癫痫病人的护理业务查房Word格式文档下载.docx
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症状特征:
癫痫病是患者以突然发作、自行缓解、多次反复为主要特点,轻者短时失神,局限颤抖,或无意识运动,或答非所问,重者突然倒地、四肢抽搐、角弓反张、不省人事,甚至窒息死亡。
按症状分类,可分为大发作、小发作、精神运动性发作和局限性发作。
1、大发作:
可分四个时期:
(1)先兆期:
多数人无先兆,部分人可有头晕、胃部不适、局部轻微抽动、无名恐惧或梦境感等。
(2)强直期:
突然意识丧失、倒地、头后仰、肢体强直,由于隔肌痉挛,病人发出“羊羔”样吼叫,面色青紫、瞳孔散大、呼吸暂停,持续数十秒不等。
(3)阵挛期:
全身肌肉有节律性抽动、常咬破舌头、口吐白沫、可伴有大小便失禁,一般持续1-3分钟。
(4)恢复期:
一般要数十分钟才能清醒,病人对发作过程不能回忆,全身疼痛、乏力。
个别病人在恢复期有狂躁、乱跑乱叫、打人毁物等情况发生。
2、小发作:
又称失神发作,典型的表现为病人有短暂意识丧失,大多数意识完全丧失,偶尔意识障碍较浅,对周围有所了解,能听见问话,但不能回答。
意识障碍短暂而频发为其特点。
多数每次发作2-15秒,不超过1分钟,每日数次至数十次。
突然发生,突然终止。
表现为言语及活动突然中断,两眼凝视,偶尔上翻,有时面色苍白,无先兆。
手中持物落地,有时打碎饭碗,发作停止后,继续原来的活动。
3、精神运动性发作:
在意识障碍的背景上,常有错觉、幻觉及自动症等。
因多由颞叶病变引起,故又称颞叶癫痫。
约有40%的病人发病时有先兆,感到胃部不适、幻听、幻味、眩晕、恶心、恐惧等。
4、局限性发作:
又叫单纯性发作,表现为身体某一部分节律性抽动,持续数秒,意识清楚,若有癫痫放电扩展,可延致半身或全身。
常见病因:
(1)先天性疾病:
如染色体异常、遗传性代谢障碍、脑畸形及先天性脑积水等。
(2)外伤:
颅脑产伤是婴幼儿期症状性癫痫的常见原因,挫伤、出血和缺血也能导致局部脑组织软化,日后成为癫痫灶(本例患者CT示:
右侧额顶叶低密度软化灶)。
成人发生癫痫的更多,可达30%左右。
(3)感染:
在各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿急性充血、水肿、毒素的影响及血液中的渗出物都可引起癫痫发作,痊愈后形成的疤痕及粘连也可能成为癫痫灶;
寄生虫病如脑血吸虫病、脑囊虫病常引起癫痫。
(4)中毒:
铅、汞、一氧化碳、乙醇等中毒,以及全身性疾病,如肝性脑病、高血压综合症、急进性肾炎、尿毒症等,均可产生癫痫发作。
(5)颅内肿瘤:
30岁以后发生癫痫的病人,除脑外伤外,脑肿瘤是常见病因,尤其是缓慢生长的脑胶质瘤、脑膜瘤、星形细胞瘤等。
(6)脑血管病:
除血管畸形产生癫痫发作时年龄较轻外,脑血管性癫痫多见于中、老年人。
出血性及缺血性脑血管病均可引起癫痫。
(7)营养代谢疾病:
低血糖、糖尿病昏迷、甲亢、维生素B6缺乏等均可导致癫痫发作。
(8)变性疾病:
如结节性硬化症、老年性痴呆等也常伴有癫痫发作。
癫痫持续状态:
是癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发,或癫痫发作持续30分钟以上不自行停止。
请Xx老师为我们讲一下癫痫护理的护理诊断。
Xx老师护理诊断:
1、清理呼吸道无效
2、气体交换受损
3、脑组织灌注量改变
4、有受伤的危险
5、大、小便失禁
6、有误吸的危险
7、无能为力
8、自我形象紊乱
9、知识缺乏
10、自理缺陷
11、有感染的危险
12、潜在并发症:
窒息/吸入性肺炎
13、潜在并发症:
骨折/脱臼或严重跌伤
14、潜在并发症:
脑水肿
15、潜在并发症:
酸中毒
请刘凯燕老师给我们讲一下癫痫的护理措施。
Xx老师[护理措施]
1.保持患者充足的摄入量,2000ml/24h,以降低分泌物的粘稠度。
2.患者抽搐时,应取下活动假牙,使用舌钳,防止舌后坠阻塞呼吸道。
3.给患者翻身、拍背,q2h。
4.必要时遵医嘱给予雾化吸入,每天2次,并吸痰。
5.抽搐时患者口吐白沫,应将头偏向一侧,必要时使用吸引器以防窒息。
6.抽搐时,应给患者解开领扣,以防止领扣过紧压迫呼吸道。
7.昏迷的患者要经常吸痰,必要时做气管切开。
8.给予持续低流量吸氧.
