1、CTPA能够清晰显示肺动脉内栓子的形态、范围，判断栓子新鲜程度，测量肺动脉及心腔径线，评估心功能状态；结合肺窗还可观察肺内病变，评价合并症及并发症。但受CT空间分辨率影响，CTPA对于亚段以下肺动脉栓子的评估价值受到一定限制。MRPA因为空间分辨率较低、技术要求高及紧急情况下不适宜应用等缺点，在急性PTE诊断中不作为一线诊断方法。肺动脉造影长期以来一直作为诊断PTE的金标准，由于其有创性，更多应用于指导经皮导管内介入治疗或经导管溶栓治疗。求因1. 急性PTE患者，推荐积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可逆的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等）【2C】。2. 不存在可逆诱发因素的患者，
2、注意探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等【2C】。3. 年龄相对较轻（如年龄4. 家族性VTE，且没有确切可逆诱发因素的急性PTE患者，建议进行易栓症筛查【2C】。求因对于确定VTE的治疗策略和疗程至关重要。在急性PTE的求因过程中，需要探寻任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素，包括遗传性和获得性2类，具体见表6。即使充分评估，部分患者仍然找不到危险因素，通常称为特发性VTE。对这部分患者，应该进行密切随访，需要注意潜在的恶性肿瘤、风湿免疫性疾病、骨髓增殖性疾病等。对儿童和青少年患者，应该注意寻找潜在的抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等；对于育
3、龄期女性患者，注意长期口服避孕药和雌激素药物相关病史。 危险分层1. 建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层以指导治疗。首先根据血流动力学状态区分其危险程度，血流动力学不稳定者定义为高危，血流动力学稳定者定义为非高危【2C】。2. 血流动力学稳定的急性PTE，建议根据是否存在RVD和（或）心脏生物学标志物升高将其区分为中危和低危 【2B】。【推荐意见说明】本指南推荐的危险分层方法见表7。国际指南也有以PESI或sPESI评分作为评估病情严重程度的标准。sPESI评分：由年龄80岁、恶性肿瘤、慢性心肺疾病、心率110次/min、收缩压2018版肺血栓栓塞症诊治与预防指南精要解读（3）治疗篇临床工
4、作者应基于危险分层作出临床处理决策，对所有疑诊或确诊PTE的患者均应重视一般支持治疗，抗凝治疗为PTE的基础治疗手段，溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，减少严重VTE患者的病死率和复发率，若存在溶栓禁忌症或溶栓与积极内科治疗无效，可考虑行介入治疗或手术治疗。一般支持治疗对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动【2C】。对于近端DVT与高危PTE，考虑其血栓脱落及再次加重的风险，建议在充分抗凝治疗之后，尽早下床活动；对于远端DVT与低危PTE建议尽早下床活动。抗凝治疗急性期抗凝治疗1. 临床高度可疑急性PTE，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗（UFH
5、、LMWH、磺达肝癸钠等）2. 一旦确诊急性PTE，如果没有抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗【1C】。3. 急性PTE，初始抗凝治疗推荐选用LMWH、UFH、磺达肝癸钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】。4. 急性PTE，如果选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物的24 h内重叠华法林，调节INR目标值为2.03.0，达标后停用胃肠外抗凝【1B】。5. 急性PTE，如果选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量；如果选择达比加群或者依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物至少5 d【1B】。不推荐常规药物基因组检测来指导华法林的剂量调节。对于疑诊的急性PTE患者，若无出血风险，在等待明确诊
