《南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则》Word文档格式.docx
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其重新就业时,在新录用单位续办参保手续后,可继续享受基本医疗保险统筹、大病待遇。
就业转失业人员在领取失业保险金期间自愿参加或接续基本医疗保险的,享受基本医疗保险补贴,基本医疗保险补贴由失业保险基金支付。
失业人员可用基本医疗保险补贴缴纳基本医疗保险和大病医疗救助费,继续享受基本医疗保险待遇。
在领失业保险金的失业人员领取期满后,本人如不继续缴费则自行终止基本医疗保险关系,不再享受基本医疗保险待遇。
(五)医保关系接续
职工(含灵活就业人员)在本市各统筹地区间流动并按规定办理社会保险关系转接手续的,其基本医疗保险缴费年限可合并计算。
职工调离本市,在办理社会保险关系终止手续后,医疗保险经办机构可将其医疗保险个人帐户余额退还本人。
职工从外地调入本市的,按规定重新办理参加医疗保险相关手续。
(六)个人帐户划入比例
统筹基金按下列比例划入个人帐户:
35周岁及以下,按本人缴费基数的1%划入;
35周岁以上至45周岁,按本人缴费基数的1.4%划入;
45周岁以上至退休前,按本人缴费基数的1.7%划入;
退休(职)人员按本人上月基本养老保险实发养老金的5.4%划入;
其中,月划账金额低于50元的(含按规定应由个人缴纳的大病医疗救助费,下同),其差额部分由统筹基金补足到50元/月;
70周岁以上退休(职)人员月划账金额低于60元的,补足到60元/月;
建国前参加革命工作老工人月划账金额低于70元的,补足到70元/月。
(七)职工缴费年限不足补缴问题
职工办理退休手续时,如在职期间缴纳城镇职工基本医疗保险费年限(男满30年,女满25年)不足的,应以全市上年度在岗职工月平均工资为基数,按单位费率补足所差年份的基本医疗保险费后,可享受退休人员基本医疗保险待遇。
补缴费用原则上由用人单位承担,双方发生争议的,按《劳动争议调解仲裁法》的有关规定处理。
补缴部分不补划个人帐户。
参保人员参保前符合国家规定的连续工龄或工作年限可视同医疗保险缴费年限。
(八)灵活就业人员缴费年限不足补缴问题
灵活就业人员参保后应当连续缴费至法定退休年龄。
在符合下列条件时,方可享受退休人员基本医疗保险待遇:
1、已按国家规定办理退休手续,并按月享受基本养老保险待遇;
2、缴费年限(含视同缴费年限)男满30年,女满25年;
3、正式办理退休手续前的基本医疗保险实际连续缴费年限不少于xx年。
凡不足上述缴费年限规定的,在退休时以全市上年度在岗职工月平均工资为基数,按单位费率补足所差最长缴费年限的基本医疗保险费后,方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。
灵活就业人员的基本养老保险缴费年限(含视同缴费年限、实际缴费年限),可视同基本医疗保险缴费年限。
实际连续缴费年限从其最后一次参加基本医疗保险之月起计算。
(九)骗取门特待遇的处理
与用人单位新建劳动关系、在参保后半年内申请享受门诊特定项目医疗保险待遇的人员,经办机构可要求其进行劳动能力鉴定,如确认其参保前已患有门诊特定项目范围内的重大疾病并已丧失或大部分丧失劳动能力,有骗取医疗保险待遇情形的,医疗保险经办机构可停止其医疗保险待遇,追回损失,并报请劳动保障行政部门依法处理。
(十)职工医保住院待遇
起付标准为。
三级医疗机构1000元;
二级医疗机构650元;
一级医疗机构(含一级以下医疗机构,下同)400元。
参保人员在一个自然年度内多次住院的,起付标准逐次降低,第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算,但最低不低于150元。
在一个自然年度内基本医疗保险统筹基金一次或累计支付的医疗费用的最高支付限额为本市上年度职工社会平均工资的4倍。
起付标准以上、最高支付限额以下的费用,在职人员在三级医疗机构就医的,基金支付88%,个人支付12%;
在二级医疗机构就医的,基金支付92%,个人支付8%;
在一级及以下医疗机构就医的,基金支付94%,个人支付6%。
退休(职)人员个人分担比例分别为在职职工的70%(80%);
建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的50%。
患有门诊特定项目病种的人员因门诊特定项目病种住院治疗,免收住院起付标准;
艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因艾滋病病种住院治疗,免收住院起付标准,其中基本医疗保险范围内个人自付部分的医疗费用,由大病救助基金补助65%;
精神病患者因精神疾病住院治疗,免收住院起付标准,发生的基本医疗保险范围内按规定个人自付部分的医疗费用,由大病救助基金、用人单位、个人各支付三分之一。
二、城镇居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)规定
(十一)居民医保待遇
城镇居民参保人员在一个自然年度内发生的符合支付范围的住院、门诊大病和门诊医疗费用,设立起付标准和最高支付限额,起付标准以上、最高支付限额以下部分按比例支付。
1、实行门诊统筹。
设立起付标准和最高支付限额,起付线和最高支付限额之间的费用,按照“累加支付”的原则,由基金和城镇居民个人按比例分担。
2、门诊大病待遇。
门诊大病不设起付标准,发生的医疗费用由基金和城镇居民个人按比例分担。
具体病种和分担比例另行制定。
3、住院待遇。
参保学生儿童在三级、二级、一级医疗机构首次住院起付标准为500元、400元、300元;
参保老年居民和其他居民在三级、二级、一级医疗机构首次住院起付标准为1000元、650元、400元。
在一个自然年度内多次住院的,起付标准逐次降低,第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算,但最低不低于150元。
起付标准以上、最高支付限额以下的费用,参保学生儿童在三级、二级、一级医疗机构发生的住院费用基金支付比例为60%、65%、70%;
参保老年居民和其他居民在三级、二级、一级医疗机构发生的住院费用基金支付比例为55%、60%、65%。
参保学生儿童因人身意外伤害发生的门诊医疗费用,基金按照住院基金支付比例支付。
参保人员因门诊大病病种或精神病病种住院治疗的,免收住院起付标准。
4、城镇居民参保缴费第一年,其住院、门诊大病和门诊医疗费用,基金累计最高支付限额为8万元;
连续缴费每增加1年,最高支付限额增加1万元,最高可增加到15万元;
参保居民中断缴费的,再次参保基金累计最高支付限额从第一年重新计算。
三、农民工大病医疗保险规定
(十二)参保登记
已参加农民工工伤保险的人员,可按规定参加农民工大病医疗保险。
用人单位可在办理工伤保险参保登记的同时办理农民工大病医疗保险参保登记。
(十三)参保费率
农民工大病医疗保险费由用人单位按月缴纳,标准原则上为全市上年度在岗职工月平均工资的2%。
对建筑行业(含装饰、装潢)以工程项目为单元计缴大病医疗保险费的,暂按工程项目总造价的3.3‰计缴,并视情况不定期调整。
参加农民工大病医疗保险的人员应当同时参加农民工大病医疗互助保险。
农民工大病医疗互助保险费按每人每月4元标准由用人单位按月代扣代缴。
有条件的用人单位也可为农民工代缴。
农民工终止大病医疗保险、大病医疗互助保险关系后,大病医疗互助保险费不予退还。
(十四)骗取农民工大病医疗保险门诊大病待遇处理
与用人单位新建劳动关系、在参保后三个月内申请享受农民工门诊大病医疗保险待遇的人员,经办机构可要求其进行劳动能力鉴定,如确认其参保前已患有门诊大病病种范围内的重大疾病、已丧失或大部分丧失劳动能力,有骗取医疗保险待遇情形的,医疗保险经办机构可暂停其医疗保险待遇,追回损失,并报请劳动保障行政部门依法处罚。
(十五)农民工大病医疗保险待遇
农民工大病医疗保险待遇包括门诊大病和住院两部分。
1、农民工门诊大病主要包括恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症的血液透析(含腹膜透析)治疗及肾移植手术后的抗排异治疗。
参保农民工门诊大病发生的符合支付范围的、最高支付限额以内的医疗费用,由农民工大病医疗保险基金支付60%。
2、参保农民工住院发生的符合支付范围的住院医疗费用,首次住院起付标准为:
三级医疗机构800元,二级医疗机构500元,一级医疗机构300元。
超过起付标准以上的住院费用,农民工大病医疗保险基金支付75%,个人自付25%。
3、在一个自然年度内,累计门诊大病和住院医疗费用基金支付最高限额为6万元(含),超过最高支付限额以上的医疗费用,农民工大病医疗保险基金不再支付。
农民工大病医疗保险基金支付6万元以上、15万元(含)以内的符合支付范围的门诊大病和住院医疗费用,农民工大病医疗互助基金按医疗费用的80%补助。
四、险种转接
