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CTPA能够清晰显示肺动脉内栓子的形态、范围,判断栓子新鲜程度,测量肺动脉及心腔径线,评估心功能状态;
结合肺窗还可观察肺内病变,评价合并症及并发症。
但受CT空间分辨率影响,CTPA对于亚段以下肺动脉栓子的评估价值受到一定限制。
MRPA因为空间分辨率较低、技术要求高及紧急情况下不适宜应用等缺点,在急性PTE诊断中不作为一线诊断方法。
肺动脉造影长期以来一直作为诊断PTE的金标准,由于其有创性,更多应用于指导经皮导管内介入治疗或经导管溶栓治疗。
求因
1.急性PTE患者,推荐积极寻找相关的危险因素,尤其是某些可逆的危险因素(如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等)
【2C】。
2.不存在可逆诱发因素的患者,注意探寻潜在疾病,如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等【2C】。
3.年龄相对较轻(如年龄<
>
4.家族性VTE,且没有确切可逆诱发因素的急性PTE患者,建议进行易栓症筛查【2C】。
求因对于确定VTE的治疗策略和疗程至关重要。
在急性PTE的求因过程中,需要探寻任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素,包括遗传性和获得性2类,具体见表6。
即使充分评估,部分患者仍然找不到危险因素,通常称为特发性VTE。
对这部分患者,应该进行密切随访,需要注意潜在的恶性肿瘤、风湿免疫性疾病、骨髓增殖性疾病等。
对儿童和青少年患者,应该注意寻找潜在的抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等;
对于育龄期女性患者,注意长期口服避孕药和雌激素药物相关病史。
危险分层
1.建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层以指导治疗。
首先根据血流动力学状态区分其危险程度,血流动力学不稳定者定义为高危,血流动力学稳定者定义为非高危【2C】。
2.血流动力学稳定的急性PTE,建议根据是否存在RVD和(或)心脏生物学标志物升高将其区分为中危和低危【2B】。
【推荐意见说明】
本指南推荐的危险分层方法见表7。
国际指南也有以PESI或sPESI评分作为评估病情严重程度的标准。
sPESI评分:
由年龄>
80岁、恶性肿瘤、慢性心肺疾病、心率≥110次/min、收缩压<
100>
<
2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读(3)——治疗篇
临床工作者应基于危险分层作出临床处理决策,对所有疑诊或确诊PTE的患者均应重视一般支持治疗,抗凝治疗为PTE的基础治疗手段,溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓,减少严重VTE患者的病死率和复发率,若存在溶栓禁忌症或溶栓与积极内科治疗无效,可考虑行介入治疗或手术治疗。
一般支持治疗
对于急性PTE,若血流动力学稳定,在充分抗凝的基础上,建议尽早下床活动【2C】。
对于近端DVT与高危PTE,考虑其血栓脱落及再次加重的风险,建议在充分抗凝治疗之后,尽早下床活动;
对于远端DVT与低危PTE建议尽早下床活动。
抗凝治疗
急性期抗凝治疗
1.临床高度可疑急性PTE,在等待诊断结果过程中,建议开始应用胃肠外抗凝治疗(UFH、LMWH、磺达肝癸钠等)
