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肺动脉导管
围术期肺动脉导管临床专家共识
中华医学会麻醉学分会
肺动脉导管(pulmonaryarterycathete,PAC是右心导管的一种,
近端孔(右房)
球索充盈孔热蝕电阻连接端
经皮穿刺后,导管经上腔或下腔静脉到右房、右室,再进入肺动脉及其分支。
用途:
1通过PAC可测定心脏各部位的血氧饱和度,计算血氧含量,判断心腔或大血管间是否存在分流和畸形。
2可连续监测:
肺动脉压(pulmonaryarterialpressure,PAP)
心输出量(cardiacoutput,CO)
右心室射血分数(rightventricularejectionfraction,RVEF)
右心室舒张末期容积(rightventricularend-diastolicvolume,RVEDV)混合静脉血氧饱和度(mixedvenousoxygensaturatio,nSvO2)测定中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)
肺动脉楔压(pulmonarycapillarywedgepressure,PAWP等
用于判定心内容量,并通过计算心内分流量、全身血管和肺血管阻力、氧转运量和氧消耗量等,评价心、肺功能和病变的严重程度。
3应用电极导管还可进行心脏电生理研究、行心内临时起搏、经中心静脉及肺动
脉给药等。
PAC是对心脏病和休克患者进行诊断和治疗、观察病情和评估疗效的较为准确的方法之一。
PAF和SvQ监测为PAC所特有的监测功能;PAC在连续监测CO体、肺血管阻力等血流动力学指标,指导输液输血以及血管活性药物的使用,优化全身的氧供需平衡等方面能发挥重要作用。
通过确保心室满意的液体负荷、指导血管活性药和正性肌力药的使用,可降低并发症和死亡率。
禁忌证:
PAC无绝对禁忌证,对于三尖瓣或肺动脉瓣狭窄、右心房或右心室内肿瘤、法洛四联症等病例一般不宜使用。
严重心律失常、凝血功能障碍、近期放置起搏导管者常作为相对禁忌证,可根据病情需要及操作者熟悉程度,权衡利弊决定取舍。
PA(放置的基本设备和操作
基本设备
1PAC和相关物品穿刺针、导引钢丝、带静脉扩张器和旁路输液管的导管鞘、导管、导管保护套、压力测量装置等。
2PAC种类目前临床常用的PAC导管有六种:
二腔(PAP和PAWP)
三腔(PAP和PAWP+CVP)
四腔(PAP和PAWP+CVP+CO)
五腔(PAP和PAWF+CVP+CO+SvQ)
六腔[两种类型,一种增加连续心排量(CCQ的监测功能;另一种除CCQ监测功能外,还增加RVE和RVEDV勺监测]。
根据临床需求选择不同类型的PAC导管。
使用不同厂家生产的PAC导管测定CQ寸,应注意采用各自的校正因子。
操作
1PAC置入途径:
经上腔静脉:
颈内静脉或锁骨下静脉或肘静脉,经下腔静脉:
经股静脉置入PAC依据方便程度选择置入路径。
2操作技术经颈内静脉途径进入的导管,在置入15~20cm左右时(经肘静脉需40~45cm),管端即可达右心房,可记录到低平的右房压力波形(0~6mmHg),
KPa
20-
15一2
RA
右心房压力曲线
给予气囊充气1~1.5mRPAC顺血流通过三尖瓣进入右心室,导管尖端达右心室
时,压力突然升高,下降支又迅速回到零点,出现典型的右心室压力(right
ventricularpressure,RVP)波形(S=25mmHg,D=0~6mmHg),此时深度为30~
35cm,如不出RVP波形现说明导管可能误入下腔静脉。
当置入40cm左右后,导管进入肺动脉(PA),此时收缩压改变不大,而舒张压显著升高,大于右心室舒张压,呈现肺动脉压力(PAP)波形(S=15~28,D=8~15mmHg),此时深度约为40~45cm。
