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髂骨上棘;
2.骨髓穿刺满意的要求:
a.抽取骨髓液时,患者感到有瞬间的酸痛感;
b.抽取的骨髓液中有较多黄色小粒;
c.显微镜下涂片中可见较多骨髓特有细胞;
d.中性杆状核/分叶核细胞比值大于外周血,有核细胞数大于外周血;
3.非红系细胞百分比NEC:
去除有核红细胞、淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞、巨噬细胞外的有核细胞百分比;
粒红比值G/E:
各阶段粒细胞百分率总和与各阶段有核红细胞百分率总和之比;
骨髓增生程度
增生活跃
G/E
2~4:
1
粒细胞系统
占40%~60%;
中性中幼粒约8%,中性晚幼粒约10%,中性杆状核约20%,中性分叶核约12%,早幼粒和嗜酸粒<
5%
红细胞系统
占15%~25%,以中晚幼红细胞为主(各占10%)
淋巴细胞系统
占20%~25%,均为淋巴细胞
单核细胞系统
<
4%,均为单核细胞
浆细胞系统
2%,均为浆细胞
巨核细胞系统
在1.5cm*3cm的血膜上,可见巨核细胞7~35个;
颗粒型巨核细胞约10%~50%,产血小板型巨核细胞约20%~70%;
血小板较易见,成堆存在;
其他细胞
分裂象细胞少见,不见寄生虫和异常细胞
细胞形态
形态正常
4.化学细胞染色:
1.以细胞形态学为基础,结合运用化学反应原理对细胞内的各种化学物质作定性、定位、半定量分析的方法;
2.应用:
a.辅助判断急性白血病的细胞类型;
b.辅助血液系统等疾病的诊断和鉴别诊断;
3.染色步骤:
固定、有色沉淀、复染;
4.铁染色:
a.原理:
骨髓中的铁在酸性环境下与亚铁氰化钾作用,形成普鲁士蓝色的亚铁氰化铁沉淀;
b.细胞内铁:
存在与中幼红、晚幼红及红细胞中的铁(包括铁粒幼红细胞和铁粒红细胞);
c.铁粒幼红细胞:
指胞质中出现蓝色铁颗粒的幼红细胞;
环形铁粒幼红细胞:
指幼红细胞胞质内蓝色颗粒在5颗以上,围绕核周1/3以上的;
d.临床意义:
主要用于IDA【细胞外铁阴性,内铁阳性率明显下降或为0】和环形铁粒幼红细胞增多性贫血的诊断和鉴别诊断;
5.中性粒细胞碱性磷酸酶染色NAP:
a.Kaplow偶氮耦联法:
成熟中性粒细胞碱性磷酸酶在pH9.6左右的碱性环境中,能水解基质液中的磷酸萘酚钠底物,释放出萘酚,并与重氮盐耦联,生成不溶性的有色沉淀;
b.中性成熟粒细胞胞浆呈阳性,其他细胞基本呈阴性;
阳性率<
40%,NP积分在35~70;
c.NAP主要用于慢粒与类白血病反应、PNH与AA类型的鉴别;
6.过氧化物酶染色POX:
a.POX分解过氧化氢释放出新生态氧,氧作用于四甲基联苯胺TMB,使之氧化为四甲基联苯胺蓝,与亚硝基铁氰化钠结合,氧化形成蓝色颗粒;
b.正常粒细胞系统:
分化好的原始粒细胞至中性成熟粒细胞均成阳性,且随着粒细胞成熟,阳性反应程度增强;
嗜酸粒细胞阳性最强,嗜碱性粒细胞阴性;
单核细胞系统:
大多数细胞呈阴性或弱阳性;
c.POX染色是辅助判断急性白血病细胞类型的首选的、最重要的细胞化学染色;
7.苏丹黑染色SBB:
a.是一种脂溶性重氮染料,能溶解细胞内的含脂结构,使脂类物质呈棕黑色或深黑色;
b.SBB的特异性低于POX染色,但敏感性高于POX;
8.过碘酸-雪夫染色(糖原染色)PAS:
a.过碘酸使含有乙二醇基的多糖类物质氧化,形成双醛基,醛基与无色品红结合,使之变成紫红色化合物;