2.一旦确诊急性PTE,如果没有抗凝禁忌,推荐尽早启动抗凝治疗【1C】。
3.急性PTE,初始抗凝治疗推荐选用LMWH、UFH、磺达肝癸钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】。
4.急性PTE,如果选择华法林长期抗凝,推荐在应用胃肠外抗凝药物的24h内重叠华法林,调节INR目标值为2.0~3.0,达标后停用胃肠外抗凝【1B】。
5.急性PTE,如果选用利伐沙班或阿哌沙班,在使用初期需给予负荷剂量;
如果选择达比加群或者依度沙班,应先给予胃肠外抗凝药物至少5d【1B】。
不推荐常规药物基因组检测来指导华法林的剂量调节。
对于疑诊的急性PTE患者,若无出血风险,在等待明确诊断的过程中应给予胃肠外抗凝,包括静脉泵入UFH、皮下注射LMWH或者磺达肝癸钠等。
对于急性高危PTE患者,首选UFH进行初始抗凝治疗,以便于及时转换到溶栓治疗。
抗凝疗程
1.有明确可逆性危险因素的急性PTE,在3个月抗凝治疗后,如危险因素去除,建议停用抗凝治疗【2B】。
2.危险因素持续存在的PTE,在3个月抗凝治疗后,建议继续抗凝治疗【2C】。
3.特发性PTE治疗3个月后,如果仍未发现确切危险因素,同时出血风险较低,推荐延长抗凝治疗时间,甚至终生抗凝【1C】。
4.特发性PTE治疗3个月后,如出血风险高,建议根据临床情况,动态评估血栓复发与出血风险,以决定是否继续进行抗凝治疗【2B】。
延展期抗凝治疗的药物通常与初始抗凝药物一致,也可根据临床实际情况作出适当调整。
常用的延展期抗凝药物有华法林、LMWH,DOACs(利伐沙班、达比加群、阿哌沙班等)。
此外,在延展期治疗过程中,如果患者拒绝抗凝治疗或无法耐受抗凝药物,尤其是既往有冠心病史,并且曾因冠心病应用抗血小板治疗的患者,可考虑给予阿司匹林口服进行VTE二级预防。
偶然发现或亚段PTE的处理
1.无症状偶然发现的PTE,如果存在VTE进展危险因素或复发风险,建议给予至少3个月的抗凝治疗,推荐应用与急性PTE相同的治疗方案【2C】。
2.亚段PTE,如果存在相关临床症状,建议给予至少3个月的抗凝治疗,推荐应用与急性PTE相同的治疗方案【2C】。
3.亚段PTE(无症状且无下肢近端DVT),若VTE复发风险低,建议临床观察;
若VTE复发风险高,建议给予至少3个月的抗凝治疗,推荐应用与急性PTE相同的治疗方案【2C】。
VTE进展或复发的危险因素包括:
住院、制动、活动期肿瘤(尤其是出现转移或化疗阶段)、持续存在的VTE相关危险因素、不能用其他原因解释的心肺功能下降或有显著的症状。
亚段PTE常出现假阳性,应注意避免误诊。
当存在以下临床特征,提示亚段PTE的诊断成立:
(1)CTPA显示栓塞肺动脉远端未显影;
(2)多个亚段存在充盈缺损;
(3)累及更近端的亚段肺动脉;
(4)多项影像学检查发现缺损;
(5)缺损与周围形成明显对照,并未附着于肺动脉壁;
(6)多次显影均有缺损;
(7)存在相应临床症状;
(8)临床初筛PTE高度可能;
(9)不能解释的D-二聚体水平升高等。
复发性PTE或DVT的抗凝治疗
1.抗凝治疗期间,出现VTE复发,建议首先积极寻找复发原因【2C】。
2.使用口服抗凝药物治疗过程中,出现VTE复发,建议暂时转换为LMWH治疗【2C】。
3.接受长期LMWH抗凝治疗过程中,出现VTE复发,建议增加LMWH的剂量【2C】。
在抗凝治疗期间出现复发,应首先注意是否存在抗凝治疗不规范的情况,如抗凝方案不正确、药物剂量不足等,若为此原因,进行规范化抗凝治疗。
排除以上因素后,当出现不能解释的复发性VTE时,应评估患者是否存在潜在的疾病[6,8]。