将导管继续推进,即可嵌入肺小动脉分支,出现PAWP波形(6~12mmHg),
深度
约为50~55cm
KPa
la
20
15™nHg〔°
III
PCW
肿动脉契压芯线
气囊放气后可再现PAP波形(图1)
图1心电图及导管推进过程连续压力变化曲线
It
I
肺动脉
嵌入膵小动脉
图2
导萱远端经过右房室压力变化
RightventriclePuimorar^arteryPulmonarycapillary
2Q-
Ah/營严八壯」
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AA
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影响测定结果准确性的因素包括
(1)测压传感器零点的位置;
⑵PAC尖端气囊的肺区带位置;
⑶其他因素。
PAC参数的正常值及其解释
一前负荷相关参数
1CVPPAC的一个通道位于上腔静脉或右心房时,可以直接测定CVP和右房
压(RAP),正常值范围0~6mmHg小于4mmHg通常表示心腔充盈欠佳或血容量不
足,高于12mmHg通常表示右心功能不全或输液超负荷。
CVP会受到以下一项或
多项因素的影响:
(1)循环血容量;
(2)静脉张力;
(3)心肌收缩力;
⑷胸腔内压力;
(5)肺循环阻力;
(6)心脏周围压力(如心包疾病等);
(7)其他因素(如导管堵塞等)CVP可用于指导输液和输血以及判定血管活性药物的治疗效果。
测定CVP时应注意:
不应仅以CVP的单次测定值来决定体内的容量状态,重症患者中,应该用2~5cmfO或3~7mmHgPAWp勺输液试验,动态连续观察CVP变化以判断循环血容量和心血管功能间的关系。
Table3:
Pcwp容量负荷试脸分析
Pu忡改变幅度意文
<3rrmHS可重复容虽负荷试验或有指针大虽补液.直到朋部岀现阳性体征
>?
负也不能继续补液
3-7mmHg等待十分钟,再空测定Pcwp.再次与基砒值比较
增加幅度<3rmiHg可重复容量负荷试验
增加幅度3~7何Hg可愉液,但应减慢输液速度
2PAWP由于左心房和肺静脉之间不存在瓣膜,左心房压可逆向经肺静脉传至肺毛细血管,①如无肺血管病变,PAWP可反映左房压。
②如无二尖瓣病变,PAWP可间接反映左心室舒张末期压力(LVEDP,用于判定左心室的前负荷,其正常值范围6~12mmHg。
③PAWP可以估计肺循环状态和左心室功能,鉴别心源性或肺源
性肺水肿,④判定血管活性药物的治疗效果,⑤诊断低血容量以及判断输血、输液效果等。
如果每搏指数(strokevolumeindex,SVI)降低,PAWPj、于6mmHg提示可能存在低血容量,如果SV低,PAWP大于12mmHg则通常反映左心功能衰竭,PAWP大于25mmHg可能存在急性肺水肿。
同样,PAWP在反映LVEDP寸,女口存在主动脉反流、肺切除或肺栓塞时血管支流血流明显减少,左室顺应性降低时,
PAWP低于LVEDP相反如存在气道压增加、肺静脉异常、心动过速、二尖瓣狭窄等病变时,PAWP高于LVEDP
3RVEDV容量型PAC具有直接测定右心室射血分数(rightventricularejectionfraction,RVEF的功能,其正常值范围为40%~60%;通过SV/EF%每搏量SV二CO/HR)计算可以获得RVEDV其正常值范围为100~160ml[右心室舒张末期容积指数(RVEDVI):
60~100ml/rh并通过RVEDV-SV计算获得右心室收缩末期容积(right
ventricularend~systolicvolume,RVESV指标,正常值范围:
50~100ml[右心室收缩末期容积指数(rightventricularend-systolicvolumeindex,RVESVI):
30~60ml/m2]。
