急性胃肠炎病历课件Word文档下载推荐.docx
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/8/301Am 病史采集时间:
/8/30 1Am
病史陈述者:
患者 可靠程度:
可靠 发病季节:
处暑后
问诊:
主 诉:
腹痛,解黄色稀水样大便30+分钟。
现病史:
患者于入院前30+分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛,解黄色稀水样大便,伴恶心、呕吐,粪便内有少量未消化食物,便后疼痛有所缓解,疼痛无阵发性加剧,无肩背部疼痛、无转移,无粘液脓血,无畏寒发热、鼻塞、头痛、肢体酸痛、反酸、嗳气,无里急后重、肛门灼热、口渴、烦躁、神昏谵语。
患者未作任何治疗,上述症状无缓解。
患者为得到诊治,故来我院,门诊以“急性胃肠炎”收入我科。
自患病以来,精神食欲差,未进食,睡眠差,小便正常,解黄色稀水样大便6次,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次,量约120g/次。
......感谢聆听
既往史:
既往体健,否认肝炎、结核等传染病史,无外伤、手术史,无输血史,无职业病史.头颅五官、呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、神经精神系统回顾无重大病史提供。
过敏史:
否认药物、食物、金属等过敏。
其他情况:
生于本地,小学文化,农民,未到过疫区,未接触过疫水,不吸烟、饮酒.无其它不良嗜好。
23岁结婚,育一女一子,爱人及儿女均体健,月经史14岁
岁,家族中无传染病及遗传病史。
体 格检 查
T36.5oc P86次/分 R26次/分 BP128/80mmHg
发育正常,营养中等,步入病房,自动体位,急性病容,痛苦貌,神志清楚,查体合作,对答切题.舌淡红,苔厚腻,脉滑。
全身皮肤温度、湿度正常,弹性可,全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形,无包块,无压痛,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆居中,直径约0。
3cm,对光反射灵敏。
双耳听力正常,外耳道无溢液,乳突无压痛。
鼻外观无畸形,无鼻阻鼻扇,鼻腔通畅,无分泌物,副鼻窦区无压痛,口唇红润,咽无充血,双侧扁桃体无肿大.颈软,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺不大。
胸廓无畸形,肋间隙无增宽及变窄,双肺呼吸动度一致,胸式呼吸为主,无胸膜摩擦音及皮下捻发感,语颤无增强及减弱,叩诊呈清音,肺下界和肝浊音界正常,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。
心前区无隆起,心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1厘米处,未扪及震颤,心率86次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
未见异常周围血管征。
腹平,未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波,全腹软,中上腹、脐周压痛,无反跳痛,肝脾未扪及,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性。
肠鸣音10—14次/分。
脊柱四肢未见畸形,四肢活动自如。
肛门直肠外生殖器未查.生理反射存在,病理征未引出。
辅助检查:
随机血糖:
7。
3mmol/L;
血分析示:
WBC13。
6×
109/L,RBC:
3。
95×
1012/L, Hb:
117g/L ,HCT:
345L/L;
PLT:
323×
109/L,L:
20.8%,M:
4.9%,G:
74。
3%;
大便常规+隐血示:
黄色水样便,镜检WBC0一2/HP,未找到虫卵,隐血:
阳性;
电解质:
K+3.41mmol/L,CL-112mmol/L.......感谢聆听
入院诊断:
中医诊断:
泄泻
食滞肠胃
西医诊断:
急性胃肠炎
首次病程记录
年8月30日10Am
女,52岁,农民,因“腹痛,解黄色稀水样大便30+分钟。
”于年8月30日1Am入院。
病史特点如下:
1、老年女性,起病急,病程短,有进食不洁饮食史;
2、于入院前30+分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛,解黄色稀水样大便,伴恶心、呕吐,粪便内有少量未消化食物,便后疼痛有所缓解,疼痛无阵发性加剧,无肩背部疼痛、无转移,无粘液脓血,无其它不适.患者为得到诊治,故来我院,门诊以“急性胃肠炎"
收入我科.自患病以来,精神食欲差,未进食,睡眠差,小便正常,解黄色稀水样大便6次,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次,量约120g/次。
3、查体:
T36.5oc,P86次/分,R25次/分,BP120/80mmHg,舌红,苔腻,脉滑。
心肺未见异常。
腹平,全腹软,中上腹、脐周压痛,无反跳痛,肠鸣音10—14次/分.生理反射存在,病理征未引出。
4、辅助检查:
7。
血分析示:
WBC13。
109/L,RBC:
3。
95×
1012/L, Hb:
117g/L ,HCT:
345L/L;
PLT:
109/L,L:
20。
8%,M:
4。
9%,G:
黄色水样便,镜检WBC0一2/HP,未找到虫卵,隐血:
K+3.41mmol/L,CL-112mmol/L。
综上所述,入院诊断:
泄泻—食滞肠胃ﻩ
诊断依据:
因进食不洁饮食而出现腹痛,恶心、呕吐,不思饮食,大便稀溏,精神差。
舌红,苔腻,脉滑.