在规范抗凝治疗过程中出现PTE或DVT复发,应考虑将口服VKA转换为LMWH抗凝治疗,或将原来应用LMWH的抗凝治疗的剂量适当增大(增加1/4~1/3剂量),同时积极寻找复发的可能原因并进行干预。
急性PTE的溶栓治疗
1.急性高危PTE,如无溶栓禁忌,推荐溶栓治疗【1B】。
急性非高危PTE患者,不推荐常规溶栓治疗【1C】。
2.急性中高危PTE,建议先给予抗凝治疗,并密切观察病情变化,一旦出现临床恶化,且无溶栓禁忌,建议给予溶栓治疗【2B】。
3.急性PTE应用溶栓药物,建议rt-PA50mg、尿激酶2万U/kg或重组链激酶150万U,2h持续静脉滴注【2B】。
4.急性高危PTE,溶栓治疗前如需初始抗凝治疗,推荐首选UFH【2C】。
临床恶化的标准:
在治疗和观察过程中出现低血压、休克;
或尚未进展至低血压、休克,但出现心肺功能恶化,如症状加重、生命体征恶化、组织缺氧、严重低氧血症、心脏生物学标志物升高等。
急性PTE患者溶栓治疗后,如效果不佳或出现临床恶化,可考虑适当追加溶栓药物剂量。
对于急性高危PTE如果存在溶栓禁忌证,如条件允许,建议介入治疗或手术治疗。
急性PTE的介入治疗
1.急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE,若有肺动脉主干或主要分支血栓,并存在高出血风险或溶栓禁忌,或经溶栓或积极的内科治疗无效,在具备介入专业技术和条件的情况下,可行经皮导管介入治疗【2C】。
2.低危PTE不建议导管介入治疗【2C】。
3.已接受抗凝治疗的急性DVT或PTE,不推荐放置下腔静脉滤器【1B】。
经皮导管介入治疗最常用于出血风险高的高危或中危PTE患者,应在有经验的中心进行,可以在经皮导管介入治疗同时辅以肺动脉内溶栓治疗。
对于系统性溶栓出血风险高的患者,如果有导管直接溶栓的设备和人员,导管直接溶栓优于系统性溶栓,导管溶栓时溶栓剂量可以进一步减低,从而降低出血风险。
急性PTE的手术治疗
急性高危PTE,若有肺动脉主干或主要分支血栓,如存在溶栓禁忌、溶栓治疗或介入治疗失败、其他内科治疗无效,在具备外科专业技术和条件的情况下,可考虑行肺动脉血栓切除术【2C】。
对于顽固性低氧,循环不稳定的高危PTE,内科或介入治疗效果不佳,准备手术之前,可尝试用体外膜肺氧合(ECMO)以加强生命支持。
ECMO对高危PTE患者来说是一项有效的治疗措施。
但ECMO治疗效果仍有待进一步研究探讨。
小结
指南建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层综合评估(表7),以便于准确评估病情严重程度与制定个体化的临床处理策略。
一经确诊的急性PTE患者,若无抗凝禁忌,推荐尽早启动抗凝治疗,急性中低危PTE患者即需住院行抗凝治疗;
急性中高危PTE患者建议先给予抗凝治疗,并密切观察病情变化,一旦出现临床恶化,且无溶栓禁忌,建议给予溶栓治疗;
急性高危PTE患者,如无溶栓禁忌,推荐溶栓治疗,若存在溶栓禁忌症,或经溶栓或积极的内科治疗无效,可考虑行介入治疗与手术治疗。
2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读(4)——特殊情况篇
急性PTE临床处理面对的情况复杂多样,会给临床工作者带来众多的困惑与矛盾,新版指南针对六种特殊情况的PTE的诊断与处理进行了详细的论述:
妊娠合并PTE、恶性肿瘤合并PTE、PTE合并活动性内出血、围手术期PTE、PTE合并右心血栓、血小板减少合并PTE。
妊娠合并PTE的诊断与处理
1.妊娠期,如果疑诊急性PTE:
(1)建议进行D-二聚体检测,若阴性可基本除外急性PTE【2C】;