(十六)同时符合两种参保条件的人员,在同一时期只能选择参加一种基本医疗保险,但可按规定转换不同的基本医疗保险险种。
1、参加职工医保的灵活就业人员转为参加当年度居民医保的,在按规定缴纳当年度居民医保费的次月起享受居民医保待遇,其参加职工医保时建立的个人帐户余额退还本人;
原参加职工医保的缴费年限每满一个自然年度可计算为居民医保连续缴费年限一年。
2、参加居民医保人员以灵活就业人员身份转为参加职工医保的,须在按月缴纳城镇职工基本医疗保险费满6个月后方可享受职工医保待遇,在等待期内仍可享受当年度居民医保待遇;
参加居民医保人员转为随同单位参加职工医保的,在正式享受职工医保待遇前,仍可按规定享受居民医保待遇。
参加居民医保的学生儿童毕业后以灵活就业人员身份参加职工医保的,不设6个月等待期。
参加居民医保的人员转为职工医保或政府其他保障形式的,所缴费用不再退回;
参加居民医保缴费年限暂不作为职工医保连续缴费年限。
3、参加农民工大病医保的人员转为参加职工医保的,缴费次月起可享受职工医保待遇,原参加农民工大病医保缴费年限暂不作为职工医保连续缴费年限。
4、参加居民医保的人员出国定居、参军、户籍迁出或死亡的,已缴纳的居民医保参保费不办理退费手续,并入居民医保基金,保险关系自行中止。
(十七)用药和医疗服务目录
城镇职工基本医疗保险用药范围按照《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录》执行,医疗服务范围参照《江苏省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准》执行,其个人自付比例和支付上限根据本市实际情况进行适时调整。
城镇居民基本医疗保险和农民工大病医疗保险的用药、医疗服务目录,原则上参照城镇职工基本医疗保险用药和医疗服务目录执行。
城镇社会保险参保人员在使用乙类药品和医疗服务时,应先按规定比例自付,再按规定标准享受相关待遇。
第二篇:
南京市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险办法实施细则《关于印发〈南京市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险办法实施细则〉的通知》(宁劳社医保[xx]4号)
发布日期:
xx-01-22浏览次数:
246保护视力色:
各区(县)劳动保障局、各有关单位:
为了规范灵活就业人员参加基本医疗保险管理服务工作,根据《南京市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险办法》规定,特制定《南京市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险办法实施细则》,现印发给你们,请遵照执行。
二○○三年十月十六日
主题词:
灵活就业医疗保险实施细则
抄送:
市政府办公厅、省劳动和社会保障厅
南京市劳动和社会保障局xx年10月16日印发共印300份
南京市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险暂行办法实施细则
根据《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(宁政发[xx]259号)和《南京市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险暂行办法》(宁政办发[xx]111号)第十四条的授权,制定本实施细则。
第一条《南京市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险暂行办法》中的城镇灵活就业人员是指:
以自由职业者身份参加我市城镇基本养老保险且未办理退休手续的个体经营者以及从事非全日制、临时性和弹性工作等灵活就业的人员。
第二条参加基本医疗保险的灵活就业人员(以下简称灵活就业参保人员),基本医疗保险费由个人按本市上年度社会平均工资的10%缴纳,大病医疗救助费由个人按每人每月5元的标准缴纳。
市医疗保险结算管理中心(以下简称市医保中心)根据本市医疗消费水平和基本医疗保险基金的收支情况,提出缴费标准的调整意见,报市劳动保障行政部门批准后公布实行。
第三条灵活就业人员须持《南京劳动和社会保障卡》参加基本医疗保险,并按就近、就便的原则到户口或居住地所在区的社会保险经办机构签订“灵活就业人员参加医疗保险代理协议”和办理参保登记手续。
未办理《南京劳动和社会保障卡》的灵活就业人员应当先到户口或居住地所在区的社会保险经办机构办卡后,再按规定办理参保手续。
