全科医生眼科医学Word文档下载推荐.docx
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0.02=0.08。
2.2.2近视力检查
近视力检查用于估计阅读视力以及屈光不正的粗筛(图2-3)。
检查方法与国际标准远视力表类似,只是近视力表要放在特定位置(通常近视力表放在距眼0.3m的位置)。
作为检查视力的方法,近视力表不如国际标准远视力表准确,主要有以下两个原因:
①检查距离微小的误差估计也会导致近视力测量的不准确;
②在未矫正的近视眼中,近视力往往被高估;
而在未矫正的远视眼中,近视力往往被低估。
然而,当无法检测远视力时,此方法也不失为可行的方法。
2.2.3低视力检查
如果患者连标准视力表中最大的视标也看不清,用下列方法分别测量患者两眼的视力。
以下方法按视功能逐渐降低的顺序来排列:
1.数指视力在一定距离(通常是30cm~1m)处伸出手指,让患者数手指的数目。
记录患者能正确数出手指数目的距离(如数指/30cm)。
如果在最近距离仍不能辨认手指数,则进行手动检查。
2.手动视力在距离患者30cm处水平或垂直移动手,让患者辨别手是在水平移动还是垂直移动。
回答正确即为HM。
如回答错误,则进行光感视力检查。
3.光感视力用亮光直接照射患者的眼,询问患者能否看到亮光。
有光感记为LP,无光感记为NLP。
2.2.4注视和跟随
对6个月~2岁的儿童及精神缺损患者的视力检查采用注视和跟随方法。
1.首先观察患者两眼正开始的情况,然后,盖住一只眼,观察患者是否盯住一个静止的物体看(如脸、玩具或闪光),并且是否能够在相当于手臂长度的范围内,跟随移动的目标看。
2.如果患者无法完成检查,则结果记为异常。
2.2.5图形视力表
图形视力表可用来检查2~4岁儿童及由于精神障碍而无法用E字视力表检查的患者的视力(图2-4A)。
1.图形视力表放在离受试者6m远的地方,问患者是否能识别视力表上逐行减小的标准图形。
如果是聋哑患者,则给其一张和图形视力表有相同图形的卡片,指导他先辨认出图形视力表中的图形,然后在卡片中找出相同的图形。
还有按比例缩小的图形视力表可用于近距离的检查(30cm)。
2.按国际标准远视力表的方法记录检查结果。
2.2.6E字视力表检查
E字视力表可用来检查3~5岁儿童或聋哑人、文盲及精神障碍患者的视力(图2-4B)。
此表比图形视力表更准确。
1.E字视力表置于受试者6m处,辨认大小按行减小的E字视标及其开口方向。
还有按比例缩小的E字视力表可用于近距离的检查(30cm)。
2.2.7视力异常的常见原因
◇屈光不正
◇弱视
◇角膜擦伤,角膜感染
◇白内障
◇年龄相关性黄斑病变
◇视神经炎,缺血性视神经病变
2.3面对面对照法视野检查
面对面视野检查用于检查患者用周边视力识别较大视标的能力。
这种检查通常用于粗略检查视路病变。
2.3.1方法
◇检查者坐在患者正前方约1m处。
◇检查者遮住右眼,同时让患者遮盖左眼。
◇让患者注视你的左眼,检查你的眼是否正对着患者的眼。
◇把手放在患者和你之间的中间平面处。
◇之后把1个或2个手指依次放在视野的每一象限处(鼻上、鼻下、颞上、颞下),手指离眼的注视点大约25cm远,让患者说出你伸出了几个手指(图2-5)。
◇如果患者说错一个象限或更多象限的手指数,则记为异常。
如果患者能说对所有象限的手指数,则继续下面的检查,有助于发现更细微的视野缺损。
