循证医学学习总结根据历年题和PPT整理Word文件下载.docx
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7)总额和新旧知识强化好奇心有利于自己更好更快的决策
医学文献的类型(表)
循证医学临床证据的主要来源
数据库资源,网站资源,杂志,会议文献,在研和未发表的临床研究
临床证据的分级
SR和META>
RCT>
队列>
病例对照>
病例系列、病例报告>
专家意见>
动物实验、实验室研究
→→→→循证医学证据的分级10
1级所有RCT的系统评价
2级单个样本量足的RCT
3级有对照但不是随机分组的研究
4级无对照的病例观察
5级专家意见
证据分级的依据?
?
*提高和降低证据质量的因素
提高:
效应值很大,可能的混杂因素被消除,具有剂量效应关系
降低:
研究本身的局限性,精确度不够,是间接证据,发表偏倚,与类似研究的结果不一致。
严格评价:
指对一个研究证据的质量做科学的鉴别,如果真实可靠要进一步评价是否具有临床重要性,如果既有真实性又有重要性则最后要看是否能适用于具体的临床实践.
评价临床证据的重要性(why):
1证据来源复杂
2证据质量良莠不齐
3临床研究必须结合每个患者的自身情况
评价临床证据的基本原则,基本内容(what),基本方法(how)
1内在真实性+重要性+外在真实性
2研究目的(明确?
重要?
)→研究设计(科学?
可行?
)→研究对象(具有代表性?
定义明确?
入选和排除标准?
)→观察测量(变量定义明确合理?
测量方法可靠?
)→结果分析(统计方法恰当)→结果表达(效果如何?
不良反应?
不足之处?
)→研究结论(是否回答了假说,能否外延,与他人一致?
)→质量控制(各种偏倚控制盒解释)→卫生经济(成本效益)
3初筛证据的真实性和相关性→确定证据的类型→评价证据的真实性和适用性
*选择性阅读文献的基本步骤
3-4P7表
PECOT/RAMBO
1是每个流行病学研究都符合的框架
PartcipantsExposureGroupComparisonGroupOutcomesTime
2是用来评价证据的偏倚的。
Rcruitmentbias
Allocationbias
Maintenancebias
BlindorObjective/OutcomesMesurementbias
简述系统分析与一般综述的异同,重要性?
步骤10?
1表
2生物医学出版物的大量出现,许多已发表的研究结论尚不清楚混淆或矛盾,卫生保健提供者和管理者需求。
3提出问题→确定SR的目的并撰写计划书→检索文献→对纳入文献进行质量评价(内外部真实性,强度等级)→资料提取→分析并形成结果(定性或定量(异质性检验→META→敏感性分析))→结果的解释→改进与更新
系统评价与Meta分析的关系5
(1)M是一种合并几种同类实验的不同实验结果的统计学方法,不一定是系统的。
(2)SR是采用将偏倚减少到最低的明确的科学方法对原始研究进行的系统综述。
可定性可定量,即不全要做M
*Jadad量表内容
随机序列产生恰当,随机化隐藏,盲法,撤出与退出,相应分级并打分
为什么考克兰最佳
比较表,制作过程
Meta分析
1定义,原理,步骤
定义——
步骤:
异质性检验→计算RRi→计算合并效应RRP→计算RRP的95%CI→RRP的假设检验。
2实质与计算公式:
它是一种计算平均值(加权平均数)的方法,通过估计“平均值”来估计“综合效应”,它可以利用所有可得资料增加估计的准确性。
3优势与不足:
优势
1)方大统计效应(样本量增加),