第四条灵活就业参保人员应在每月25日(含25日)之前到指定银行缴纳基本医疗保险费和大病医疗救助费,逾期缴费或未足额缴费的,当月视同欠费,按欠费有关规定处理。
第五条市医保中心为灵活就业人员建立个人帐户,并以下列比例按月划帐:
35周岁(含35周岁)以下,按本人基本医疗保险缴费基数的3%划入;
36岁至45周岁,按本人基本医疗保险缴费基数的3.4%划入;
46岁以上至退休(男满60周岁、女满55周岁)前,按本人基本医疗保险缴费基数的
3.7%划入;
退休人员按本人月养老金的5.4%划入。
第六条灵活就业参保人员从缴费次月起可凭卡使用个人帐户就医、购药;
连续缴费满6个月后的次月起,可享受本市基本医疗保险规定的各项待遇(包括住院、门诊特定项目、门诊慢性病和门诊精神病以及大病医疗救助等,下同)。
第七条已参加基本医疗保险的人员,与单位终止、解除劳动关系后,应在当月25日前办理灵活就业人员参加基本医疗保险个人续保手续。
对欠缴基本医疗保险费在3个月(含3个月)内的,补足缴费后,补划个人帐户,计算连续缴费年限,并从补缴次月起恢复享受基本医疗保险待遇,但欠费期间发生的医疗费用全部由个人承担。
第八条灵活就业人员参保后中断或未足额缴费的,从次月起中止向个人帐户划拨资金,并停止享受医疗保险待遇。
3个月内补足欠费的,补划个人帐户,计算连续缴费年限,并从补缴次月起恢复享受基本医疗保险待遇,但欠费期间发生的医疗费用全部由个人承担。
第九条灵活就业人员发生下列情况之一的,按首次参加基本医疗保险处理:
(一)在原单位已参加基本医疗保险,自与单位终止、解除劳动关系之日起,超过3个月未办理续保手续的;
(二)经部、省、市授权部门批准实行改革改制单位中的终止、解除劳动关系人员,自与单位终止、解除劳动关系之日起,超过3个月未办理参保(续保)手续的;
(三)中断或未足额缴费超过3个月的。
第十条灵活就业参保人员办理退休手续时,缴费年限(含视同缴费年限)须男满30年、女满25年,且基本医疗保险连续缴费年限不少于xx年,方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。
灵活就业参保人员的基本养老保险缴费年限(含视同缴费年限、实际缴费年限),可视作基本医疗保险缴费年限。
灵活就业参保人员以自由职业者身份或在用人单位参加本市基本医疗保险,只要未中断缴费,连续缴费年限可合并计算。
灵活就业参保人员办理退休手续时,凡未达规定缴费年限的,应按本市统计部门公布的上年度社会平均工资的10%,在办理退休手续的当月25日(含25日)之前一次性足额补缴所差年限(按所差的最长缴费年限计算)的基本医疗保险费。
逾期或未足额补缴所差年限基本医疗保险费的,从次月起停止享受医疗保险待遇;
3个月内补足所差年限基本医疗保险费的,从补缴的次月起享受退休人员基本医疗保险待遇,但逾期或未足额补缴期间发生的医疗费用全部由个人承担。
第十一条灵活就业参保人员退休后,不再缴纳基本医疗保险费,但必须按时足额缴纳大病医疗救助费。
大病医疗救助费由市医保中心按月直接从退休人员医疗保险个人帐户中划缴。
第十二条灵活就业参保人员发生下列情况之一的,医疗保险关系自行中止,个人帐户余额可继续使用:
(一)中断或未足额缴费超过3个月的;
(二)退休时医疗保险缴费年限不足,且3个月内未足额补缴的。
第十三条灵活就业参保人员户口或居住地发生变化的,可持《南京劳动和社会保障卡》到变化后的现户口或居住地所在区的社会保险经办机构办理代理协议转移手续。
第十四条灵活就业参保人员退休后异地安置或驻外地6个月以上的,需在参保登记的区社会保险经办机构办理“长期驻外”登记手续。
灵活就业参保人员在其申报的当地定点医疗机构发生的医疗费用,由区社会保险经办机构汇总后,到市医保中心按规定报销。
第十五条灵活就业参保人员退休后异地安置或驻外地6个月以上的,其个人帐户资金可在次年年初由区社会保险经办机构汇总后向市医保中心申领,一次性支付给本人。
灵活就业参保人员出国定居,应及时向区社会保险经办机构提供个人境外定居的相关证明,经区社会保险经办机构初审、市医保中心复核后,将个人帐户资金一次性支付给本人。
灵活就业参保人员死亡后,其家属应及时携带有关死亡证明,到区社会保险经办机构办理注销手续,其个人帐户结余资金划入法定继承人的个人帐户或以现金支付,无法确定继承人的,个人帐户结余资金并入医疗保险统筹基金。
第十六条灵活就业参保人员的《南京劳动和社会保障卡》遗失后,应及时携带本人身份证及复印件、一张一寸本人近期免冠彩照到南京劳动和社会保障卡办理中心办理挂失、补办事宜。