◇同时伸出两只手,分别置于鼻上象限和颞上象限,一只手伸出2个手指,另一只手伸出1个手指,让患者说出看见的手指总数。
重复上述步骤,检测鼻下象限和颞下象限。
◇之后盖住患者右眼,重复上述1~8步检查患者左眼。
2.3.2视野异常常见原因
◇视交叉处肿瘤
◇脑肿瘤或中风
◇视网膜血管阻塞性疾病
◇视神经炎
◇缺血性视神经病变
◇青光眼
2.4外眼检查
外眼检查是指检查眼表(角膜、结膜)和周围组织(眼睑、眼眶结构)的异常。
角膜上皮缺损可通过荧光素染色显示出来。
2.4.1手电筒检查
1.用手电筒直接照明,检查患者眼睑和眼周围皮肤。
2.分开眼睑,检查结膜和角膜。
让患者转动眼球,注视不同方向,全面检查。
2.4.2角膜染色
1.点一滴局麻药于结膜囊内(第7章“眼药的使用方法”部分)。
将一条湿的荧光素纸条放在下穹隆结膜处(彩图1A)。
2.将检眼镜的屈光度拨至+5~+10D,或用小型放大镜,检查角膜表面有无绿色的斑片或线条状着色,而且着色的斑片或线条不会因患者眨眼而移动位置(彩图1B)。
角膜上皮缺损的着色在钴蓝光下观察更为清晰。
2.4.3外眼异常的常见原因
◇眼球突出:
Graves眼病、眼眶炎症、眼眶肿瘤、眶膈后蜂窝织炎、眼钝挫伤。
◇上睑下垂:
第Ⅲ对脑神经麻痹、Horner综合征、重症肌无力。
◇眼睑肿胀:
睑板腺囊肿(霰粒肿)、睑腺炎(麦粒肿)、泪囊炎。
◇眼睑裂伤
◇流泪:
泪囊炎、眼眶炎症、眼部异物、特异性过敏反应、Graves眼病。
◇分泌物:
过敏性、细菌性、病毒性和衣原体性结膜炎、泪囊炎、眼眶炎症。
◇结膜充血、肿胀或出血:
红眼性疾病。
◇角膜浑浊和糜烂:
感染性和非感染性角膜炎、结膜和角膜异物。
2.5瞳孔检查
瞳孔检查可以发现由于瞳孔反射弧破坏而改变暗光下瞳孔的大小以及直接对光反应的神经病变。
检查包括3个部分:
测量暗光下瞳孔大小(评价瞳孔反射弧的运动支或者传出支);
评价直接光照下的瞳孔反应(评价瞳孔放射弧运动支以及感觉支的功能);
相对性传入性瞳孔障碍检查(只评价瞳孔反射弧的感觉支)。
2.5.1暗光下瞳孔的大小
暗光下双侧瞳孔不等大超过1mm具有重要临床意义。
因为如果瞳孔收缩就可能看不出双侧瞳孔不等大,所以应尽可能在最暗的光线下进行此项检查。
1.让患者在暗室里注视3m或更远处的一个物体。
2.将1只手电筒放置于患者眼下方,以避免患者注视灯光,这样可以减少瞳孔收缩。
用微弱光照射双眼以辨别瞳孔大小。
3.用毫米尺或近视力表上的瞳孔测量尺测量双眼瞳孔的直径。
2.5.2瞳孔直接对光反射
1.用手电筒直接照射右眼。
2.观察记录瞳孔是否强烈缩小(记为快速而完全或3+~4+),轻微缩小(记为缓慢而不完全或1+~2+)或根本不缩小。
3.用同样方法检查另一只眼。
2.5.3相对性传入性瞳孔障碍检查
1.在暗室中让患者注视远处一个目标,用手电筒直接照射右眼,观察瞳孔收缩情况。
2.将手电筒快速移过鼻梁处,照射左眼,观察瞳孔反应。
正常情况下,瞳孔应轻微缩小或维持原来大小,在异常情况下则出现瞳孔扩大。
3.之后将手电筒移回,照射右眼,观察瞳孔反应。
正常情况下,瞳孔稍有缩小或无变化,若出现瞳孔扩大则为异常反应。
4.有规律地重复以上步骤数次,直至确定瞳孔反射是否正常或者是否一只瞳孔持续散大,若出现后者情况,则记为相对传入性瞳孔障碍。
出现相对传入性瞳孔障碍的眼可能有视神经损害或严重视网膜损害。
瞳孔异常的常见原因:
◇双侧瞳孔不等大:
良性自发性瞳孔不等(双侧瞳孔皆异常),第Ⅲ对脑神经麻痹(瞳孔较大侧为异常,通常同时出现眼外肌和提上睑肌无力),Horner综合征(瞳孔较小侧为异常),Adie综合征,眼外伤或炎症,使用了散瞳药或缩瞳药,Argyll-Robertson瞳孔(梅毒瞳孔)(瞳孔较大或较小的都可能为异常)。
◇直接对光反射减弱:
除了上述瞳孔不等原因外(Horner综合征除外),还有视神经和视网膜疾病。
◇相对传入性瞳孔障碍:
视神经炎、缺血性视神经病变、视交叉部位肿瘤、视网膜动脉或静脉阻塞、视网膜脱离、急性闭角型青光眼。
2.6眼球运动和眼位检查
这部分内容是关于眼球运动异常和协同功能异常(斜视)的检查。
主要包括3个方面:
眼球运动的检查、角膜映光法检查、遮盖试验。
进行这3项检查时,检查者和患者相对而坐,相距约30cm。
2.6.1眼球运动
1.让患者的眼跟随检查者的手指或手电筒从眼正前方向最左侧和最右侧运动,之后向最上方和最下方运动。
用拇指提起患者的上眼睑,观察患者向下注视的情况。
2.注意观察眼球的运动幅度是否正常,正常情况下应达到以下标准:
向最左侧和向最右侧运动时,同侧巩膜应完全被内眦或外眦遮盖;
向上运动时,一半角膜应该被上眼睑遮盖;
向下运动时,2/3角膜应该被下眼睑遮盖。
3.注意观察检查不同的运动方位时,有无眼球的震动(眼球震颤)出现。
4.记录眼球运动幅度。
正常运动幅度记为100%,根据眼球实际的运动幅度做相应记录。
5.根据眼球运动的方位不用,记录眼球震颤。
按每次注视的范围记录有无眼球震颤(例如:
正前方、右侧、左侧、上方、下方)。
2.6.2角膜映光法检查
这项检查是比较双眼角膜映光点的位置(图2-7)。
如果双眼位置正常,则双眼映光点位置对称,如果双眼位置不正常,则一眼的映光点出现移位。
1.让患者注视紧贴手电筒旁边的一个小目标,手电筒距患者双眼至少30cm远。
2.用手电筒同时照射双眼角膜。
3.比较两眼角膜映光点的位置,然后根据以下标准进行记录(表2-1)。
表2-1映光点位置与眼位的关系
2.6.3遮盖试验
用遮盖试验(图2-8)检查眼位,比角膜映光法检查更准确,但需要患者与检查者配合,并且要求检查者具有良好的技术。
3岁以下儿童的检查通常需要父母帮助。
1.让患者注视4.5~6m远处的一个物体。
如果是儿童,通常须用能吸引其注意力的物体,例如玩具。
必要时,可让儿童父母鼓励其注视物体。
2.用手或遮眼罩快速遮盖患者的右眼,观察左眼运动情况。
3.去除右眼遮盖,快速遮盖其左眼,观察右眼运功情况。
4.根据下列标准记录眼位(表2-2)。
表2-2眼球移动与眼位的关系
2.6.4眼球运动异常和眼位异常的常见原因
◇先天性或儿童斜视
◇脑神经麻痹
◇眼眶外伤
◇Graves眼病
◇重症肌无力
◇中风
◇脑肿瘤
2.7检眼镜检查
直接检眼镜用于观察红光反射,检查视网膜和视神经。
2.7.1红光反射
正常的红光反射说明眼屈光间质没有浑浊,无严重的屈光不正,而且双眼眼位正常(彩图2)。
1.检查时距离患眼10~20cm远,并把检眼镜的屈光度拨至0处,将光线经瞳孔照入。
2.比较两眼红光反射的亮度。
2.7.2视网膜和视神经检查
直接检眼镜检查视网膜和视盘时,最好先用药给患者散瞳(要点:
“检眼镜散瞳眼底检查”)。
然而,即使患者已散瞳,直接检眼镜也只能观察到视网膜周边的有限部分,可能会遗漏重要的病变,例如当视网膜脱离位于视网膜周边区域时。
1.手持检眼镜站在距患者30~45cm处。
检查患者右眼时,检查者站在患者的右侧,用右手持检眼镜,用右眼检查。