6、断的过程中应给予胃肠外抗凝，包括静脉泵入UFH、皮下注射LMWH或者磺达肝癸钠等。对于急性高危PTE患者，首选UFH进行初始抗凝治疗，以便于及时转换到溶栓治疗。抗凝疗程1. 有明确可逆性危险因素的急性PTE，在3个月抗凝治疗后，如危险因素去除，建议停用抗凝治疗【2B】。2. 危险因素持续存在的PTE，在3个月抗凝治疗后，建议继续抗凝治疗【2C】。3. 特发性PTE治疗3个月后，如果仍未发现确切危险因素，同时出血风险较低，推荐延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝【1C】。4. 特发性PTE治疗3个月后，如出血风险高，建议根据临床情况，动态评估血栓复发与出血风险，以决定是否继续进行抗凝治疗【2B】。延展
7、期抗凝治疗的药物通常与初始抗凝药物一致，也可根据临床实际情况作出适当调整。常用的延展期抗凝药物有华法林、LMWH，DOACs（利伐沙班、达比加群、阿哌沙班等）。此外，在延展期治疗过程中，如果患者拒绝抗凝治疗或无法耐受抗凝药物，尤其是既往有冠心病史，并且曾因冠心病应用抗血小板治疗的患者，可考虑给予阿司匹林口服进行VTE二级预防。偶然发现或亚段PTE的处理1. 无症状偶然发现的PTE，如果存在VTE进展危险因素或复发风险，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的治疗方案【2C】。2. 亚段PTE，如果存在相关临床症状，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的治疗方案
8、【2C】。3. 亚段PTE（无症状且无下肢近端DVT），若VTE复发风险低，建议临床观察；若VTE复发风险高，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的治疗方案【2C】。VTE进展或复发的危险因素包括：住院、制动、活动期肿瘤（尤其是出现转移或化疗阶段）、持续存在的VTE相关危险因素、不能用其他原因解释的心肺功能下降或有显著的症状。亚段PTE常出现假阳性，应注意避免误诊。当存在以下临床特征，提示亚段PTE的诊断成立：（1）CTPA显示栓塞肺动脉远端未显影；（2）多个亚段存在充盈缺损；（3）累及更近端的亚段肺动脉；（4）多项影像学检查发现缺损；（5）缺损与周围形成明显对照，并未附着于
9、肺动脉壁；（6）多次显影均有缺损；（7）存在相应临床症状；（8）临床初筛PTE高度可能；（9）不能解释的D-二聚体水平升高等。复发性PTE或DVT的抗凝治疗1. 抗凝治疗期间，出现VTE复发，建议首先积极寻找复发原因【2C】。2. 使用口服抗凝药物治疗过程中，出现VTE复发，建议暂时转换为LMWH治疗【2C】。3. 接受长期LMWH抗凝治疗过程中，出现VTE复发，建议增加LMWH的剂量【2C】。在抗凝治疗期间出现复发，应首先注意是否存在抗凝治疗不规范的情况，如抗凝方案不正确、药物剂量不足等，若为此原因，进行规范化抗凝治疗。排除以上因素后，当出现不能解释的复发性VTE时，应评估患者是否存在潜在的
10、疾病6,8。在规范抗凝治疗过程中出现PTE或DVT复发，应考虑将口服VKA转换为LMWH抗凝治疗，或将原来应用LMWH的抗凝治疗的剂量适当增大（增加1/41/3剂量），同时积极寻找复发的可能原因并进行干预。急性PTE的溶栓治疗1. 急性高危PTE，如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗【1B】。急性非高危PTE患者，不推荐常规溶栓治疗【1C】。2. 急性中高危PTE，建议先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗【2B】。3. 急性PTE应用溶栓药物，建议rt-PA 50 mg、尿激酶2万U/kg或重组链激酶150万U，2 h持续静脉滴注【2B】。4. 急性高危P