(2)建议行下肢CUS检查,一旦确诊DVT,即可按照VTE进行处理【2C】;
(3)如下肢CUS检查阴性,临床仍高度怀疑PTE,建议行肺V/Q显像【2C】。
2.妊娠合并急性PTE的治疗:
(1)妊娠期间抗凝药物首选LMWH【1B】。
产后建议切换为华法林【2B】;
(2)溶栓治疗仅限用于危及生命的高危PTE【2C】。
对于疑诊急性PTE的妊娠妇女,需要平衡潜在的致死性风险和放射暴露带来的损伤。
肺V/Q显像和CTPA对胎儿的放射暴露为1~2mSv,但CTPA对孕妇乳腺组织的放射暴露高达10~70mSv,为肺V/Q显像的35倍,会增加孕妇的乳腺癌风险。
此外,CTPA检查所需要的碘造影剂可以诱发胎儿甲状腺功能减低,所以诊断妊娠合并PTE优先选择肺V/Q显像。
恶性肿瘤合并PTE
1.恶性肿瘤患者疑诊急性PTE,D-二聚体检测阴性具有除外诊断价值【2B】。
2.活动期恶性肿瘤合并PTE,建议给予LMWH抗凝治疗至少3~6个月【2B】。
3.活动期恶性肿瘤合并PTE,在抗凝治疗3个月后,若出血风险不高,推荐延长抗凝时间,甚至终生抗凝【1C】。
临床上肿瘤栓塞与血栓栓塞症状相似,应注意鉴别。
恶性肿瘤合并PTE,急性期抗凝治疗结束后,需要权衡血栓复发的风险和出血的风险,评估是否需要长期甚至终生抗凝,后续长期治疗方案包括继续应用LMWH、转换为华法林、DOACs或停止抗凝治疗。
PTE合并活动性出血
1.急性PTE合并活动性出血,建议评估出血严重程度,并采取不同处理策略【2C】。
2.活动性出血评估为小出血,建议在抗栓治疗同时积极进行局部处理【2C】。
3.如活动性出血为大出血或临床相关非大出血,建议暂停抗凝治疗,并积极寻找出血原因,同时对出血原因进行治疗【2C】。
活动性出血是抗凝治疗的禁忌。
对于PTE合并大出血、临床相关非大出血首先应停止抗凝治疗,针对出血原因进行相关治疗,为抗凝治疗创造条件。
小出血对于全身影响较小,比如牙龈出血等,如能通过局部治疗起到止血作用,可暂时不停用抗凝治疗,如局部处理无效,仍应权衡对全身的影响、抗凝治疗的必要性,制定治疗方案。
围手术期PTE
1.围手术期并发急性高危PTE:
(1)若发生在手术1周内,不建议溶栓治疗,必要时考虑介入治疗【2C】;
(2)若发生在手术1周后,若出血风险较低,建议考虑溶栓治疗【2C】。
2.对于正在进行抗凝治疗的PTE患者,如需外科手术:
(1)如使用华法林,且存在VTE复发高风险,无大出血风险,建议在术前5d停用华法林并进行桥接抗凝【2C】。
(2)如接受胃肠外抗凝(UFH或LMWH)或桥接抗凝治疗:
如使用UFH,建议在手术前4~6h停用【2C】。
如使用LMWH,建议在手术前大约24h停用,术后24h重新启用【2C】。
如进行高出血风险手术,建议在术后48~72h重新启用【2C】。
(3)如使用DOACs抗凝:
需要在术前暂时中断DOACs治疗的患者,不建议进行桥接治疗【2C】。
建议根据肾功能、药物半衰期、出血风险停用及重新启用DOACs【2B】。
一旦疑诊PTE,建议积极完善检查,评估PTE可能性;
如果病情不平稳,转运检查应慎重,尽量采取床旁检查。
一旦病情平稳,应积极考虑确诊检查,如CTPA等。
是否需要进行桥接抗凝治疗应根据患者出血与血栓风险的评估(表15)。
对于高度VTE风险且无大出血风险的患者应考虑桥接抗凝。
相反,低度VTE风险的患者不应给予桥接抗凝。
而中度VTE风险的患者需根据出血和血栓栓塞进行个体化考虑。
低出血风险手术,如小的口腔手术、皮肤科操作及白内障手术等,无需中断抗凝治疗。
PTE合并右心血栓
1.建议首选超声心动图进行诊断并评估右心血栓的风险,同时鉴别非血栓性疾病【2C】。