检查患者左眼时,检查者站在患者的左侧,左手持镜,用左眼检查。
选择最大光束孔径,将转盘屈光度拨至0处,让患者两眼注视前方远处目标。
如果患者无法睁开眼,则用拇指提起上睑。
2.将检眼镜逐渐移近受检眼,拨动转盘改变检眼镜屈光度直到看清眼底为止。
先将光束对准视盘(内侧15°
),这样瞳孔收缩最小。
如果瞳孔直径过小,转换到小孔径光斑以便更好地观察,观察时应尽可能地靠近患者眼球。
3.按下列标准判断视盘正常与否(表2-3)。
表2-3视盘功能的判断
4.从视盘向外观察视网膜血管直到第二级血管分支处,注意以下征象:
◇血管反光异常(银丝样改变)
◇动静脉交叉征
◇血管鞘
◇血管内黄白斑
◇视网膜有无新生血管
5.检查视网膜
◇出血(红色)
◇棉絮斑(视网膜微梗死)
◇硬性渗出(血管外脂蛋白沉积)
6.检查黄斑区
◇玻璃疣(视网膜深处的散在黄白色沉积物)
◇神经胶质增生(可见散在的白色病变修复区)
◇渗出(呈非散在性的白色炎症病灶)
2.7.3检眼镜检查眼底出现异常的常见原因
◇红光反射消失或暗淡:
角膜浑浊、前方出血、白内障、玻璃体积血、眼内炎、高度屈光不正、眼位异常。
◇视盘颜色苍白:
视神经疾病。
◇视盘杯扩大:
青光眼。
◇盘沿高起且不易辨别:
视盘水肿(颅内压升高引起)、视神经炎、缺血性视神经病变。
◇视网膜小动脉银丝样改变以及动静脉压迹:
长期高血压。
◇视网膜血管鞘:
血管炎和血管阻塞性疾病。
◇视网膜动脉斑块:
来自心脏或颈内动脉的视网膜栓塞物。
◇视网膜出血:
糖尿病、高血压、血液病、眼部或头部外伤、颅内压突然增高、视网膜静脉阻塞。
◇棉絮斑:
高血压、糖尿病、结缔组织疾病、血液病、获得性免疫缺陷综合征。
◇硬性渗出:
糖尿病、视网膜血管畸形。
◇黄斑区玻璃疣、神经胶质增生或出血:
年龄相关性黄斑病变。
◇黄斑渗出物:
视网膜炎。
第3章无症状人群的定期筛查
本章主要讲述为何要对无眼科症状的人群定期进行眼科筛查、筛查间隔时间以及筛查的内容。
能否做好此项工作是评价社区初级眼保健水平的重要指标。
3.1为何要对无症状人群定期筛查
眼病造成的视觉损害可以在相当一段时间内不引起相应的症状,原因是:
◇如视觉损害只影响了一只眼,未受损的健眼可以代替患眼视物,因此病人并未意识到眼病发生。
◇视觉损害发展缓慢或者只影响病人的周边视力,例如慢性青光眼,俗称“视力的窃贼”,当青光眼患者感到视力下降时已为晚期,失去了最佳治疗机会。
◇损害虽已发生,但尚未影响视力,如糖尿病性视网膜病变,早起发现、早期防治糖尿病性视网膜病变对保证患者的视功能预后有重要意义。
须强调的是,有些眼病的视觉损害时不可逆的,早期诊断室防治的关键。
如常见致盲眼病青光眼、糖尿病性视网膜病变等,对其高危人群定期筛查、早期诊断、早期治疗是社区初级眼保健的重要任务。
此外,对儿童定期进行眼科检查也非常重要,主要原因是:
儿童往往无法说出自己的症状;
如果患儿10岁前弱视得不到诊治,会使视觉系统受到永久损伤。
如能尽早发现弱视并治疗,其视力会很快恢复。
3.2定期筛查的间隔时间和内容
筛查的间隔时间要根据年龄和患病的危险性而定。
根据年龄段及危险程度可将人群分为4类:
低危儿童、高危儿童、低危成人与高危成人。
应针对不同的人群进行不同内容的检查(第2章)。
3.2.1低危儿童
低危儿童的筛查时间分别为新生儿期、出生后6个月、3岁时、5~6岁时。
6岁以后,则按成人标准进行眼科检查。
新生儿
◇外眼检查(用手电筒):