11、TE，溶栓治疗前如需初始抗凝治疗，推荐首选UFH【2C】。临床恶化的标准：在治疗和观察过程中出现低血压、休克；或尚未进展至低血压、休克，但出现心肺功能恶化，如症状加重、生命体征恶化、组织缺氧、严重低氧血症、心脏生物学标志物升高等。急性PTE患者溶栓治疗后，如效果不佳或出现临床恶化，可考虑适当追加溶栓药物剂量。对于急性高危PTE如果存在溶栓禁忌证，如条件允许，建议介入治疗或手术治疗。急性PTE的介入治疗1. 急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，或经溶栓或积极的内科治疗无效，在具备介入专业技术和条件的情况下，可行经皮导管介入治疗【2C】
12、。2. 低危PTE不建议导管介入治疗【2C】。3. 已接受抗凝治疗的急性DVT或PTE，不推荐放置下腔静脉滤器【1B】。经皮导管介入治疗最常用于出血风险高的高危或中危PTE患者，应在有经验的中心进行，可以在经皮导管介入治疗同时辅以肺动脉内溶栓治疗。对于系统性溶栓出血风险高的患者，如果有导管直接溶栓的设备和人员，导管直接溶栓优于系统性溶栓，导管溶栓时溶栓剂量可以进一步减低，从而降低出血风险。急性PTE的手术治疗急性高危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治疗或介入治疗失败、其他内科治疗无效，在具备外科专业技术和条件的情况下，可考虑行肺动脉血栓切除术【2C】。对于顽固性低氧，
13、循环不稳定的高危PTE，内科或介入治疗效果不佳，准备手术之前，可尝试用体外膜肺氧合（ECMO）以加强生命支持。ECMO对高危PTE患者来说是一项有效的治疗措施。但ECMO治疗效果仍有待进一步研究探讨。小结指南建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层综合评估（表7），以便于准确评估病情严重程度与制定个体化的临床处理策略。一经确诊的急性PTE患者，若无抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗，急性中低危PTE患者即需住院行抗凝治疗；急性中高危PTE患者建议先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗；急性高危PTE患者，如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗，若存在溶栓禁忌症，或经
14、溶栓或积极的内科治疗无效，可考虑行介入治疗与手术治疗。2018版肺血栓栓塞症诊治与预防指南精要解读（4）特殊情况篇急性PTE临床处理面对的情况复杂多样，会给临床工作者带来众多的困惑与矛盾，新版指南针对六种特殊情况的PTE的诊断与处理进行了详细的论述：妊娠合并PTE、恶性肿瘤合并PTE、PTE合并活动性内出血、围手术期PTE、PTE合并右心血栓、血小板减少合并PTE。妊娠合并PTE的诊断与处理1. 妊娠期，如果疑诊急性PTE：（1）建议进行D-二聚体检测，若阴性可基本除外急性PTE【2C】；（2）建议行下肢CUS检查，一旦确诊DVT，即可按照VTE进行处理【2C】；（3）如下肢CUS检查阴性，临
15、床仍高度怀疑PTE，建议行肺V/Q显像【2C】。2. 妊娠合并急性PTE的治疗：（1）妊娠期间抗凝药物首选LMWH【1B】。产后建议切换为华法林【2B】；（2）溶栓治疗仅限用于危及生命的高危PTE【2C】。对于疑诊急性PTE的妊娠妇女，需要平衡潜在的致死性风险和放射暴露带来的损伤。肺V/Q显像和CTPA对胎儿的放射暴露为12 mSv，但CTPA对孕妇乳腺组织的放射暴露高达1070 mSv，为肺V/Q显像的35倍，会增加孕妇的乳腺癌风险。此外，CTPA检查所需要的碘造影剂可以诱发胎儿甲状腺功能减低，所以诊断妊娠合并PTE优先选择肺V/Q显像。恶性肿瘤合并PTE1. 恶性肿瘤患者疑诊急性PTE，D
16、-二聚体检测阴性具有除外诊断价值【2B】。2. 活动期恶性肿瘤合并PTE，建议给予LMWH抗凝治疗至少36个月【2B】。3. 活动期恶性肿瘤合并PTE，在抗凝治疗3个月后，若出血风险不高，推荐延长抗凝时间，甚至终生抗凝【1C】。临床上肿瘤栓塞与血栓栓塞症状相似，应注意鉴别。恶性肿瘤合并PTE，急性期抗凝治疗结束后，需要权衡血栓复发的风险和出血的风险，评估是否需要长期甚至终生抗凝，后续长期治疗方案包括继续应用LMWH、转换为华法林、DOACs或停止抗凝治疗。PTE合并活动性出血1. 急性PTE合并活动性出血，建议评估出血严重程度，并采取不同处理策略【2C】。2. 活动性出血评估为小出血，建议在抗