分化好的粒细胞至中性分叶核粒细胞均呈阳性反应;
嗜碱性颗粒呈阳性,颗粒之间的胞质不着色;
嗜酸性颗粒本身不着色,而颗粒之间的胞质呈红色;
红细胞系统:
有核红细胞及红细胞均呈阴性;
巨核细胞系统:
血小板和巨核细胞呈阳性;
,成熟巨核细胞多呈强阳性;
9.酯酶染色:
a.氯乙酸-AS-D萘酚酯酶染色(NAS-DCE):
i.NAS-DCE水解基质液中的氯乙酸AS-D萘酚,产生AS-D萘酚,进而与基质液中的重氮盐(坚牢紫酱GBC)耦联形成红色沉淀;
ii.正常粒细胞系统:
分化好的原始粒细胞呈阳性,自早幼粒细胞至成熟中性粒细胞均呈阳性。
嗜酸性粒细胞呈阴性或弱阳性,嗜碱性粒细胞呈阳性;
iii.临床意义:
主要用于辅助鉴别急性白血病细胞类型,是急性白血病的常规细胞化学染色;
b.α-醋酸萘酚酯酶染色α-NAE:
i.α-NAE在pH中性条件下,水解基质液中的α-醋酸萘酚并释放出α-萘酚,进而与基质液中的重氮盐(坚牢蓝B)耦联形成棕黑色沉淀;
ii.临床意义:
主要用于辅助鉴别急性白血病细胞类型;
c.醋酸AS-D萘酚酯酶染色NAS-DAE:
NAS-DAE在pH中性的条件下,水解基质液中醋酸AS-D萘酚,释放出AS-D萘酚,进而与基质液中的重氮盐(坚牢蓝BB)耦联形成蓝色沉淀;
d.α-丁酸萘酚酯酶染色α-NBE:
α-NBE在pH碱性条件下,水解基质液中的α-丁酸萘酚并释放出α-萘酚,与基质液中的重氮盐(坚牢紫酱GBC)耦联形成红色沉淀;
b、c、d试验由于单核细胞阳性可被氟化钠抑制,故都需要作氟化钠抑制试验;
10.酸性磷酸酶染色ACP:
a.偶氮耦联法:
酸性磷酸酶在酸性条件下,水解基质液中的磷酸萘酚AS-BI,释放出萘酚AS-BI,并与基质液中的重氮盐(六偶氮付品红)形成红色沉淀;
b.临床意义:
a.多毛细胞白血病(+);
b.戈谢细胞(+)和尼曼-匹克细胞(-);
5.流式细胞仪的特点:
测量速度快,可进行多参数测量;
是一门综合性的高科技方法;
既是细胞分析技术,又是精确的分选技术;
常用的荧光染料:
异硫氰酸荧光素FITC、藻红蛋白PE、别藻青蛋白APC;
流式细胞仪常用氩离子激光器;
第三篇红细胞检验
1.贫血:
指患者的Hb浓度、红细胞计数及Hct低于相应的年龄组、性别组和地域组人群的参考范围下限的一种症状;
2.贫血的红细胞形态学分类:
大细胞性贫血、正常细胞性贫血、单纯小细胞性贫血、小细胞低色素性贫血;
贫血按骨髓增生程度分类:
骨髓增生不良性贫血、骨髓增生性贫血;
按贫血程度分类:
轻度:
Hb>
90g/L;
中度:
Hb60~90g/L;
重度:
Hb30~60g/L;
极重度:
Hb<
30g/L;
贫血的病因:
红细胞生成减少【干细胞增殖分化障碍、骨髓造血功能低下】;
红细胞破坏过多【红细胞膜异常、红细胞酶异常、血红蛋白异常、阵发性睡眠性血红蛋白尿】;
红细胞外在异常【免疫溶血、理化感染、单核-巨噬细胞破坏增多】;
红细胞丢失过多【急慢性失血】;
3.缺铁性贫血IDA:
a.是机体对铁的需要量增加和(或)铁吸收减少使体内储存铁耗尽而缺乏,又未能得到足够的补充,导致合成血红蛋白的铁不足而引起的贫血;
b.病因:
摄取不足及需铁量不足、铁的吸收不良、损失过多;
c.检验:
Ⅰ.血象:
早期:
无贫血;
缺铁加重:
出现轻度正常细胞性贫血,RBC数可在正常范围,Hb下降;
缺铁的发展:
RBC和Hb进一步下降,骨髓红系代偿性增生,呈典型的小细胞低色素性贫血,镜下可见成熟RBC形态大小不等,中心浅染区扩大;
可见点彩红细胞;
红系分裂象易见;
Ⅱ.骨髓象:
为增生性贫血骨髓象,骨髓有核细胞增生活跃或明显活跃,主要以中晚幼红增生为主,G/E降低;
胞核小而致密、深染;
表现为“核老质幼”的核质发育不平衡;
Ⅲ.铁代谢检查:
a.血清铁蛋白SF:
SF减少只发生于缺铁乏症,且在缺铁乏早期就出现异常,是诊断IDA的敏感方法;
b.红细胞碱性铁蛋白EF;
c.血清铁SI、总铁结合力TIBC、转铁蛋白饱和度TS;
d.血清转铁蛋白sTF:
在IDA时机体sTF增高;
e.血清可溶性转铁蛋白受体sTfR;
Ⅳ.诊断:
a..IDA的诊断标准:
①小细胞低色素性贫血:
男性Hb<
120g/L,女性Hb<
110g/L,孕妇Hb<
100g/L;
MCV<
80fl,MCH<
27pg,MCHC<
0.32;
②有明确病因及表现;
③SI<
8.95μmol/L,TIBC>
64.44μmol/L,TS<
0.15;
④sTF<
12μg/L,sTfR>
26.5nmol/L;
⑤铁剂治疗有效;
⑥骨髓铁染色,骨髓小粒可染铁消失,铁粒幼红细胞<
15%;
4.铁粒幼红细胞贫血SA:
a.是由多种原因引起血红素合成过程发生障碍,铁不能与原卟啉螯合成血红素而积累在线粒体内,铁利用障碍致使血红蛋白合成不足和无效造血,造成贫血;
b.表现:
高铁血症、骨髓红系增生、细胞内外铁明显增多并出现大量环形铁粒幼红细胞,呈低色素性贫血;
红细胞具有双形性特征,大小不等,有比例不等的低色素红细胞;
有核细胞增生活跃,红系明显增生,以中幼红为主,粒系相对减少;
Ⅲ.铁染色:
细胞内铁、外铁明显增加,骨髓中环形铁粒幼红细胞>
15%,是铁粒幼红细胞贫血的特征,具有诊断价值;
Ⅳ.其他:
SI、SF、TS增高,TIBC正常或减低,sTfR降低;
5.巨幼红细胞贫血MgA:
a.由VB12或(和)叶酸缺乏,使细胞DNA合成障碍,导致细胞核发育障碍所致的骨髓三系细胞核、浆发育不平衡及无效造血性贫血;
b.外周血表现为:
大细胞性贫血【MCV增高,MCHC正常】;
当VB12缺乏时,出现神经系统症状;
当叶酸缺乏时,细胞出现巨幼样变;
c.临床表现:
贫血、胃肠道症状、神经系统症状;
d.MgA现象:
白细胞数正常或降低,中性粒细胞胞体偏大,核分叶过多,出现“核右移”现象;
骨髓有核细胞增生活跃或明显活跃,G/E下降或倒置;
6.再生障碍性贫血AA:
a.是因物理、化学、生物及某些不明原因使骨髓造血组织减少导致骨髓造血功能衰竭,引起外周血全血细胞减少的一组造血干细胞疾病;
b.特征:
造血干细胞和(或)造血微环境功能障碍,造血红髓被脂肪替代,导致全血细胞减少;
贫血、发热、感染、出血;
d.先天性再障FA:
一种进行性骨髓造血功能衰竭伴多种先天性畸形为特征的异质性常染色体隐性遗传病;
e.发病机制:
免疫机制异常、造血干细胞缺陷、造血微环境缺陷;
f.检查:
全血细胞减少,Ret绝对值降低;
三系减少;
A.急性再障:
红髓脂肪变,脂肪滴增多,早期细胞减少或不见,巨核细胞减少或缺如;
B.慢性再障:
骨髓呈向心性损害;
g.再障的诊断标准:
①全血细胞减少,Ret绝对值减少,L相对增多;
②骨髓至少1个部位增生低下或重度低下,骨髓小粒非造血细胞增多;
③能除外引起全血细胞减少的其他疾病,如PNH【出血及感染较轻,可检查CD55和CD59】;
7.纯红细胞再生障碍性贫血PRCA:
a.以骨髓单纯红细胞系统造血衰竭为特征的一组异质性综合征;
贫血、Ret显著减少,白细胞和血小板正常;
8.急性造血功能停滞AAH:
由于多种原因所致的自限性、可逆的骨髓造血功能急性停滞,血中红细胞及Ret减少或全血细胞减少;
9.溶血性贫血HA:
a.由于红细胞自身缺陷或外在因素使红细胞存活期缩短,破坏加速,超过骨髓造血的代偿能力而发生的一类贫血;
红细胞破坏过度和红细胞生成活跃并存;
c.分类:
Ⅰ.按临床表现:
急性【多为血管内溶血】、慢性【多为血管外溶血】;
Ⅱ.按溶血场所:
血管内【在血液循环中被破坏】、血管外【在单核-巨噬细胞中被破坏】;
Ⅲ.按病因学和发病机制:
遗传性、获得性;
遗传性溶血性贫血:
a.红细胞膜缺陷:
遗传性球形红细胞增多症;
b.红细胞酶缺陷:
G-6-PD缺陷症;
c.血红蛋白病:
海洋性贫血;
获得性溶血性贫血:
a.免疫因素:
自身免疫性溶血性贫血;
b.红细胞膜缺陷:
阵发性睡眠性血红蛋白尿症PNH【以获得性的以红细胞内在缺陷为特征】;
c.理化因素:
DIC、行军性血红蛋白尿症、硝基苯;
d.脾亢进;
d.实验诊断:
1.确定溶血性贫血的存在;
2.确定主要的溶血部位;
3.确定溶血病因
判断依据:
A.红细胞破坏过度表现:
血浆Hp下降、血中游离Hb浓度增加、血清间接胆红素增加、尿含铁血黄素试验阳性;
B.红细胞代偿性增生的表现:
外周血出现有核红细胞、点彩红细胞、有核红细胞、CarbotRing、H-J小体、Ret增多;
e.红细胞膜缺陷溶血性贫血——遗传性球形红细胞增多症HS:
1.常见的临床表现:
贫血、黄疸、脾大;
2.检验:
HS红细胞渗透脆性增高;
3.诊断依据:
血涂片中小球形细胞>
10%、红细胞脆性增加,有阳性家族史;
f.阵发性睡眠性血红蛋白尿症PNH:
1.是一种获得性造血干细胞基因突变引起红细胞膜缺陷所致的溶血病;
2.机制:
a.干细胞内X染色体上基因突变,引起糖化磷脂肌醇锚合成障碍;
b.由于糖化磷脂肌醇锚的缺乏,导致补体调节蛋白不能连接于红细胞膜上;
c.出现对自身补体敏感性增高的异常红细胞,引起慢性血管内溶血;
3.临床表现:
以血红蛋白尿为主要特征,多为慢性血管内溶血,伴有全血细胞减少和反复血栓形成;
4.检验:
呈正色素性或低色素性贫血,Ret增高,可见有核红细胞及红细胞碎片;
三系增生活跃;
5.诊断:
临床表现、有直接或间接的血红蛋白尿发作或血管内溶血的证据:
筛选试验证明有补体敏感的红细胞群存在——蔗糖溶血试验、热溶血试验、Rous试验;
确诊试验——标准的酸溶血试验、检测CD55和CD59;
g.红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症:
1.类型:
蚕豆病、急性溶血性贫血、新生儿高胆红素血症、先天性非球形红细胞性溶血性贫血CNSHA;
2.筛检试验:
高铁血红蛋白还原试验、荧光斑点试验、硝基四氮唑蓝试纸片法;
h.血红蛋白病:
1.一组由于生成血红蛋白的珠蛋白肽链的结构异常或哼肽链速率的改变,而引起血红蛋白功能异常所致的疾病;
2.原因:
异常结构的Hb倾向于凝集、总的Hb合成减少、变异体倾向于沉积于红细胞内;
3.检验:
红细胞大小不均,常呈小细胞低色素性贫血,红细胞脆性减低;
Ⅱ.骨髓象:
骨髓中红系增生活跃,粒红比值倒置,呈无效性增生和原位溶血;
i.自身免疫性溶血性疾病AIHA:
1.是由于机体免疫调节功能异常,产生抗自身红细胞的抗体,与红细胞膜上抗原相互作用,或在补体的参与下,导致红细胞寿命缩短而引起以溶血性贫血为特征的一组疾病;
2.类型:
温抗体型【主要为IgG,是不完全抗体】、冷抗体型【主要是IgM,是完全抗体;
多见于冷凝集素综合征】;
3.检验:
为正细胞、正色素性贫血;
中度和重度溶贫可见多量球形红细胞和有核红细胞;
Ret增高;
增生性贫血的表现,易见核分裂象,全血细胞增生较少;
第四篇白细胞检验
1.白血病leukemia:
1.是一类造血干细胞克隆性恶性增殖性疾病;
2.特点:
白血病细胞异常增生、分化成熟障碍伴有凋亡减少;
胸骨压痛、肝脾淋巴结肿大【再障无此表现】,有不同程度的贫血、出血和感染;
白细胞大量增生并浸润其他器官和组织;
4.骨髓象:
骨髓增生明显活跃或极度活跃,白血病性原始细胞增生,多伴有恶性肿瘤细胞形态学特征;
胞质内易见空泡,出现Auer小体;
核分裂象多见,篮细胞等退行性变多见;
2.急性髓系白血病AML:
1.FAB分型:
a.M1型——急性髓细胞未成熟型
血象:
贫血显著,血片中以原始粒细胞为主;
骨髓象:
骨髓增生极度活跃或明显活跃;
可见小原粒细胞,核分裂细胞多见;
有的原粒细胞中可见Auer小体;
可出现“白血病裂孔”现象;
遗传学:
Ph染色体t(9;
22)形成bcr-abl融合基因
b.M2a型——急性髓细胞白血病部分成熟型
血象:
贫血显著,以原始粒细胞及早幼粒细胞为主;
骨髓象:
骨髓增生极度活跃或明显活跃,可见Auer小体;
核质发育不平衡,细胞退行性变多见,胞核与胞质内可出现空泡变性;
M2b型
全血细胞减少,血红蛋白及红细胞数减低;
白细胞数大多正常或低于正常;
多为增生明显活跃或增生活跃;
粒系增生明显活跃,以异常中性中幼粒细胞为主>
30%(NEC);
t(8;
21)(q22;
q22)易位;
免疫学:
髓系抗原CD15和CD11b阳性率增高;
c.M3型——急性早幼粒细胞白血病APL
以异常早幼粒细胞为主,Auer小体常见,血小板中度到重度减少;
多数骨髓增生极度活跃,颗粒增多的早幼粒细胞,胞核偏于一侧,染色质疏松,胞质丰富,含多量嗜苯胺蓝颗粒;
遗传性:
t(15;
17)形成的PML/RARα融合基因;
d.M4型——急性粒-单核细胞白血病AMML
M4a:
以原粒和早幼粒细胞增生为主;
M4b:
以原、幼及单核细胞增生为主;
M4c:
同一群细胞具有粒、单二系标记的原始细胞;
M4Eo:
异常嗜酸性粒细胞增多,常伴有肝脾、淋巴结肿大;
e.M5型——急性单核细胞白血病AMoL
M5a:
原单细胞为主;
M5b:
原单、幼单及单核细胞均可见到;
f.M6型——红白血病AEL【需要与MgA鉴别】
幼红细胞的特点是:
巨幼样变+副幼红细胞改变;
g.M7型——急性巨核细胞白血病AMKL
h.M0型——急性髓系白血病,微分化型
3.急性淋巴细胞白血病ALL:
a.由于原始及幼稚淋巴细胞在造血组织异常增殖并可浸润各组织脏器的一种造血系统恶性克隆性疾病;
b.FAB分型:
L1:
以小细胞为主,大小较一致,核染色质较粗,核仁小不清;
L2:
以大细胞为主,大小不一,核染色质较疏松,核仁较大,1至多个;
L3:
以大细胞为主,大小一致,核染色质细点状均匀,核仁1个或多个且明显,胞质嗜碱,深蓝;
FAB分型的诊断:
1.具有急性白血病的临床表现及血象、骨髓象表现;
2.骨髓中原淋+幼淋不小于30%且伴形态异常;
