呼慢支肺心呼衰Word下载.docx
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参阅前次住院病历(住院号:
155153)
。
个人史:
婚姻史
生育史:
家族史:
体格检查
体温35℃,脉搏88次/分呼吸22次/分血压120/75㎜Hg
一般状况:
发育正常,营养一般,体型偏胖,患者喜取前俯坐位,呈慢性性病容,无二尖瓣面
容,神志清楚,回答问题切题,扶入病室。
皮肤粘膜:
无潮湿发冷,未见黄疸、皮疹或出血点,无色素沉着等。
口唇及肢端略发绀,无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结:
全身浅表淋巴结无病理性肿大。
头部:
头形正常,头发稀疏,眼睑无水肿,睑结合膜充血无球结膜水肿,未见出血点,巩膜无
黄染,眼球运动正常,无凝视,瞳孔等大等圆对光反射存在,听力尚佳,耳鼻外观无畸形,无分泌
物溢出,未及乳突压痛,鼻通畅,中隔无弯曲,各副鼻窦区无压痛。
口唇粘膜发绀,牙龈无红肿溢
脓。
咽部略充血,双侧扁桃体无肿大。
颈部:
两侧对称,颈静脉怒张,未见颈动脉搏动,触软无抵抗,气管居中,甲状腺不肿大。
病历续页
姓名纪云其科别急床号028住院号163065医保号21104278
胸肺:
胸廓对称,前后径约等于横径,腹式呼吸为主,节律规整,双侧呼吸动度一致,触语颤
对称,叩肺部呈清音反响强,听诊双肺呼吸音低,呼气延长,未闻及哮鸣音,两侧肺底有湿罗音,未闻及胸膜摩擦音。
心血管:
心前区无隆起,未见心尖搏搏动及剑下搏动,心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动,剑突或剑突下可触及心脏搏动。
叩心界不大,听诊心率68次/分,心律整齐,心音遥远,剑下心音>
心尖部,未闻及剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区奔马律.A2=P2,无奇脉或脉搏短绌,周围血管征:
无毛细血管搏动及枪击音。
腹部:
全腹略膨隆,未见腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及蠕动波,腹软,腹壁水肿,上腹部及右上腹轻压痛,肝肋下未触及,肝颈反流征阳性,无反跳痛,可及液波震颤,膀胱不胀,脾和肾于肋下未触及,移动性浊音(+),肝浊音界存在,双侧肾区叩击痛可疑,肠鸣音活跃,无血管杂音脊柱四肢:
弯度正常,无畸形。
运动:
肌营养正常,四肢肌力肌张力正常,无不自主动作。
感觉:
全身浅、深、复合感觉正常。
神经反射:
皮肤划纹征阴性。
腹壁反射,二头肌、膝腱及跟腱反射正常,Babinskih征(--),Oppenheim征(-),Gordon征(-),Chaddock征(-),Hoffmann征(-),Kernig征(-),Brudzinski征(-)。
辅助检查
血常规WBC5.84×
10^9/L,RBC5.36×
10^12/L,Hb116g/L,Hb180g/L,血细胞压积55.7fL,PC125×
10^9/L;
血糖6.0mmol/L,尿素氮4.0mmol/L,K3.83mmol/L,Na135.7mmol/L,Cl95.9mmol/L,Ca1.96mmol/L,
血气:
pH7.36,pCO2:
59mmHg,pO2:
89mmHg,sO2:
96%,HCO3:
32mmol/LABE:
6mmol/L,SBC:
29mmol/L
心电图肺性P波,电轴右偏,心脏顺钟向转位,V1-V2-V3-V4T倒置。
胸片:
慢性支气管炎并感染,肺气肿,右室肥厚可能。
病历摘要
患者自诉约20年前开始出现咳嗽、咳痰伴气喘,常于冬春季时症状明显,咳嗽、咳痰时常伴气喘,痰量一般并不太多,较易咯出.呈白色粘液.或透明泡沫状,有时痰呈粘脓性或脓性,痰量不多可超过100m1/d,每年发作持续2个月以上,症状加重时抗炎、平喘治疗有效。
发育正常,营养一般,前俯坐位,无二尖瓣面容,神志清楚。
皮肤粘膜未见黄疸、皮疹或出血点,无色素沉着等。
头形正常,眼睑无水肿,睑结合膜充血无球结膜水肿,未见出血点,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆对光反射存在,听力尚佳,无分泌物溢出,未及乳突压痛,口唇粘膜发绀,牙龈无红肿溢脓。
颈部两侧对称,颈静脉怒