[护理评价]患者呼吸道通畅,无痰液潴留。
※气体交换受损
[相关因素]
1.发作时间长导致误吸。
2.发作引起紫绀或SaO2降低。
3.肌肉痉挛所至换气减少。
[相关概念]
动脉血氧饱和度(SaO2)指动脉血中氧合血红蛋白量与血红蛋白总量之比值,正常值为95%-98%。
低于90%则表示患者明显缺氧。
癫痫大发作时患者呼吸肌强直性收缩或阵挛导致呼吸暂停或换气减少,使患者处于缺氧状态,表现为紫绀或SaO2降低。
[预期目标]
患者保持良好的气体交换功能,表现为呼吸平稳、规律、无紫绀。
[护理措施]
1.发作期守在患者身边,解开患者衣物,尽量让患者侧卧位,必要时吸氧,吸痰。
2.遵医嘱给药。
[护理评价]
患者呼吸平稳、规律,紫绀消失。
※脑组织灌注量改变
[相关因素]继发于癫痫的脑缺氧,脑水肿。
脑组织灌注量:
脑组织不能进行无氧酵解。
糖元贮备又少,主要靠血液不断送来葡萄糖,游离脂脑酸、氧气,因此,脑组织要求较高的血液灌注量和充足的氧气(脑组织重量为体重的2%,耗氧量却为全身耗氧量的20-25%,脑血流量是心排血量的1/7。
当颅内压力升高(颅内压力取决于①脑组织体积约1500ml;
②脑脊液量约150ml;
③颅内血管床约100ml。
脑水肿时脑组织体积增大,挤压脑脊液和血管腔变细,影响脑血流量)脊液量约150ml;
脑水肿时脑组织体积增大,挤压脑脊液和血管床造成脑血管腔变细,影响脑血流量)以及缺血时星形胶质细胞和血管内皮细胞发生肿胀,阻塞微血管腔,导致脑组织血液灌注量减少。
在原缺氧的基础上又加上缺血,使脑水肿加重,脑细胞损害加重。
为维持脑血流量,反射性引起血压升高,但当颅内压力接近动脉舒张压时血压时血压可突然下降,脉快,呼吸不规律,可因呼吸循环衰竭死亡。
颅内压力升高时也可死于脑疝。
患者能够保持良好的脑组织灌注量,表现为神清,语言流利,瞳孔大小正常,对光反射灵敏。
1.陪伴患者。
2.使患者头部保持低位并偏向一恻。
3.解开紧的衣物。
4.必要时吸痰、吸氧。
1.患者神志清楚,吐词清晰,双侧瞳孔等大等园,对光反射灵敏。
2.未发生紫绀及呼吸困难。
3.无大、小便失禁。
※有受伤的危险
相关因素]
1.突然意识丧失。
2.抽搐。
3.癫痫持续状态。
4.判断力受损。
1.患者身体不发生受伤。
2.患者躯体受伤的危险减少。
1.嘱患者有前驱症状时立即平卧,避免摔伤。
2.癫痫发作时,勿用力挤压患者肢体,防止骨折或脱臼。
3.癫痫发作时,应及时使用牙垫(压舌板,用纱布包裹),放入臼齿处,防止舌咬伤。
4.停止抽搐后,将患者头偏向一侧。
5.癫痫发作后,让患者充分卧床休息。
6.如果患者在床上,竖起床挡,减低床的高度,拿开尖锐物品。
7.如果患者在地板上,移开可能伤害患者的一切物品。
8.遵医嘱给予抗惊厥药物。
9.为有高度危险/易发作的患者准备好吸引器及氧气。
10.癫痫持续状态的患者,床两边一定要加床挡。
11极度躁动的患者,必要时约束患者的肢体,但注意约束时松紧适宜,以防影响血液循环。
12.恢复期的患者,应有人陪伴,防止因身体虚弱或精神恍惚,而造成损伤。
[护理评价]患者住院期间未发生摔伤、骨折或脱臼的情况。
大、小便失禁
1高级中躯抑制作用减弱。
2.癫痫持续状态。
1.患者肛周保持完整。
2.患者尿床次数减少。
3.患者不发生压疮。
1.总结患者大小便失禁规律。
2.每次患者抽搐发作后,检查有无大小便失禁的情况,如果有应及时更换床单,保持床铺干燥平整。
3.规定液体的摄入量以取得适当的排尿方式。
4.根据患者平时失禁时间及失禁前的先兆表现,提前给予便器。
5.患者大小便失禁后,用温水给其清洗并擦干局部皮肤,肛周可涂氧化锌软膏,防止因长期潮湿刺激而产生压疮。