2.右心血栓,建议抗凝治疗至少3个月,并定期复查心脏超声,评估血栓变化和疾病风险【2C】。
3.体积较大的右心新鲜血栓,建议UFH抗凝治疗,如出现血流动力学不稳定,严密监测下,建议行溶栓治疗【2C】。
4.在有技术条件的情况下,建议外科取栓治疗适用于:
体积较大的A型血栓;
体积较大的C型血栓,并具有潜在堵塞右心房或右心室流出道的风险;
骑跨于卵圆孔的右心血栓等【2C】。
目前有关右心血栓的处理主要为病例报道,尚缺乏循证医学研究,上述推荐均基于专家意见。
对于右心血栓,建议根据血栓的部位、大小、形态、活动度、性质以及是否存在心内分流等特点评估疾病加重风险,同时鉴别非血栓性疾病。
血小板减少合并PTE
1.对于合并血小板减少的PTE患者,建议积极筛查血小板减少的病因【2C】。
2.如果有肝素接触史,4Ts评分系统是评估肝素诱导的血小板减少症(HIT)临床可能性的有效工具【1C】:
(1)4Ts评分为低度临床可能性,需寻找其他导致血小板减少的原因【2C】。
(2)4Ts评分为中度及高度临床可能性,推荐检测HIT抗体。
HIT混合抗体或IgG特异性抗体阴性,可除外HIT【1B】。
(3)4Ts评分为中度及高度临床可能性,IgG特异性抗体阳性可确诊HIT【1C】。
3.如果诊断HIT:
(1)建议停用UFH或LMWH【1A】,更换为阿加曲班或比伐卢定【1B】。
(2)HIT早期不推荐应用华法林行初始治疗。
当血小板恢复至150×
109个/L以上时,可启用小剂量华法林。
胃肠外非肝素抗凝药与华法林重叠至少5d,直至达到目标INR【1C】。
4.HIT不伴血栓形成,建议抗凝治疗至少4周;
HIT伴血栓形成,建议抗凝治疗至少3个月【2B】。
HIT的诊断主要基于临床和实验室检查,临床可表现为无症状的血小板计数减少和(或)广泛的致死性血栓栓塞事件,血栓可表现为静脉血栓和(或)动脉血栓。
4Ts评分系统(表16)对重症患者的特异性较低,需寻找其他导致血小板减少的原因。
对于确诊或高度怀疑HIT患者,不建议输注血小板。
在HIT急性期应用华法林可能加重血栓形成,导致肢体坏疽和皮肤坏死,因此不推荐在急性期(血小板计数<
150×
109个>
2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读(5)——CTEPH篇
慢性血栓栓塞栓塞性肺动脉高压(CTEPH)是以肺动脉血栓机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞,肺动脉压力进行性升高,最终导致右心功能衰竭为特征的一类疾病,是急性PTE的一种远期并发症,属于肺动脉高压的第四大类,也是潜在可以治愈的一类肺动脉高压。
本指南针对诊断、外科手术、内科靶向药物治疗和介入治疗等方面提出了推荐意见,希望广大临床医生能够对CTEPH有一个全面的认识和评价。
CTEPH的诊断
CTEPH最常见的症状是活动后呼吸困难,呈进行性加重,运动耐量下降,其他症状包括咯血、晕厥等。
随着病情进展,可出现肺动脉高压和右心衰竭征象,如口唇发绀、颈静脉怒张、P2亢进、下肢水肿,甚至出现胸腔和腹腔积液等。
CTEPH的诊断标准为:
经过3个月以上规范抗凝治疗后,影像学证实存在慢性血栓,右心导管检查平均肺动脉压(mPAP)≥25mmHg,且除外其他病变,如血管炎、肺动脉肉瘤等。
对于临床疑诊或超声心动图检查提示肺动脉高压的患者,可经过进一步检查可明确CTEPH的诊断,影像学检查在CTEPH的诊断中具有至关重要的作用。
所有肺动脉高压患者均应通过影像学检查确定是否为CTEPH,包括核素V/Q显像、CT肺动脉造影(CTpulmonaryangiography,CTPA)以及肺动脉造影检查。
1.
