糖皮质激素药处方点评工作表.docx
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糖皮质激素药处方点评工作表.docx
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糖皮质激素药处方点评工作表
糖皮质激素药处方点评工作表
医疗机构名称:
填表日期:
填表人:
统计日期:
序号
处方或医嘱日期
ID
号
年
龄
药品品种数
药品金额/元
主要诊断(代码)
患者类别(代码)
(0/1)
不合理处方或医嘱信息
备注
口
服
注
射
是否合理
存在问题(代码)
是否干预
干预是否成功
诊断
药品名称
单次剂量
用法
频次
日数
1
2
3
4
5
6
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处方或医嘱日期
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药品品种数
药品金额/元
主要诊断(代码)
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(0/1)
不合理处方或医嘱信息
备注
口
服
注
射
是否合理
存在问题(代码)
是否干预
干预是否成功
诊断
药品名称
单次剂量
用法
频次
日数
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药品品种数
药品金额/元
主要诊断(代码)
患者类别(代码)
(0/1)
不合理处方或医嘱信息
备注
口
服
注
射
是否合理
存在问题(代码)
是否干预
干预是否成功
诊断
药品名称
单次剂量
用法
频次
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龄
药品品种数
药品金额/元
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不合理处方或医嘱信息
备注
口
服
注
射
是否合理
存在问题(代码)
是否干预
干预是否成功
诊断
药品名称
单次剂量
用法
频次
日数
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(0/1)
不合理处方或医嘱信息
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口
服
注
射
是否合理
存在问题(代码)
是否干预
干预是否成功
诊断
药品名称
单次剂量
用法
频次
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医疗机构名称:
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序号
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ID
号
年
龄
药品品种数
药品金额/元
主要诊断(代码)
患者类别(代码)
(0/1)
不合理处方或医嘱信息
备注
口
服
注
射
是否合理
存在问题(代码)
是否干预
干预是否成功
诊断
药品名称
单次剂量
用法
频次
日数
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药品金额/元
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不合理处方或医嘱信息
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口
服
注
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是否合理
存在问题(代码)
是否干预
干预是否成功
诊断
药品名称
单次剂量
用法
频次
日数
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62
63
总计
比例
平均
填表说明:
a.主要诊断代码:
1-内分泌系统疾病;2-风湿性疾病和自身免疫病;3-呼吸系统疾病;4-血液系统疾病;5-肾脏系统疾病;6-严重感染或炎性反应;7-异体器官移植;8-过敏性疾病;
9-神经系统损伤或病变;10-慢性运动系统损伤;11-预防治疗某些炎性反应后遗症;
b.患者类别代码:
1-门诊患者;2-急诊患者;3-住院患者;
c.仅不合理处方或医嘱需填写详细信息;
d.备注用于填写其他用药不适宜情况。
沁源县人民医院
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