6.必要时遵医嘱给予留置导尿,对于长期留置导尿的患者,应给予间歇式夹管,q2-4h开放一次尿管,使膀胱定时充盈和排空,促进膀胱功能的恢复。
7.做膀胱功能训练,bid。
用生理盐水500ml,经尿管注入膀胱,使膀胱充盈,再将500ml液体全部引流出来,使膀胱排空,以次训练膀胱的收缩力。
1.掌握了患者大小便失禁的规律,患者尿床次数明显减少。
2.患者未发生压疮。
有误吸的危险
1.癫痫持续状态。
2.唾液。
3.支气管分泌物增多。
[预期目标]患者不发生误吸。
1.昏迷的患者,应保持平卧位、头偏向一侧,以免误吸。
2.患者抽搐发作后,护理人员应及时将患者头偏向一侧。
3.昏迷的患者应及时采取鼻饲。
4.在患者床旁准备吸引器,以防误吸。
5.抽搐后患者的唾液,支气管分泌物增多,必要时,使用吸引器吸出。
6.严密观察病情以防误吸引起窒息。
[护理评价]患者呼吸平稳,规律,未出现呼吸困难。
无能为力
疾病的突发性,反复性。
1.患者能表达无能为力的感觉。
2.患者表示心情舒畅了。
1.创造良好的护患关系,鼓励患者表达出自己的感受。
2.帮助患者认识导致无能为力的因素,如:
疾病的突发性和反复性,并告知遵医嘱长期、准确服药,可减少发病,使其树立信心。
3.允许患者尽量控制自己的情感。
4.多关心询问患者的自觉症状,同时给予情感支持,让患者感到温暖和安慰,否则他会感到孤独,加重无能为力的情绪。
5.对感情淡漠、沮丧和失望的患者,要让周围病友同他一起娱乐和交谈,分散注意力,得到精神上的支持。
[护理评价]患者在恢复期能向他人倾诉内心感受,并得到了他人的理解和支持。
自我形象紊乱
1.癫痫发作。
2.药物依赖/长期服药。
[预期目标]患者表达能够正确对待疾病。
1.鼓励患者表达自己的感受。
2.鼓励家属与患者之间的沟通。
3.帮助患者及家属认识疾病发作的原因。
4.通过解释消除患者及家属对惊厥的恐惧。
患者能正确认识和对待自己所患疾病,愿意配合治疗,坚持服药。
知识缺乏
[相关因素]1.缺乏信息。
2.误解信息。
[预期目标]患者能够参与讨论疾病的过程,治疗及安全措施。
[护理措施]1.与患者一起讨论疾病的过程。
2.强调用药的必要性和计划。
(1)坚持遵医嘱按时服药,不能擅自改药、停药。
(2)解释维持血药浓度的重要性。
(3)突然停药可能会引起癫痫发作。
(4)药物可能出现的副作用及药物间的相互作用。
3.讨论定期检查抗惊厥药物浓度的必要性,告诉患者定期复查。
4.嘱患者有癫痫先驱症状后,就地平卧,以防摔伤。
5.不宜从事带有危险性的工作和活动,如:
司机、司炉、高空作业、登山、游泳等。
6.指导患者保持良好的生活规律,如:
避免过度劳累、睡眠不足和情绪激动。
7.指导患者保持良好的饮食习惯,如:
避免过饱,食物以清淡为宜,忌辛辣。
8.鼓励患者进行适当的脑力和体力活动,有利于健康。
9.指导患者解除心理上的负担,不要有自卑感,培养个人爱好,保持心情愉快。
10.定期复诊,告诉患者此病疗程长,应做好充分的思想准备。
11.戒烟、酒。
1.患者对疾病及治疗情况有了一定的了解。
2.患者了解了院外应注意的事项及自救的方法。
3.患者表示出院后坚持服药、定期复查。
自理缺陷
[相关因素]癫痫持续状态。
[预期目标]患者的生理需要得到满足。
1.鼻饲定时定量,以保证患者摄入充足的水分和营养。
2.掌握患者排尿、排便的规律,以便及时给予便器。
3.必要时使用阴茎套导尿管或留置导尿管。
4给患者选择宽松肥大的衣服,以便于更换。
5.注意保持患者的清洁,口腔护理,bid,女病人会阴冲洗,qd。
1.患者营养状况良好,未发生尿床。
2.患者卫生状况良好。
有感染的危险
[预期目标]1患者没有感染的症状和体征。