17、栓治疗同时积极进行局部处理【2C】。3. 如活动性出血为大出血或临床相关非大出血，建议暂停抗凝治疗，并积极寻找出血原因，同时对出血原因进行治疗【2C】。活动性出血是抗凝治疗的禁忌。对于PTE合并大出血、临床相关非大出血首先应停止抗凝治疗，针对出血原因进行相关治疗，为抗凝治疗创造条件。小出血对于全身影响较小，比如牙龈出血等，如能通过局部治疗起到止血作用，可暂时不停用抗凝治疗，如局部处理无效，仍应权衡对全身的影响、抗凝治疗的必要性，制定治疗方案。围手术期PTE1. 围手术期并发急性高危PTE：（1）若发生在手术1周内，不建议溶栓治疗，必要时考虑介入治疗【2C】；（2）若发生在手术1周后，若出血风险
18、较低，建议考虑溶栓治疗【2C】。2. 对于正在进行抗凝治疗的PTE患者，如需外科手术：（1）如使用华法林，且存在VTE复发高风险，无大出血风险，建议在术前5 d停用华法林并进行桥接抗凝【2C】。（2）如接受胃肠外抗凝（UFH或LMWH）或桥接抗凝治疗：如使用UFH，建议在手术前46 h停用【2C】。如使用LMWH，建议在手术前大约24 h停用，术后24 h重新启用【2C】。如进行高出血风险手术，建议在术后4872 h重新启用【2C】。（3）如使用DOACs抗凝：需要在术前暂时中断DOACs治疗的患者，不建议进行桥接治疗【2C】。建议根据肾功能、药物半衰期、出血风险停用及重新启用DOACs【2B
19、】。一旦疑诊PTE，建议积极完善检查，评估PTE可能性；如果病情不平稳，转运检查应慎重，尽量采取床旁检查。一旦病情平稳，应积极考虑确诊检查，如CTPA等。是否需要进行桥接抗凝治疗应根据患者出血与血栓风险的评估（表15）。对于高度VTE风险且无大出血风险的患者应考虑桥接抗凝。相反，低度VTE风险的患者不应给予桥接抗凝。而中度VTE风险的患者需根据出血和血栓栓塞进行个体化考虑。低出血风险手术，如小的口腔手术、皮肤科操作及白内障手术等，无需中断抗凝治疗。PTE合并右心血栓1. 建议首选超声心动图进行诊断并评估右心血栓的风险，同时鉴别非血栓性疾病【2C】。2. 右心血栓，建议抗凝治疗至少3个月，并定期
20、复查心脏超声，评估血栓变化和疾病风险【2C】。3. 体积较大的右心新鲜血栓，建议UFH抗凝治疗，如出现血流动力学不稳定，严密监测下，建议行溶栓治疗【2C】。4. 在有技术条件的情况下，建议外科取栓治疗适用于：体积较大的A型血栓；体积较大的C型血栓，并具有潜在堵塞右心房或右心室流出道的风险；骑跨于卵圆孔的右心血栓等【2C】。目前有关右心血栓的处理主要为病例报道，尚缺乏循证医学研究，上述推荐均基于专家意见。对于右心血栓，建议根据血栓的部位、大小、形态、活动度、性质以及是否存在心内分流等特点评估疾病加重风险，同时鉴别非血栓性疾病。血小板减少合并PTE1. 对于合并血小板减少的PTE患者，建议积极筛查
21、血小板减少的病因【2C】。2. 如果有肝素接触史，4Ts评分系统是评估肝素诱导的血小板减少症（HIT）临床可能性的有效工具【1C】：（1）4Ts评分为低度临床可能性，需寻找其他导致血小板减少的原因【2C】。（2）4Ts评分为中度及高度临床可能性，推荐检测HIT抗体。HIT混合抗体或IgG特异性抗体阴性，可除外HIT【1B】。（3）4Ts评分为中度及高度临床可能性，IgG特异性抗体阳性可确诊HIT【1C】。3. 如果诊断HIT：（1）建议停用UFH或LMWH【1A】，更换为阿加曲班或比伐卢定【1B】。（2）HIT早期不推荐应用华法林行初始治疗。当血小板恢复至150109个/L以上时，可启用小剂量
22、华法林。胃肠外非肝素抗凝药与华法林重叠至少5 d，直至达到目标INR【1C】。4. HIT不伴血栓形成，建议抗凝治疗至少4周；HIT伴血栓形成，建议抗凝治疗至少3个月【2B】。 HIT的诊断主要基于临床和实验室检查，临床可表现为无症状的血小板计数减少和（或）广泛的致死性血栓栓塞事件，血栓可表现为静脉血栓和（或）动脉血栓。4Ts评分系统（表16）对重症患者的特异性较低，需寻找其他导致血小板减少的原因。对于确诊或高度怀疑HIT患者，不建议输注血小板。在HIT急性期应用华法林可能加重血栓形成，导致肢体坏疽和皮肤坏死，因此不推荐在急性期（血小板计数2018版肺血栓栓塞症诊治与预防指南精要解读（5）CT