RVEDV不会受到胸内压和腹内压力升高的影响,并且不论静态或动态情况下,与SVI均具有很好的相关性。
在分析RVEDV指标时,需考虑右心室收缩力、右心室后负荷以及右心室预充容量的影响。
1体循环阻力(systemicvascularresistance,SVR)为了维持全身组织器官的血液灌注,必须维持一定的组织灌注压,血管内容量、心肌收缩力和外周血管阻力是决定灌注压的主要因素。
SVR的正常值为800~1200dyns1•m-5,SVR<800dyns1cm-5提示全身血管阻力低,可能使血压降低,如药物影响、败血症等;>1200dyns-1cm-5提示全身血管阻力高,可能会影响心脏射血功能和组织器
官的血液灌注
2肺循环阻力指数(pulmonarycirculationresistaneePVR)PVR正常值为120~240dyns-1cm-5,PVR>250dyns-1cm-5提示肺血管阻力增高,如原发性或继发性肺动脉高压(慢性肺部疾病、肺水肿、左心衰竭、ARDS)。
心脏收缩功能相关参数
1每搏量(strokevolume,SV)和每搏量指数(strokevolumeindex,SVI)SV是指心脏每次收缩的射血量,正常值为60~90ml(SVI:
25~45mlb-1m-2),主要反映心脏的射血功能,取决于心室前负荷、心肌收缩力及全身血管阻力,是血流动力学重要的参数。
在低血容量和心脏衰竭时,SV/SV是首先改变的变量之一,对于临床诊断具有重要意义。
每搏量的下降可以通过心率增加来代偿,以维持CC的正常。
因此,CC不是心脏射血功能的可靠反映。
SVI<24mlbFm-2提示心脏射血功能减弱,原因包括前负荷低、心肌收缩力降低(如左心衰)、外周阻力增加等。
2右心室射血分数(rightventricularejectionfraction,RVEF)容量型PAC具有测定RVEI和CEDV(ightventricularenckdiastolicvolume,RVEDV右心室舒张末期容积)的功能。
RVEFE常值范围为40%~60%,常会受到右心室前负荷、右心室收缩力和后负荷的影响,基于RVEI大小,结合CVP或右房压(RAP)和外周血管阻力(peripheralvascularresistaneePVR)可以协助诊断右心室功能衰竭。
3心输出量(CO和心脏指数(CI)
CC是指左或右心室每分钟射入主动脉或肺动脉的血量。
正常成人的CC为
5~6L/min,Cl的正常值为2.5~4.0Lb-1m-2。
CC反映心肌的射血功能,测定CC对判断心功能、计算血流动力学其他参数如Cl、PVR等,以指导临床治疗具有十分重要的意义。
应用PAC用温度稀释法测定CO在临床应用广泛。
正常情况下,左、右
心室的输出量基本相等,但在分流量增加时可产生较大误差。
CO是全身氧供
(Oxygendelivery,DQ)的主要决定因素。
CC在不同个体之间的差异较大,尤其与体表面积密切相关。
因此,CC除以体表面积得出的CI,成为比较不同个体心脏排血功能的常用参数。
压力相关参数
1肺动脉压(PAP)目前仅能通过PAC直接测定肺动脉压力(PAP),其正常值为15~28/8~15mmHg平均脉动脉压(MPAP)10~25mmHg静态下如果MPAP超过25mmHg,动态下MPAP超过30mmHg,即可诊断肺动脉高压。
PAP受胸腔内压力的影响,测定压力时应在呼气相开始时进行。
PAP降低常见于低血容量;PAP升高多见于COPD原发性肺动脉高压、心肺复苏后、心内分流等。
缺氧、高碳酸血症、ARDS肺栓塞等可引起肺血管阻力(pulmonaryvascularresistanee,PVF)增加而导致PAP升高。
左心功能衰竭、输液超负荷可引起PAP升高,但肺血管阻力并不一定升高。
肺动脉舒张压(pulmonaryarterydiastoliepressurePAPd)比PAWP仅高1~3mmHg,故可作为PAWP的参考值。