2)增加疗效的可靠性和客观性(对成百上千的患者疗效评价比几十例报告更可靠,定量的数理分析方法对若干临床研究整合,比综述客观),
3)解决分歧(偶然性使每个研究结果不一致,甚至相反,META分析后可全面认识问题)
4)引出新见解
不足
1)方法本身不足(不能控制实验条件,受原始文献影响大,可能过早下结论)
2)原始研究的质量(大量临床研究论文存在方法学问题,中国尤其如此,考克兰能被BM重视是因为有严格的方法学)
3)出版偏倚(投稿,发表,meta应想办法获得未发表的相关研究)
4Meta分析异质性检验原理,方法,异质性来源,处理
0)原理:
个研究之间CI重合程度越大,则同质性越大
1)方法
Q检验(Q值近似于卡方分布,HO假设无异质性)I²
检验(=0完全同质、<
25%低异质,≤50%中等,>
50%高,不适合meta分析)
2)来源
研究设计的质量
干预措施(如药物的品种剂量)
结果测量时点与方法(如随访时间)
统计模型与分析方法(特别是处理失访等方面)
纳入排除标准不同
个体效应量评价
3)处理
亚组分析(如按年代分组),敏感性分析(排除某些一场结果再META,并讨论该研究对综合效应的影响),采用随机效应模型(异质性明显时可提高区间估算精度,检验效能增大),Meta回归与混合模型(回归模型消除混杂因素)
5如何计算META的综合效应值
1)合并效应量的估计(计算单个研究的效应量如RR等和它的95%置信区间。
根据资料特点选择合适的综合分析方法如固定效应模型的Peto法随机效应模型的D-L法来计算合并效应量及其95%CI)
权重分配原则:
分配给我们可以获得较多信息的研究(较多研究对象,较多临床事件,较低变异)
固定和随机效应模型的选择
根据异质性大小进行选择。
固:
假设研究中的变异都是偶然因素引起。
随:
统计研究内方差和研究间变异。
如果研究具有偶然因素外的异质性,随将有更宽的CI。
当异质性不能以临床异质性和方法学异质性解释时常用。
出版偏倚产生原因,对Meta的影响,检查方法,怎样避免
原因-
影响过分夸大干预或暴露因素的作用
检查漏斗图,计算失安全系数(需要多少个研究个数可将结论推翻,越大越稳定)
避免1系统全面无偏检出所有相关文献
2meta分析前测量发表偏倚,较大应进一步查阅相关阴性资料。
如果不能降低则只能放弃META
3制定严格客观的纳入标准
4客观评价分析结果并作出解释
漏斗图构成,说明什么现象,造成的原因?
1x:
每个研究的处理效应估计值y:
标准误的倒数(或样本量)构成的简单散点图。
因为对处理效应的估计的准确性是随样本含量增加而增加。
所以小样本的效应估计值分布于图底部且广泛,大样本精度高的研究则分布在偏上,范围窄且向上逐渐向合并效应量为中心集中。
无发飙偏倚时,成倒的漏斗状。
2用于观察某个SR或者Meta分析结果是否存在偏倚。
如果出现偏倚(一般用于发飙偏倚)则会不对称,越明显偏倚越大。
3原因:
选择偏倚,发表偏倚,重复发表偏倚,引用偏倚,语言偏倚,小样本的方法学质量差,异质性,机遇,抄袭。
评价病因学和不良反应研究证据的真实性的原则10
研究方法的论证强度
偏倚的控制
随访时间及失访率
病因、危险因素的因果先后顺序
因果关联强度
所论证的因果关系是否符合流行病学规律
所论证的因果关系是否符合生物学规律
在不同将研究中这种因果效应是否具有一致性
*诊断性试验研究常用研究方法
横断面研究,以研究对象纳入又分为
1诊断性队列研究:
连续纳入所有怀疑患病者,并同步实行金标准和诊断试验,再盲法评估两者结果
2诊断性病例对照研究:
悬着一组已确诊的病例组,一组确定不患该病的对照组(可患其他疾病,也可正常人),两组患者均进行诊断试验,根据结果苹果诊断试验的准确性