张,未见颈动脉搏动,气管居中,甲状腺不肿大。
胸廓对称,前后径约等于横径,叩肺部呈清音反响强,
听诊双肺呼吸音低,呼气延长,未闻及哮鸣音,两侧肺底有湿罗音,未闻及胸膜摩擦音。
心前区无隆起,未见心尖搏搏动及剑下搏动,剑突或剑突下可触及心脏搏动。
心尖部,未闻及剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区奔马律.A2=P2。
腹略膨隆,未见腹壁静脉无曲张,腹软,腹壁水肿,上腹部及右上腹轻压痛,肝肋下未触及,肝颈反流征阳性,无反跳痛,可及液波震颤,膀胱不胀,脾和肾于肋下未触及,移动性浊音(+),肝浊音界存在,双侧肾区叩击痛可疑,肠鸣音活跃,无血管杂音。
肌营养正常,四肢肌力肌张力正常,无不自主动作
心电图肺性P波,电轴右偏,V1-V2-V3-V4T倒置。
入院诊断:
1.慢性阻塞性肺病(急性加重)初步诊断:
1.慢性阻塞性肺病(急性加重)
慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病
右心室肥大右心室肥大
慢性呼吸衰竭Ⅱ型慢性呼吸衰竭Ⅱ型
经治医师签名:
张兴风
补充诊断:
经治医师手签:
经治医师签名:
2007-11-27
经治医师手签:
2007-11-2722时30分首次病程记录
患者,纪云其,男性,66岁,汉族,阿勒泰地区建筑公司退休工人,咳、喘20年余,心悸、气短6年,加重1月入院。
颈部两侧对称,颈静脉怒张,未见颈动脉搏动,气管居中,甲状腺不肿大。
胸廓对称,前后径约等于横径,叩肺部呈清音反响强,听诊双肺呼吸音低,呼气延长,未闻及哮鸣音,两侧肺底有湿罗音,未闻及胸膜摩擦音。
叩心界不大,听诊心率62次/分,心律整齐,心音遥远,剑下心音>
弯度正常,无畸形。
诊断依据:
1.诊断和鉴别诊断]根据咳嗽、咳痰或伴喘息。
每年发病持续三个月.连续两年或以上,并排除其他心、肺疾病(如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭等)时,可作出诊断。
如每年发病持续不足三个月.而有明确的客观检查依据(如x线、呼吸功能等)亦可诊断,
慢性支气管炎须与下列病相鉴别:
一、支气管哮喘喘息慢性支气管炎应与支气管哮喘相鉴别。
哮喘常于幼年或青年突然起病,一般无慢性咳嗽、咳痰史.以发作件哮喘为持征。
发作时两肺布满哮鸣音,缓解后可无症状。
常有个人或家族过敏性疾病史。
喘息型慢支多见于中、老年.一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要症状。
感染控制后症状多可缓解.但肺部可听到哮鸣音。
典型病例不难区别,但哮喘并发慢支和(或)肺气肿则难于区别。
二、支气管扩张具有咳嗽、咳痰反复发作的持点。
合并感染时有大量脓痰,或有
反复和多、少不等咯血史。
肺部以湿罗音为主,多位于一侧且固定在下肺。
可有杵状指(趾)。
X线检查常见下肺纹理粗乱或呈卷发状。
支气管造影或cT可以鉴别。
三、肺结核肺结核患者多有结核中毒症状或局部症状(如发热、乏力、盗汗、消
瘦、咯血等)。
经x线捡查和痰结核菌捡查可以明确诊断。
’
四、肺癌患者年龄常在4()岁以上,特别是有多年吸烟史,发生刺激性咳嗽,常有反复发生或持续的痰血,或者慢性咳嗽性质发生改变。
X线检查可发现有块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎.经抗生素治疗,未能完全消散,应考虑肺癌的可能。
查痰脱落细胞及经纤支镜活检一般可明确诊断。
五、矽肺及其他尘肺有粉尘和职业接触史。
x线检查肺部可见矽结节,肺门阴影扩
大及网状纹理增多,可作诊断。
[治疗]针对慢支的病因、病期和反复发作的特点.采取防治结合的综合措施。
在
急性发作期和慢性迁延期应以控制感染和去痰、镇咳为主。
伴发喘息时,应于解痉平喘
的治疗。
对临床缓解期宜加强锻炼,增强体质,提高机体抵抗力,预防复发为主。
应宣
传、教育病人自觉戒烟,避免和减少各种诱发因素。
一、急性发作期的治疗
(—)控制感染视感染的方要致病菌和严重程度或根据病原菌药敏选用抗生素。
轻
者可口服,较重病人用肌注或静脉滴注抗生素。
常用的有青霉素G、红霉素、氨基贰类、
堕诺酮类、头孢菌素类抗生素等。
能单独应用窄谱抗生京应尽量避免使用广谱抗生素,以
免二重感染或产生耐药菌株。
(二)去痰、镇咳对急性发作期患者在抗感染治疗的同时,应用去痰、镇咳药物.