观察眼表面和眼球周围组织有无异常。
◇眼位是否正常(角膜映光法)。
◇检眼镜检查红光反射。
6个月
◇注视和跟随注视光线、目标或小玩具的能力。
◇瞳孔检查。
3岁
◇用图形视力表或E字表检查视力。
◇眼球运动功能和眼位是否正常(眼球运动检查、遮盖试验和角膜映光法检查)。
◇检眼镜检查红光反射以及视网膜和视神经。
5~6岁
◇用远视力表检查视力。
3.2.2高危儿童
高危儿童分为以下4组:
①早产儿(出生时体重小于1250g);
②有先天性眼病家族史(如白内障、视网膜母细胞瘤),有斜视或弱势者;
③母亲曾患子宫内或宫颈阴道感染或滥用药物史;
④有造成眼部病变的全身性疾病。
由于病变的快速进展可能会威胁到视觉系统的正常发育,因此对婴幼儿一旦发现有上述危险因素,应尽快转诊给眼科医师,并由眼科医师安排一系列的眼科检查。
3.2.3低危成人
低危成人的眼科检查分为两个年龄阶段:
6~40岁者、40岁以上者。
6~40岁者
建议每3年检查一次视力。
由于此年龄段眼病的患病率较低,因此,通常只对有眼部症状的病人进行眼科检查,并且只有当在检查中发现病人有眼部异常或有眼病症状时才转诊给眼科医师。
40岁以上者
建议每2年进行一次全面的眼科筛查,而且每2~4年要由眼科医师进行一次全面眼科检查,矫正老视,改善患者视功能,并监测有无青光眼。
以前认为检测眼压发现青光眼是全科医师的一项重要工作,但目前认为仅测量眼压有其局限性,因为50%的青光眼偶尔查眼压是正常的。
如果把它同眼底视盘检查等多种眼科检查综合起来,才会有意义。
3.2.4高危成人
高危成人可分为4组:
①有视网膜脱离史、严重的眼外伤史、单眼或双眼持续性视力下降史;
②有糖尿病、高血压;
③有青光眼或其他遗传性眼病家族史;
④年龄大于60岁者。
建议对这些人每1~2年进行一次全面的眼科检查。
在发现其存在高危险因素后,转眼科医师进行眼科检查。
眼科检查的随诊时间表由眼科医师决定。
3.3非散瞳数码眼底照相
采用直接眼底镜检查的观察角度仅5º
,查眼底时须不断地改变观察角度,而眼底照相一次取景拍摄为45º
,但是一般眼底照相须散大瞳孔才能进行检查。
非散瞳眼底照相是在暗环境下进行的,此时瞳孔会自然散大,利用不会引起瞳孔收缩的红外线技术进行眼底取景对焦,闪光拍照发生在瞳孔收缩前。
非散瞳眼底照相操作简单、快捷,患者不用点散瞳药即可进行检查,是进行快速筛查的有效手段。
由于眼底照相有胶卷及冲洗的消耗费用,其运行成本较高,不符合社区医疗低收费的原则。
随着数码照相技术的应用,不仅不再需要胶卷冲洗等耗材,而且照相后可立即在计算机上显示结果,医师当时可用眼底影像为患者解释病情,必要时还可通过网上请专家会诊。
此书中的眼底影像均为非散瞳数码照相机所摄。
目前发达国家的社区医院基本都配置了此类照相机,值得注意的是,在国外内分泌糖尿病科购置非散瞳眼底照相机的量比眼科还多,还说明眼底可便携地反映全身的健康状况及疾病的并发症。
眼底照相可了解眼的整个情况,如果拍摄的眼底像不清楚,说明眼屈光介质不清或明显的屈光不正(如较大的散光)。
利用此眼底照相机照外眼像,正常眼的视网膜反射光在瞳孔区位红色反光,如果有白内障或玻璃体浑浊,此红色反光区就会出现阴影(彩图4)。
3.4可避免盲防治及高危人群眼病筛查
◇可避免盲的防治水平与社区初级眼保健工作密切相关。
◇深入社区在高危“健康人”中筛查是早期发现可预防盲眼病的关键。