评价诊断试验的真实性-准确性
A金标准
真实性反映了实际测量结果与真值间的符合程度。
真实情况由金标准确定
金标准是什么,常用金标准诊断方法
1定义-
2病理学诊断,外科手术发现,特殊影像学诊断,公认临床诊断标准,长期随访获得的肯定诊断
*比较诊断试验结果和金标准结果之间应注意的问题
独立:
所有研究对象否要同步进行诊断试验和金标准的测定。
不能根据诊断试验的结果有选择地采用金标准
盲法:
菏泽怒煞那霍思燕与金标准的结果的解释相互不能受影响。
B研究对象的确定
对象要有代表性
是同期连续进入或按比例抽样的样本
病例组应包括各种临床类型
对照组应选择无病例组情况的其他病例且应包括易混淆的其他疾病
*评价诊断试验的精确性—可靠性
是指诊断试验在完全相同的条件下进行重复操作又能获得相同结果的稳定度。
对精确性的评价就是评价测量变异的大小。
计量资料:
标准差和变异系数
计数资料:
1观察符合率:
两名观察者对同一事物观察结果的一致性或同一观察者对同一事物的两次观察结果一致的百分率。
分别称为观察者间观察符合率,观察者内观察符合率。
2kappa值:
符合程度划分0.75-1.00符合好0.40-0.74一般0.01-0.39缺乏
*评价诊断试验的实用性-成本效益
能否将目标疾病人群从正常人群中鉴别出来?
试验阳性的人群中患目标疾病的概率多大?
如果是疑似病例,能否鉴别其有无该病
具有目标疾病的病例,用或不用该诊断试验会不会导致结局的不同?
诊断试验真实性证据的指标和意义
1敏感度和特异度
定义-
公式-
意义:
不受患病率影响,受疾病严重程度影响
2预测值
定义-公式-
取决于患病率大小和试验本身
3似然比
定义:
是实验结果是验前概率提高或降低了多少。
验前概率-诊断试验前病人患某病的概率。
Odds验前=验前概率/(1-验前概率)→Odds验后=odds验前*LR→验后概率=odds验后/(1+odds验后)
*优点
综合性,可计算验后概率,性质稳定不受流行率影响,可直接用于判断诊断试验的好坏
4准确度
真阳性与真阴性之和占总受检人数的百分比
尤登指数=敏感度+特异度-1=1-误诊率-漏诊率,值越大真实性越好
5受试者工作特征曲线(ROC)
X轴:
假阳性(1-特异度),Y轴:
真阳性(敏感度)
AUCROC越大越接近于1.0则诊断真实度越高,接近于0.5真实度越差。
*诊断试验中常见偏倚
1工作偏倚:
诊断试验阳性则接受金标准,阴性则不接受→假阴性资料缺失
2疾病谱偏倚和选择偏倚:
二者同时存在
3参考试验偏倚:
金标准选择不妥
4缺乏无病人群的试验信息
5试验结果不明
6实验室测量偏倚
*诊断试验未与金标准进行盲法,独立,同步比较的后果
1评估偏倚因事先知道了金标准的结果而夸大诊断试验的作用
2核实偏倚用诊断性试验的阳性或阴性结果来确定要不要使用金标准
3掺合偏倚金标准确立时有诊断性试验作为基础,夸大~作用
4未同步对于急性自限疾病影响大
*盲法与分配方案隐藏的区别
盲法随机分组后实施,目的是避免测量偏倚,干扰和沾染,优势盲法不一定能实现
分配方案隐藏在随机分组前实施,目的是避免选择偏倚,且总是可以实现
*实施循证诊断步骤:
1提出问题查找文献时–
2找到文献后评价其真实性:
2方面,见前
3估计临床应用的重要性:
估计验前概率,计算似然比,算出验后概率。
4判断适用性:
可行?
患者符合?
经过3后我的患者处于治疗阈或是低于试验阈(排除该病)还是需要进步做检查?
*治疗性证据的真实性评价
1试验是否来自于RCT
1)最关键:
是否设立对照,是否随机化分配治疗方案,随机分配方案的隐藏,是否采用盲法?