以改善症状。
迁延期病人尤应坚持用药,以求消除症状。
常用药物有氯化铵合剂、溴已
新等。
中成药止咳也有一定效果。
对老年体弱无力咳疾有或痰量较多者.应以祛痰为主,协助排痰,畅通呼吸道。
应避免应用强的镇咳剂,如可待因等。
以免抑制中
枢及加重呼吸道阻塞和炎症,导致病情恶化。
(三)解痉、干喘常选用氨荼碱、特布他林等口服或用沙丁胺醇等吸入剂。
若气道舒张剂使用后气道仍有持续阻塞可使用皮质激素.泼尼松20—40mg/d。
(四)气雾疗法气雾湿化吸入或加复方安息香酐,可稀释气管内的分泌物,有利排
痰。
如谈液粘稠不易咳出,目前起声雾化吸入有一定帮助.亦可加入抗生素及痰液稀释
剂。
二、缓解期治疗加强锻炼,增强体质.提高免疫功能,气功亦有一定效果。
加强
个人卫生,避免各种诱发因素的接触和吸入。
耐寒锻炼能预防感冒。
姓名纪云其科别急床号028住院号163065医保号21104278
初步诊断:
1.慢性阻塞性肺病(急性加重)
慢性肺源性心脏病
右心室肥大
慢性呼吸衰竭Ⅱ型
诊疗计划
1.COPD急性加重。
应根据急性加重程度,结合患者COPD的严重程度、合并症情况和以往加重频度与严重程度,对病人进行针对性的治疗。
COPD急性加重又被分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。
Ⅰ级患者采用门诊治疗,而Ⅱ级患者以住院治疗为主,Ⅲ级患者是重度加重,需要ICU抢救。
治疗措施遵循3级分级而有所区别,包括氧疗、支气管扩张剂。
抗菌治疗需要根据病人的病情,并结合当地的细菌耐药情况进行。
口服或静脉使用激素同样要根据病情的需要来确定用药剂量、给药途径和疗程。
另外,根据适应证对Ⅱ、Ⅲ级患者选择
无创性或有创性机械通气治疗。
2.稳定期治疗
稳定期治疗包括药物治疗、氧疗、呼吸康复和肺的手术治疗等措施。
药物有支气管扩张剂,如口服或吸入β受体激动剂和M受体阻断剂、茶碱类口服药和β受体激动剂与糖皮质激素的联合吸入治疗。
吸入激素治疗COPD只是近几年的事情。
研究发现,激素可以作用在COPD性炎症的多个环节,在稳定期患者中,可以小幅度地增加FEV1,改善支气管的反应性;
在重度COPD患者中,可以减少急性加重的次数,但不改变FEV1。
两种以上药物联合治疗的疗效优于单药治疗,尤其对中重度患者。
茶碱类药物在我国得到广泛应用,如阿斯美,含有氨茶碱、盐酸甲氧那明、那可丁和扑尔敏四种成分。
四种药物协同起到止咳、平喘、祛痰、抗炎以及抗过敏的作用,可有效控制COPD患者的咳、喘、痰症状。
动脉血氧分压<
55mmHg者应给予长期氧疗,目标是使患者在任何状态下(包括运动、活动与睡眠)的动脉血氧饱和度>
90%。
有呼吸困难或运动活动受限的患者要进行康复治疗,包括采用健康生活方式,进行呼吸肌锻炼和体力锻炼。
3.控制心力衰竭轻度心力衰竭给予吸氧、改善呼吸功能.控制呼吸道感染后,症状即可减轻或消失。
目前多数人认为加用利尿剂能更快控制心力衰竭。
如果心力衰竭控制欠满意,再考虑使用强心药物为妥。
日期:
2007-11-27
[治疗]
.1、一般辅助治疗
(1)每年给予流感疫苗,因为COPD病人在流感感染后出现一系列并发症的危险性较大.肺炎球菌疫苗可一次接种,并在6年后复种.