肺V/Q显像:
V/Q显像对CTEPH诊断的敏感度>
97%,目前被公认为CTEPH的首选筛查方法,如V/Q显像阴性,可基本排除CTEPH。
CTEPH患者V/Q显像的典型表现为多个肺段分布的与通气显像不匹配的灌注缺损。
2.
CTPA:
直接征象包括机化的栓子部分或完全阻塞肺动脉分支,表现为肺动脉内偏心性附壁充盈缺损、肺动脉闭塞、血管腔内线状影或网状纤维化等。
间接征象包括肺动脉高压、右心增大与肥厚、体循环侧枝供血增加、肺通气与灌注不匹配导致的马赛克征象以及肺梗死灶等。
3.
右心导管和肺动脉造影检查:
对于准确评估CTEPH栓塞程度、监测血流动力学指标和治疗方案选择均具有重要意义。
总体而言,肺V/Q显像通常作为CTEPH诊断的首选筛查手段,肺动脉造影和右心导管检查是CTEPH影像学诊断和手术评估的“金标准”,CTPA对段以下病变敏感性差,但对于判断近端栓塞的病变部位、程度、手术评估以及鉴别诊断均有重要价值。
CTEPH的治疗
CTEPH的治疗包括基础治疗、手术治疗、药物治疗和介入治疗,基础治疗主要包括长期抗凝治疗、家庭氧疗、间断应用利尿剂和康复治疗等。
抗凝治疗可预防VTE复发及肺动脉原位血栓形成,防止栓塞病变的进一步加重,对于CTEPH患者推荐终生抗凝治疗。
CTEPH外科手术治疗即肺动脉血栓内膜剥脱术(PEA)是目前CTEPH患者最主要的治疗方法,不少CTEPH患者可经手术而达到治愈标准;
所有CTEPH患者均需评估手术治疗的可能性,有手术指征的CTEPH患者应该尽快进行PEA术,不应该延迟。
介入治疗:
部分无法行PEA的CTEPH患者,可试行球囊肺动脉成形术(BPA)治疗,BPA手术有可能改善患者症状和血流动力学指标,手术的主要并发症为肺血管损伤和再灌注肺水肿。
内科药物治疗是CTEPH综合治疗方案中的关键部分,包括抗凝治疗、改善右心功能的治疗。
新型靶向治疗药物的开发使不能手术治疗的CTEPH出现新的希望,新型治疗药物包括前列环素类药物、内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶-5抑制剂、可溶性鸟苷酸环化酶受体激动剂等。
1.疑诊CTEPH患者:
(1)推荐首选肺V/Q显像作为筛查方法,阴性可基本除外CTEPH【1B】。
(2)V/Q显像阳性,建议进一步行CTPA【1C】、右心导管和肺动脉造影【1B】。
2.确诊CTEPH患者:
(1)若无抗凝禁忌,推荐终生抗凝治疗【1B】。
(2)推荐进行手术评估,如能手术,首选PEA【1C】。
(3)无法行PEA或术后存在残余肺动脉高压,建议应用靶向药物治疗【2B】。
(4)无法行PEA或术后存在残余肺动脉高压,如具备专业技术条件,建议介入治疗【2C】。
手术是治疗CTEPH最有效的方法,部分CTEPH患者可通过手术完全治愈。
手术评估需要在有经验的中心进行,对于一个中心评估认为不适合手术治疗的CTEPH患者,推荐到另一家更有手术经验的中心进行第2次评估。
药物治疗和介入治疗限于不适合行PEA的患者,对于可以行手术治疗的患者,不能因为药物治疗而延误手术治疗时机。
小结
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