辩证分析:
患者饮食不节,宿食内停,阻滞肠胃,传导失常,故腹痛;
宿食不化,则浊气上逆,胃失和降,故恶心呕吐,本病波及于脾,脾之运化功能失职,故见不思饮食,精神差。
舌苔、脉象为食滞肠胃之征。
鉴别诊断:
痢疾:
二者均表现为大便次数增多,粪质稀薄,且病变部位均在肠间,但泄泻以排便次数增多,粪便稀溏,甚至泄出如水样为主症。
痢疾以腹痛,里急后重,便下赤白粘液为主症。
泄泻亦可有腹痛,但多与肠鸣腹胀同时出现,其痛便后即减;
而痢疾之腹痛是与里急后重同时出现,其痛便后不减。
二者不难分辨。
急性胃肠炎诊断依据:
①老年女性,病程短,起病急,有进食不洁饮食史。
②有中上腹、脐周持续性绞痛,解黄色稀水样大便,伴恶心、呕吐,粪便内有少量未消化食物,便后疼痛有所缓解的临床表现。
③查体:
中上腹、脐周压痛,无反跳痛,肠鸣音10-14次/分。
......感谢聆听
诊疗计划:
1、消化内科护理常规;
2、二级护理;
3、中医治以消食导滞,方用“保和丸”加减.
山楂15g 神曲15g 木香15g 莱菔子15g
陈皮15g 半夏15g茯苓15g 连翘12g
鸡内金12g
上方加水500毫升,煎取300毫升,每日一剂,分三次口服。
4、西医以抗感染、抑酸及对症治疗。
5、辨证施护:
易消化清洁饮食。
年8月31日9Am 某某科主任查房记录
今日某某科主任查房:
患者诉腹痛明显好转,仍恶心,未诉呕吐、畏寒、发热、反酸、嗳气,精神食欲可,解黄色稀大便3次/天,量约80g/次。
小便正常。
查体:
T36.8oc,P86次/分,R21次/分,BP128/80mmHg,舌红,苔腻,脉滑。
腹平软,中上腹压痛,无反跳痛,肠鸣音4—6次/分。
某某科主任查房后指出:
病史无补充,我科诊断明确,诊断依据同意主管医生;
患者电解质示氯偏高,嘱患者低盐饮食,少输生理盐水;
急性胃肠炎多为沙门菌及志贺菌感染,我科治疗有效,继续目前治疗.已遵照指示执行。
今日停生理盐水改用糖水配甲氰咪呱,余治疗不变。
年9月1日6Pm 出院记录
,女,52岁,农民,于年8月30日1Am入院,经治疗好转,于年9月1日4Pm出院,共住院3天,住院号:
。
患者因“中上腹伴脐周痛,解黄色稀水样大便1天,加重半小时。
”入院.患者于入院前30+分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛,解黄色稀水样大便,伴恶心、呕吐,粪便内有少量未消化食物,便后疼痛有所缓解,疼痛无阵发性加剧,无肩背部疼痛、无转移,无粘液脓血,无其它不适.患者为得到诊治,故来我院,门诊以“急性胃肠炎”收入我科.自患病以来,精神食欲差,未进食,睡眠差,小便正常,解黄色稀水样大便6次,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次,量约120g/次。
T36.5oc,P86次/分,R25次/分,BP120/80mmHg,舌红,苔腻,脉滑。
腹平,全腹软,中上腹、脐周压痛,无反跳痛,肠鸣音10—14次/分.生理反射存在,病理征未引出.辅助检查:
7.3mmol/L;
WBC13。
109/L,RBC:
95×
1012/L,Hb:
117g/L,HCT:
345L/L;
PLT:
109/L,L:
20.8%,M:
9%,G:
74。
3%;
大便常规+隐血示:
黄色水样便,镜检WBC0一2/HP,未找到虫卵,隐血:
电解质:
K+3.41mmol/L,CL—112mmol/L。
入院诊断:
中医诊断:
西医诊断:
入院后中医据四诊,辨证为腹痛之食滞胃肠,中医治以消食导滞,方用“保和丸"
加减;
西医经抗感染、抑酸及对症治疗.出院时患者诉恶心较入院时明显好转,未诉腹痛、呕吐、畏寒、发热、反酸、嗳气及其它不适,精神食欲可,解黄色稀大便1次/天,量约80g/次.小便正常。
T36.5oc,P86次/分,R21次/分,BP124/80mmHg,心肺未见异常。
腹平软,中上腹轻度压痛,无反跳痛,肠鸣音3-6次/分。
患者病情明显好转,于今日自动出院。
出院诊断:
腹痛
急性胃肠炎
出院医嘱:
清淡清洁饮食。
仅供个人用于学习、研究;
不得用于商业用途.
Forpersonaluseonly instudy andresearch;
notfor commercialuse.
Nurfü
r den persö
nlichenfü
rStudien,Forschung,zukommerziellenZweckenverwendetwerden.
Pour l’é
tude etlarechercheuniquement à
desfinspersonnelles;
pasà
desfinscommerciales.
толькодлялюдей,которыеиспользуются дляобучения, исследованийине должныиспользоватьсяв коммерческих целях。
以下无正文
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