查各种导管是否扭曲,注意保持导管通畅。
(4)为手术后病人翻身时,应先检查敷料是否脱落,如分泌物浸湿敷料,应先更换再行翻身;
颅脑手术后,头部翻身过剧可引起脑疝,压迫脑干,导致突然死亡,故一般只能卧于健侧或平卧;
颈椎和颅骨牵引的病人,翻身时不可放松牵引;
石膏固定和伤口较大的病人,翻身后应将患处放于适当位置,防止受压。
(5)翻身时应注意节力原则,让病人尽量靠近护士,使重力线通过支持面保持平衡,缩短重力臂达到省力。
85、保护具的应用
(1)防止高热、谵妄、昏迷、躁动及危重病人因意识不清而发生坠床、撞伤及抓伤等意外,确保病人安全。
(2)确保治疗、护理顺利进行。
86、
(1)宽绷带约束,常用于固定手腕及踝部。
先用棉垫包裹手腕或踝部,再用宽绷带打成双套结,套在棉垫外,稍拉紧,使之不脱出,以不影响血液循环为宜,然后将带子系于床缘上。
(2)肩部约束带,常用于固定肩部,限制病人坐起。
(3)尼龙褡扣约束带,操作时,将约束带置于关节处,被约束部位衬棉垫,选好适宜的松紧度,对合尼龙褡扣,将带子系于床缘。
87、注意事项
(1)向病人及家属解释使用保护具的目的,以取得理解。
要注意保护病人的自尊,严格掌握指征。
(2)保护性制动措施只能短期使用,要使肢体处于功能位置,并保证病人安全和舒适。
(3)约束带下应放衬垫,松紧适宜。
密切观察约束部位的皮肤颜色,必要时进行局部按摩,以促进血液循环。
88、消毒:
清除或杀灭外环境中除细菌芽孢外的各种病原微生物的过程称为消毒。
89、灭菌:
清除或杀灭外环境中的一切微生物(包括细菌的芽孢)的过程称为灭菌。
90、煮沸消毒法:
将水煮沸,经5—10min可杀灭繁殖体,达到消毒效果。
在水中加1%—2%碳酸氢钠,沸点可达105℃,除增强杀菌作用外,还有去污防锈作用。
煮沸消毒适应耐湿耐高温物品,如金属搪瓷、玻璃、橡胶类等,煮沸60—180min可杀灭芽孢。
91、注意事项:
(1)玻璃类用纱布包好,应从冷水或温水时放入。
(2
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