(2)戒烟绝对重要,吸烟者戒烟后几年内,FEV1轻度增加,以后的变化与非吸烟者相似.戒烟后数月内,咳嗽咳痰减少,痰会变得粘稠.戒烟不能使损害的肺功能恢复,但可推迟劳累性呼吸困难的发生,减少COPD死亡的危险性.
(3)氧疗 长期O2疗可延长低氧血症COPD病人的生命.24小时方案优于夜间12小时方案.O2疗可降低血细胞比容使其趋于正常,中度改善神经精神因素,改善肺血液动力学异常.肺O2中毒不是问题,且高碳酸血症病人的PaCO2增加很少.鼻导管吸O2的流量能使PaO2>60mmHg(SaO2>90%)即足够,在病人休息时通常流量≤3L/min.O2
(4)营养 许多进展的COPD病人有重要的但是缓慢进行性的体重减轻,某些病人可变得明显恶病质.另一些病人体重减轻则呈阶段性,.因过度体重减轻使呼吸肌强度减弱.
2、药物治疗
(1)支气管扩张药物 Aβ2-激动剂,尽管多数COPD的气道阻塞是不可逆的,但在吸入β2-制剂的定量喷雾剂后常有部分但却轻微的可逆性B抗胆碱能药物,异丙托溴铵,对于COPD,比β2-激动剂的支气管扩张作用强,C茶碱能减少平滑肌痉挛,增加粘液纤毛清除功能,改善右心室功能,降低肺血管阻力和动脉压力.D皮质激素对多数慢性稳定的COPD病人无益处.然而,15%~20%病人在接受皮质激素后通气功能有潜在的改善.这些病人吸入β2-激动剂后,FEV1的改善≥25%.只有在病人已接受其他主要治疗以后,才可试用口服皮质激素(如强的松0.5mg/kg,2~4周).只有在肺功能指标有客观的改善时,才可继续使用激素.然后剂量应减至能维持改善的最小量.已有关于吸入皮质激素治疗COPD的研究,虽尚无定论,但许多医生使用吸入激素以减少口服激素的用量.短期口服激素(5~7天),并快速减量有益于COPD急性加重.以上四类药物协同起到止咳、平喘、祛痰、抗炎以及抗过敏的作用,可有效控制COPD患者的咳、喘、痰症状。
(2)抗生素 对咳嗽加重,痰量增多,呼吸困难或发热的病人.应指导病人在抗生素开始治疗的10~14天期间注意痰性状的改变.
(3)分泌物的稀化和松解 外周气道的粘稠分泌物是引起COPD气道阻塞的重要机制.没有药物,不管是口服还是吸入,能有效地稀化分泌物.脱水使分泌物稠厚,故病人应保持水分足量饮水,吸入温水蒸汽等。
(4)α1-抗胰蛋白酶缺乏的治疗 对严重病人,可使用纯人体α1-抗胰蛋白酶(60mg/kg静脉给予,每周1次)治疗,可使血清α1-抗胰蛋白酶达到保护性水平(80mg/dl,为正常值的35%).由于肺气肿导致永久的结构改变,故该治疗不能改善肺结构和功能,肺功能正常的PI*ZZ者应予随访而非治疗,当肺功能异常时,尤其是血清检查显示恶化时应考虑α1-抗胰蛋白酶治疗.
(5)对肺源性心脏病病人,必须治疗基础肺疾病.必须通过长期O2疗纠正低氧血症.利尿剂可控制水肿.洋地黄应在室上性心律失常时使用.
3、机械通气
4、手术:
在经过小心选择的患者中,切除严重气肿的肺实质或肺泡有望改善肺功能和日常生活,<50岁的严重损害的病人,应考虑肺移植,
5、肺康复:
它的主要内容包括教育、有氧健身培训和再调理、职业疗法以及营养支持。
已被充分证实的效益包括:
减少呼吸困难,减少住院次数,加强有氧耐力,提高生活质量。
参与者在肺康复结束后仍应坚持每日锻炼,保持积极乐观的生活态度,从而获得最佳效益。
本例主要采用一般治疗及药物治疗,并查心脏彩超,腹部B超等助诊疗,必要时行肺CT等,肺功能测定我院条件所限,暂不施行。
经治医师签名:
顾琴
经治医师手签:
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- 呼慢支肺心呼衰