3.通过细胞化学、免疫学、遗传学等检验进行鉴别诊断和分型;
c.WHO分型:
1.依据:
MICM分型;
2.ALL与淋巴母细胞性淋巴瘤LBL生物学本质无区别,只是临床表现不同,故将ALL并入淋巴瘤分类;
3.当只表现为瘤块不伴或仅有轻微血液和骨髓受累时应诊断为淋巴瘤;
当存在广泛骨髓和血液受累时则诊断为白血病,多数为B-ALL;
4.不再使用L1~L3分型;
5.修改了FAB分型的诊断标准;
6.充分考虑细胞和分子遗传学异常;
WHO分型的诊断:
1.骨髓中原淋+幼淋不小于20%伴有形态异常;
2.采用TdT及单克隆抗体组合以流式区别T或B细胞系急淋及其免疫学亚型;
3.染色体及分子生物学异常对B-ALL和T-ALL的诊断、判断预后和微量残留病的检测有重要意义;
4.发现与B-ALL有关的频发性遗传学异常时,虽然原淋+幼淋<
20%,无髓外瘤块证据,仍可诊断为B-ALL;
5.若患者有淋巴结或淋巴组织瘤块的同时骨髓中原淋和幼淋增多但不大于25%,诊断为B-LBL伴骨髓浸润;
d.血象:
RBC及Hb低于正常,为正细胞、正低色素性贫血;
原始及幼稚淋巴细胞增多,篮细胞易见,中性粒细胞减少;
血小板功能异常;
e.骨髓象:
有核细胞增生极度活跃或明显活跃,以原始和幼稚淋巴细胞为主;
粒系、红系增生受到抑制;
退化细胞明显增多,篮细胞多见;
f.细胞化学染色:
POX和SBB均为阴性;
约20%~80%的原淋在PAS染色时呈阳性反应;
g.混合表型急性白血病MPAL:
在同一群白血病细胞上共表达一个以上特定的系列特异性抗原,或白血病细胞群分别表达特定的不同系列特异性抗原;
【M4不属于MPAL,M6也不属于MPAL】;
h.中枢神经系统白血病CNSL:
是急性白血病的并发症,常以脑膜刺激征和颅内高压为常见,脑脊液改变是诊断CNSL的重要依据;
4.慢性淋巴细胞白血病CLL:
a.一种淋巴细胞克隆性增殖的肿瘤性疾病,主要表现为形态上成熟的小淋巴细胞在外周血、骨髓、淋巴结和脾脏等淋巴组织的侵袭;
b.小淋巴细胞淋巴瘤SLL和CLL专指B细胞肿瘤;
c.血象:
篮细胞明显增多;
RBC和血小板早期多为正常,晚期可减低;
当并发自身免疫性溶贫时,Ret增多;
d.骨髓象:
骨髓有核细胞增生明显活跃或极度活跃;
e.诊断:
1.外周血B淋巴细胞不小于5*109/L;
2.B细胞抗原同时CD5+,且无其他T细胞标志;
Ig轻链呈单克隆的κ或λ型;
3.外周血存在单克隆B淋巴细胞但其绝对值<
5*109/L,同时无淋巴细胞增值性疾病的临床症状,无肝脾淋巴结肿大等体征时,应诊断为单克隆性B淋巴细胞增多症MBL;
4.若达不到CLL标准,髓外具有CLL的形态学和免疫表型,则应诊断为SLL;
5.骨髓增殖性肿瘤MPN:
a.以骨髓中分化成熟相对正常的一系或多系髓系细胞持续性异常增殖为特征的一组克隆性造血干细胞疾病;
b.慢性粒细胞白血病CML:
1.大多数患者白血病细胞中有恒定的、特征性的Ph染色体及其分子标志bcr/abl融合基因;
2.病程:
慢性期CP、加速期AP、急变期BP;
最突出的特征为肝脾肿大;
3.血象:
外周血中可见有核红细胞、多染性红细胞和点彩红细胞;
白细胞显著增高,CP以中性中幼粒和晚幼粒细胞增多为突出,常伴嗜碱粒细胞和嗜酸粒细胞增多;
可伴有血小板升高;
CP骨髓有核细胞增生明显或极度活跃,
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