颈椎功能障碍指数Word格式.doc
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颈椎功能障碍指数Word格式.doc
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疼痛强度
□我此刻没有疼痛
□此刻疼痛非常轻微
1
□此刻有中等程度的疼痛
2
□此刻疼痛相当严重
3
□此刻疼痛非常严重
4
□此刻疼痛难以想象
5
问题2:
个人护理
(洗漱、穿衣等)
□我可以正常照顾自己,而不会引起额外的疼痛
□我可以正常照顾自己,但会引起额外的疼痛
□在照顾自己的时候会出现疼痛,我得慢慢地、小心地进行
□我的多数日常生活需要一些帮助
□我的大多数日常生活活动每天都需要照顾
□我不能穿衣,洗漱也很困难,不得不卧床
问题3:
提起重物
□我可以提起重物,且不引起任何额外的疼痛
□我可以提起重物,但会引起任何额外的疼痛
□疼痛会妨碍我从地板上提起重物,但如果重放在桌子上合适的位置,我可以设法提起它
□疼痛会妨碍我提起重物,但可以提起中等重量的物体
□我可以提起轻的物体
□我不能提起或搬动任何物体
问题4:
阅读
□我可以随意阅读,而不会引起颈痛
□我可以随意阅读,但会引起轻度颈痛
□我可以随意阅读,但会引起中度颈痛
□因中度的颈痛,使得我不能随意阅读
□因严重的颈痛,使我阅读困难
□我完全不能阅读
问题5:
头痛
□我完全没有头痛
□我有轻微的头痛,但不经常发生
□我有中度头痛,但不经常发生
□我有中度头痛,且经常发生
□我有严重的头痛,且经常发生
□我几乎一直都有头痛
问题6:
集中注意力
□我可以完全集中注意力,并且没有任何困难
□我可以完全集中注意力,但有轻微的困难
□当我想完全集中注意力时,有一定程度的困难
□当我想完全集中注意力时,有较多的的困难
□当我想完全集中注意力时,有很大的困难
□我完全不能集中注意力
问题7:
工作
□我可以做很多我想做的工作
□我可以做多数日常的工作,但不能太多
□我只能做一部分日常的工作
□我不能做我的日常的工作
□我几乎不能工作
□我任何工作都无法做
问题8:
睡觉
□我睡眠没有问题
□我的睡眠稍受影响(失眠,少于1小时)
□我的睡眠轻度受影响(失眠,1~2小时)
□我的睡眠中度受影响(失眠,2~3小时)
□我的睡眠重度受影响(失眠,3~5小时)
□我的睡眠完全受影响(失眠,5~7小时)
问题9:
驾驶
□我能驾驶而没有任何颈痛
□我想驾驶就可以驾驶,但仅有轻微颈痛
□我想驾驶就可以驾驶,但有中度颈痛
□我想驾驶,但不能驾驶,因有中度颈痛
□因严重的颈痛,我几乎不能驾驶
□因颈痛,我一点都不能驾驶
问题10:
娱乐
□我能从事我所有的娱乐活动,没有颈痛
□我能从事我所有的娱乐活动,但有一些颈痛
□因颈痛,我只能从事大部分的娱乐活动
□因颈痛,我只能从事少量的娱乐活动
□因颈痛,我几乎不能参与任何娱乐活动
□我不能参与任何娱乐活动
总分
日期
颈椎功能受损指数
记录人
每个项目最低得分为0分,最高得分为5分,分数越高表示功能障碍程度越重
颈椎功能受损指数(%)=【(总分)/(受试对象完成的项目数×
5)】×
100
结果判断
0~20%表示轻度功能障碍
21%~40%表示中度功能障碍
41%~60%表示重度功能障碍
61%~80%表示极重度功能障碍
81%~100%表示完全功能障碍或应详细检查受试对象有无夸大症状
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- 关 键 词:
- 颈椎 功能障碍 指数