23、EPH篇慢性血栓栓塞栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是以肺动脉血栓机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，肺动脉压力进行性升高，最终导致右心功能衰竭为特征的一类疾病，是急性PTE的一种远期并发症，属于肺动脉高压的第四大类，也是潜在可以治愈的一类肺动脉高压。本指南针对诊断、外科手术、内科靶向药物治疗和介入治疗等方面提出了推荐意见，希望广大临床医生能够对CTEPH有一个全面的认识和评价。CTEPH的诊断CTEPH最常见的症状是活动后呼吸困难，呈进行性加重，运动耐量下降，其他症状包括咯血、晕厥等。随着病情进展，可出现肺动脉高压和右心衰竭征象，如口唇发绀、颈静脉怒张、P2亢进、下肢水肿，甚至出现胸腔和腹腔积液
24、等。CTEPH的诊断标准为：经过3个月以上规范抗凝治疗后，影像学证实存在慢性血栓，右心导管检查平均肺动脉压（mPAP）25 mmHg，且除外其他病变，如血管炎、肺动脉肉瘤等。对于临床疑诊或超声心动图检查提示肺动脉高压的患者，可经过进一步检查可明确CTEPH的诊断，影像学检查在CTEPH的诊断中具有至关重要的作用。所有肺动脉高压患者均应通过影像学检查确定是否为CTEPH，包括核素V/Q显像、CT肺动脉造影（CT pulmonaryangiography, CTPA）以及肺动脉造影检查。1.肺V/Q显像：V/Q显像对CTEPH诊断的敏感度97%，目前被公认为CTEPH的首选筛查方法，如V/Q显像阴
25、性，可基本排除CTEPH。CTEPH患者V/Q显像的典型表现为多个肺段分布的与通气显像不匹配的灌注缺损。2.CTPA：直接征象包括机化的栓子部分或完全阻塞肺动脉分支，表现为肺动脉内偏心性附壁充盈缺损、肺动脉闭塞、血管腔内线状影或网状纤维化等。间接征象包括肺动脉高压、右心增大与肥厚、体循环侧枝供血增加、肺通气与灌注不匹配导致的马赛克征象以及肺梗死灶等。3.右心导管和肺动脉造影检查：对于准确评估CTEPH栓塞程度、监测血流动力学指标和治疗方案选择均具有重要意义。总体而言，肺V/Q显像通常作为CTEPH诊断的首选筛查手段，肺动脉造影和右心导管检查是CTEPH影像学诊断和手术评估的“金标准”，CTPA
26、对段以下病变敏感性差，但对于判断近端栓塞的病变部位、程度、手术评估以及鉴别诊断均有重要价值。CTEPH的治疗CTEPH的治疗包括基础治疗、手术治疗、药物治疗和介入治疗，基础治疗主要包括长期抗凝治疗、家庭氧疗、间断应用利尿剂和康复治疗等。抗凝治疗可预防VTE复发及肺动脉原位血栓形成，防止栓塞病变的进一步加重，对于CTEPH患者推荐终生抗凝治疗。CTEPH外科手术治疗即肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA）是目前CTEPH患者最主要的治疗方法，不少CTEPH患者可经手术而达到治愈标准；所有CTEPH患者均需评估手术治疗的可能性，有手术指征的CTEPH患者应该尽快进行PEA术，不应该延迟。介入治疗：部分无法
27、行PEA的CTEPH患者，可试行球囊肺动脉成形术（BPA）治疗，BPA手术有可能改善患者症状和血流动力学指标，手术的主要并发症为肺血管损伤和再灌注肺水肿。内科药物治疗是CTEPH综合治疗方案中的关键部分，包括抗凝治疗、改善右心功能的治疗。新型靶向治疗药物的开发使不能手术治疗的CTEPH出现新的希望，新型治疗药物包括前列环素类药物、内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶-5抑制剂、可溶性鸟苷酸环化酶受体激动剂等。1.疑诊CTEPH患者：（1）推荐首选肺V/Q显像作为筛查方法，阴性可基本除外CTEPH【1B】。（2）V/Q显像阳性，建议进一步行CTPA【1C】、右心导管和肺动脉造影【1B】。2.确诊CTEPH患者：（1）若无抗凝禁忌，推荐终生抗凝治疗【1B】。（2）推荐进行手术评估，如能手术，首选PEA【1C】。（3）无法行PEA或术后存在残余肺动脉高压，建议应用靶向药物治疗【2B】。（4）无法行PEA或术后存在残余肺动脉高压，如具备专业技术条件，建议介入治疗【2C】。手术是治疗CTEPH最有效的方法，部分CTEPH患者可通过手术完全治愈。手术评估需要在有经验的中心进行，对于一个中心评估认为不适合手术治疗的CTEPH患者，推荐到另一家更有手术经验的中心进行第2次评估。药物治疗和介入治疗限于不适合行PEA的患者，对于可以行手术治疗的患者，不能因为药物治疗而延误手术治疗时机。小结