◇由社区组织实施、专科医院携非散瞳数码眼底照相机巡回筛查、专家集中阅片可进行高效率、低成本、高质量的眼病筛查,是初级眼保健与医疗保健、社区医疗与专科医院合作的重要结合点。
国际防盲组织将眼科致盲性眼病分两大类,即可治愈盲与可避免盲。
可治愈盲为眼前节疾病,如角膜浑浊、白内障等,这些眼病通过手术可以治愈,这类致盲眼病随着医疗技术的提高,所占的比列愈来愈低。
可避免盲为眼后节疾病,最常见的致盲眼病如青光眼、糖尿病性视网膜病变。
这类眼病的特点是:
早期无症状,视功能损伤不可逆,目前没有治愈的方法,其防治的关键在于早期发现、早期诊断和早期治疗,预后取决于眼病发现的早晚。
这类眼病是防盲的重点,深入社区在“健康人”中筛查是早期发现可避免盲眼病的关键。
研究显示,发展中国家90%的慢性青光眼尚未发现。
国外比较了医院初次诊断的青光眼与社区“健康人群”筛查出青光眼的损害程度,前者的视野损害程度是后者的1倍,来医院主动看病的青光眼多数为中晚期患者,其结论是只有在社区进行高危人群的眼病筛查才能早期发现青光眼;
另外,社区医疗的便携服务能使糖尿病患者进行眼科筛查率明显提高,据统计糖尿病患者定期去大医院眼科筛查率为50%,而去社区医院眼科筛查率为95%。
但是我国社区医院的患者并不多,原因在于患者不相信社区医院的技术。
大医院及专科医院如何有效、持续地对社区医院进行技术辐射?
社区医院依靠什么服务赢得患者的信任?
经验说明专家到社区医院出诊效率不高,难以持久。
目前国外已将数码非散瞳眼底照相作为社区筛查糖尿病性视网膜病变的首选方法,此检查也是筛查青光眼的有效方法,两者结合提高了筛查效率,降低了运行成本。
更重要的是此技术可提高社区服务的技术水平,有效地提高了大医院专家的工作效率。
其措施如下:
◇选择高危人群,如60岁以上者,有糖尿病、高血压、高度近视眼者,有青光眼家族史者。
◇以社区人员组织实施为主,降低人员使用成本。
◇专科医院提供仪器在社区巡回筛查,提高仪器使用率。
◇技术员拍摄受检者眼部影像,并存入数据库中。
眼科专家不需深入现场,通过数据库集中阅片,每小时可阅片100人次,明显提高了工作效率。
而专家门诊一般每小时只能看4个患者。
社区医院通过低收费的眼病筛查获得了本社区人员的健康档案,提高了社区医疗服务水平,赢得了患者的信任。
眼底是全身情况的缩影,检查眼底不仅是眼病筛查的关键,而且还可通过眼底评估高血糖、高血压、高颅压、高危妊娠、动脉硬化等全身疾病的程度。
所以说它是初级眼保健与初级医疗保健的重要结合点。
利用数字影像、网络技术,通过远程医疗、远程教育手段,更紧密地搭建了社区医院与专科医院的网络联系。
以下流程为我们进行青光眼筛查时的程序,每日可筛查200余人。
1.受检者登记。
2.视力检测。
3.非散瞳眼底照相:
青光眼、糖尿病性视网膜病变等检查。
眼底照相不清者,采用后照法拍摄外眼像,可记录白内障、玻璃体、角膜浑浊情况。
4.建立影像数据库、专家集中阅片、进行诊断,从合理利用卫生资源的角度考虑,目前在医院里全面检查一个青光眼患者需花费300~400元(其中包括自动视野计、视神经分析仪、眼压等检查)。
用这笔钱在社区可筛查30余人,如果是在50岁以上的高危人群中筛查,至少会发现1例新的青光眼。
其重要意义在于在健康人去中筛查比在医院就诊可更早地发现青光眼。
第4章常见的症状和体征
成功地发现眼科的常见症状和体征取决于详细的病史采集
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