2)证据的结果:
研究对象是否定义明确→防治措施内容是否具体→结果是否包括了全部病例和全部临床结果
3)干扰与沾染
4)ITT与PP
2试验是否来自于SR
3试验是否来自于经济分析的结果
4试验是否来自于临床决策分析的结果
重要性(效果+精确度+样本量),适用性(可
行,与患者相似,利弊,成本)
*影响治疗性研究结果的因素和对策
机遇和偏倚---严格设计
样本大小—大
依从性—加强教育沟通等
沾染和干扰—盲法
想均属回归现象—对同一个体多测量求平均
霍桑效应—设立对照,盲法
两种治疗措施对比要选择什么样的实验方
案?
最佳?
描述性研究,自身前后对照,交叉试验,非
随机同期对照,病例对照研究,队列研究,
RCT
RCT
2为什么是最佳:
1)具有明确的纳入和排除标准
2)有测试客观效应的指标和方法
3)有具体的执行条件和考核标准
4)允许研究者主动控制各类偏倚对结果的干扰
3步骤
采用随机分配方法将研究对象分配到试验组与对照组→分别接受相应的试验措施和对照措施→在一致的条件下同步进行研究就并观察试验效应→再使用盲法用客观的指标测量和评价实验结果
4特点
1)随机分配(最重要)即研究对象有相同机会进入试验组或者对照组。
常用随机分配方法有区组随机分配,分层随机法,简单随机法
2)设定对照组。
其目的是与试验组对比以证明两者间是否存在差异和差异的程度。
5优缺点
防止选择性偏倚,试验组和对照组基线可比性好,有标准化的治疗措施和判断标准,因此结果真实可靠。
费时费力,由于严格的那如何排除标准导致研究对象的代表性和外延性受限
预后性研究的循证步骤
1提出问题明确类型查找文献
2评价预后文献的真实性
1)是否具有代表性,处于病程的早期
2)随访时间?
失访?
3)判断结局的指标是否客观?
是否用盲法分析结局?
4)亚组间的预后结果不同,是否可靠?
3预后结果的重要性
1)是否是整个病程而不是某一时点的结局
2)精确度如何
4适用性
1)与患者相似吗?
2)是否有助于对患者及其家属进行解释和作出临床决策
循证临床实践指南
1定义-
2为什么需要:
1)临床实践差异大:
可以缩小差异,规范医疗行为,使患者得到合理的服务
2)医疗费用:
根据成本效益分析制定一套规范化治疗措施,有益于医疗费用报销和赔偿,对合理高效使用卫生资源具有重要意义
3)医疗措施使用不当:
滥用、误用、使用不足
3重要意义
1)提高医疗质量
2)减少医疗机构和临床医师间的医疗水平差异
3)减少医疗费
4)是继续教育教材
5)是政府部门对医疗机构医疗质量检查的依据
6)是医疗保险机构所掌握医疗保险政策的凭据
*后效评价的意义
1证据具有时效性
1)随着新证据的产生,“最佳”证据不再是最佳
2)很多以前的“最佳”证据具有瑕疵甚至害大于利
2循证临床实践目的在于解决实际临床问题
1)必须要分析患者的具体情况
2)在循证实践过程中将会遇到新问题,就需要新的证据,通过后效评价促使新证据产生
3促进新证据产生,改善临床实践,不断提高了医疗质量
卫生技术评估
2作用:
1)为调控机构提供药物、治疗方案或其他技术是否进入市场的决策提供依据
2)帮助卫生技术的提供者和付费者决定列入卫生福利计划的卫生技术,确定报销项目和比例
3)帮助卫生部门的官员制定公共卫生计划
4)制定卫生技术生产、应用、维护和再利用等方面的标准。
*四类证据评价的简表
*CI是什么?
意义?
用途?
是一个用样本估计总体的指标。
按照预先给定的概率(1-α)去估计总体的参数(如总体率,均数,RR,NNT等)
CI范围越窄说明可靠性越好
用于样本估计总体,假设检验
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