1.保持病室空气新鲜,每日通风2次,每次15—20min。
2.保持口腔清洁,口腔护理bid。
3.勤换衣裤,保持患者的清洁。
4.操作时严格执行无菌操作,避免交叉感染。
5.给予高蛋白,高维生素的饮食,增强机体抗病能力。
6.给患者翻身、拍背,q2h。
7.对留置导尿管患者,要定期更换尿管、尿袋(不超过一周),尿道口消毒bid,并保持尿管外端的清洁及尿管畅通。
1.患者个人卫生状况良好。
2.未发生呼吸道及泌尿道感染。
潜在病发症:
[护理评估]
1.观察患者体温、脉搏、呼吸。
2.听诊患者前胸和后背的呼吸音。
3.患者抽搐发作时,严密观察患者的呼吸型态,如:
频率、深度、节律。
4.观察患者的紫绀状况。
1.将患者头偏向一侧,以防误吸。
2.抽搐后,患者口腔内分泌物增多,应及时用吸引器吸出。
3.保持口腔清洁,做口腔护理,bid以防口腔内有残留物。
4.给患者翻身,拍背q2h。
5.体温超过38.5,给予物理降温,并保持摄入足够水分。
6.遵医嘱使用抗生素。
7.床边备好吸引器,并保持性能良好,以便随时使用。
1.评估患者癫痫发作的可能性。
2.评估患者癫痫发作时有无先兆。
1.嘱患者发觉有癫痫先兆症状后,马上就地卧倒,以防摔伤。
2.患者癫痫发作时,注意保护,防止跌伤,但不要用里过猛,防止骨折或脱臼。
3.对癫痫持续状态的患者设专人陪护并加床挡,以防坠床。
脑组织中由于液体过多贮积而形成脑水肿。
许多病理过程如缺氧、创伤、梗死、炎症、肿瘤、中毒等均可伴发脑水肿。
癫痫发作时,脑组织可因缺氧而致脑水肿。
1.密切观察血压、脉搏、呼吸、意识及瞳孔的变化。
2.仔细观察患者头痛的反应。
3.给脱水剂时,密切观察输液情况,保证250ml液体20—30min内滴完。
1.遵医嘱给脱水剂。
2.给躁动病人加床挡。
3.准备记录出入量。
癫痫持续状态可导致呼吸性酸中毒。
呼吸性酸中毒是指肺泡通气功能减弱,不能充分排出体内二氧化碳,以致血液的二氧化碳分压增高,引起高碳酸血症。
诊断要点:
1、呼吸功能不全。
2、可有乏力、气促、紫绀、头痛或胸闷。
3、呼吸困难、心率增快,可突发室颤。
4、严重酸中毒出现谵妄、木僵和昏迷。
5、急性呼吸性酸中毒时,血pH低于7.35(正常值为7.35~7.45,<7.35为酸中毒,>7.45为碱中毒),血二氧化碳分压增高,血(HCO3-)正常。
6、慢性呼吸性酸中毒时,血pH值可下降或正常,血二氧化碳分压升高。
血HCO3-稍增加。
1.观察并记录患者的呼吸型态包括:
呼吸的频率、深度、节律。
2.观察病人的紫绀状况,若紫绀加重及时通知医生。
3.检测动脉血气分析值。
1.持续低流量吸氧,随时检查管道是否通畅。
2.遵医嘱抽取动脉血,做血气分析。
3.遵医嘱给药。
请郑会蓉老师给我们讲一下癫痫的健康教育
Xx老师健康教育:
(1)教会患者和家属防治癫痫的知识,使其了解发生抽搐的可能性及抽搐对人体的危害,取得他们的配合,按时按量用药。
教会家属观察抽搐先兆、发作时防止窒息和外伤的方法,以及发作后护理。
(2)向患者介绍自我保健的方法:
必须按医嘱服药,不能擅自减药或停药;
生活作息有规律,保证睡眠充足;
不抽烟、不喝酒、不吃刺激性食物;
进食不宜过饱或过饥;
避免在强光下活动;
参加适宜的工作和社交活动,避免紧张和过度疲劳;
遇到紧急事件应保持心态平衡或寻找知己和亲人倾诉。
(3)让患者重视工作和活动场所的安全,切忌参加登高、游泳、驾驶等活动,不在河边、火炉旁、高压电器及无防护设施的机器旁作业或活动,以免癫痫发作导致意外。
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