凡因未及时办理相关手续造成的损失,由本人自行承担。
第十七条灵活就业参保人员有下列行为之一,造成基本医疗保险基金损失的,由市医保中心如数追回违规费用,并由市劳动保障行政部门按规定给予处罚;
触犯刑律的,移交司法部门依法追究刑事责任:
(一)将《南京劳动和社会保障卡》转借他人的;
(二)伪造、涂改处方、费用单据等凭证的;
(三)虚报、冒领医疗费用的;
(四)违反基本医疗保险管理规定的其他行为。
第十八条各区社会保险经办机构负责为灵活就业参保人员代办相关事宜,并接受市医保中心的监督指导。
区社会保险经办机构违反基本医疗保险管理规定,造成严重后果的,由有关部门视情节轻重追究主要负责人和直接责任人的行政责任;
触犯刑律的,移交司法部门依法追究刑事责任。
第十九条本实施细则自《南京市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险暂行办法》公布之日起配套施行。
第二十条本实施细则由市劳动保障行政部门负责解释。
第三篇:
上海市城镇职工基本医疗保险办法实施细则【发布单位】
【发布文号】
沪医保[xx]46号【发布日期】
xx-11-15【生效日期】
xx-11-15【失效日期】
【所属类别】
地方法规【文件来源】
中国法院网
上海市城镇职工基本医疗保险办法实施细则
(沪医保〔xx〕46号)
为了保证本市医疗保险制度的实施,根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》(以下简称《医疗保险办法》),制定本细则。
一、
一、适用范围
(一)《医疗保险办法》所称的用人单位,包括国家和本市规定的中央及外省市在沪单位。
(二)《医疗保险办法》所称的职工包括:
1.在职职工按国家和本市规定办理退休、退职手续的人员;
2.受长期抚恤的在乡二等乙级以上革命伤残军人;
荣军院的革命伤残军人;
退休后由民政部门发放退休金的人员;
在军队工作但是没有军籍的退休人员;
军队退休回沪安置人员。
3.用人单位中的职工不包括征地养老人员、精简回乡人员、外籍人员及港、澳、台人员等。
二、
二、医疗保险的登记
(一)用人单位办理医疗保险登记、变更或者注销登记手续的具体办法,由市医疗保险局根据《医疗保险办法》及医疗保险业务管理的要求,会同市社会保险事业基金结算管理中心予以规定。
(二)用人单位应当向办理基本养老保险手续的区、县社会保险经办机构办理医疗保险的登记、变更、注销手续。
在办理医疗保险登记手续时,参加医疗保险的结算户应当与其参加基本养老保险的结算户一致。
(三)区、县社会保险经办机构应当将用人单位进行登记、变更、注销手续的情况,每月告知市医疗保险事务管理中心(以下简称市医保中心)。
(四)《医疗保险办法》实施以前已经参加本市城镇企业职工住院医疗保险、门诊急诊部分项目医疗保险以及退休人员门诊急诊医疗保险和享受公费医疗的用人单位,《医疗保险办法》实施时无需重新办理登记手续,其医疗保险关系自动确立。
三、
三、医疗保险费的缴纳和医疗保险待遇的享受
(一)用人单位应当在每月规定的期限内,到区、县社会保险经办机构缴纳基本医疗保险费和地方附加医疗保险费(以下简称医疗保险费),缴费基数和缴费年度与基本养老保险一致。
(二)从按规定缴纳了医疗保险费的次月起,职工在领取医疗保险凭证后,可享受由基本医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)和地方附加医疗保险基金(以下简称附加基金)支付医疗费等《医疗保险办法》规定的医疗保险待遇(以下统称医疗保险待遇),以及使用个人医疗帐户资金。
(三)应当缴纳医疗保险费的用人单位和职工,未缴费或者未足额缴费的,自次月起职工停止享受医疗保险待遇。
用人单位和职工在足额补缴医疗保险费的次月,职工恢复医疗保险待遇,停止待遇期间所发生的医疗费用,由用人单位负担。
四、
四、医疗保险缴费年限的计算
《医疗保险办法》所称的医疗保险缴费年限,包括医疗保险实际缴费年限和视作缴费年限,计算办法如下:
(一)实际缴费年限为自《医疗保险办法》实施后职工实际缴纳医疗保险费的年限。
(二)视作缴费年限为xx年年底以前的连续工龄以及xx年1月到《医疗保险办法》实施前个人缴纳基本养老保险费的年限。
五、
五、职工医疗保险凭证
(一)职工的医疗保险凭证,由用人单位所在地的区县医疗保险办公室(以下简称区县医保办
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