当肺部疾病引起肺血管阻力增加时,
PAF可升高而PAWP可正常或偏低。
左心功能衰竭时,PAP升高,PAWP也升高。
以此可鉴别肺动脉高压是心源性还是肺源性。
全身氧供需平衡参数
1混合静脉血氧饱和度(mixedvenousoxygensaturation,SvQ)SvQ是衡量机体氧供需平衡的综合指标,不仅反映呼吸系统的氧合功能,也反映循环功能和代谢的变化,但不反映局部器官的氧合状态。
其正常值范围为70%~75%。
相对应的混合静脉血氧分压(partialpressureofoxygeninmixedvenousblood,PvQ)为35~40mmH®SvQ小于60%反映全身组织氧合受到威胁,小于50%表明组织严
重缺氧,大于80%提示氧利用不充分,大于90%提示组织分流显著增加。
SvO受COHb、SaG和VQ的影响。
SvQ读数及其临床解释见表2
表2SvC2原因临床解释
SvO:
耐-9%
氧供増加(DQi{}
H耗减少(VOz|)
我秦性K克血普矿戕,导養
血ift功力学(CO{}
CO克足
氧血£ADO:
1
SixA道槌管内吸抜為報塞战
氧海增加(U{)
比世「率道二包扯着性心原性
供克.帐力性录輝
亡上琥力学不乜毘
1萍失毎怵克崗PE団血巻
(COI)
2氧供(DQ)(需动脉血气分析)指单位时间内由左室向全身组织输送的氧总
量。
受呼吸、循环和血液系统影响。
它由CC和动脉血氧含量(arterialoxygenconten,
CaQ)的乘积表示。
借助PAC获得的CC以及动脉血气分析,可以对危重病人DQ进行及时监测。
计算公式:
DQ二COCaQX10=C0>(HbXL39>SaQ+0.003> 表2SvQ2原因临床解释 別厂- 氧供増加(EQ{} HQ{,低汛萩程.变用礼松 H耗减少1) 忙我毒性代克血管矿强,导世 血就功力学) 移燈 CO兗足 氧供忑少DO: 1 贫工点道框管内吸族需 氧耗增如(¥6{) 忆世「字乐窿性•: ! ■原性 供克.帐力性录輝 化丈茨力学不电定 曲失常’体克,离PE団血査 {COI) DQ的正常范围为600~1000ml/min;麻醉期间DQ的临界值为330mlmin-1m-2或7~8mlkg1min1。 3氧耗(VOb)(需血气分析): 单位时间内组织细胞实际消耗的氧量,代表全身氧利用的情况,并不代表对氧的实际需要量。 CvO代表组织代谢后循环血液中剩余的氧量。 通过PAC测定CO以及动脉、混合静脉血血气,即可对VQ及时监测。 计算公式: VQ=10>COX(CaQ-CvO2) 二CCHHbX1.39XSaQ+0.003XPaQ-Hbxi.39XSvQ+0.003XPvQ)x10 VQ的正常值为200~250ml/min; VQI(氧耗指数)正常值范围: 100~125mlmin-1m-2。 机体处于不同状态下的氧耗不同;发热时,体温每升高1C-VQ升高10%;寒战可以引起病人VC2成倍增加;严重感染时VQ上升50%~100%;麻醉下VC2下降15%。 4氧摄取率(ExtractionRateofQxygejnERQ)机体ERQ反映氧从毛细血管向线粒体内膜弥散的状态;它取决于毛细血管内氧浓度及氧从血浆向线粒体内膜的转运距离。 正常人氧的摄取率相对恒定,局部器官按照其不同的氧摄取率来满足各器官的不同氧耗状态。 计算公式: ERO二VC2/DQ=(CaQCvO2)/CaQxl00% 通过改变ERQ而 ,此时机体VQ将 ERO正常值22%~30%。 正常情况下,当机体DO增加或减少时,维持氧耗恒定。 但当DC2降至某一临界阈值,ERQ增加到最大时随氧供下降而减少。 发生氧供依赖性氧耗时,ERQ达最大限度。
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