平利县市场和质量监督管理局行政许可文书.docx
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平利县市场和质量监督管理局行政许可文书
平利县市场和质量监督管理局行政许可文书
食品生产许可证申请书
食品□食品添加剂
申请□变更□延续
(根据实际申请的需要在□打“√”)
申请人名称xxxx公司
注册地址陕西省安康市平利县xx镇xx村x组
申请食品品种类别茶叶(绿茶)
生产地址陕西省安康市平利县xx镇xx村x组
联系人xxx电话xxxxxxxxxxxx
申请日期xx年x月xx日
申请人陈述与声明
1.本申请人主体资质合法有效,已组成组织治理结构并拥有必要的专业技术人员、管理人员。
2.本申请人具有必要的生产加工场所和必要的生产设备设施;生产加工场所周围环境符合相关规定。
3.本申请人生产加工场所各功能间布局和生产工艺流程符合相关规定;生产加工所使用的各种原辅材料、工具设备、食品容器等均符合国家规定的有关要求。
4.本申请人已制定并实施必要的质量安全管理制度;认真学习了食品生产许可的相关法律法规和政策的规定。
5.本申请人在提出延续和变更生产许可时,如实填报变更事项,不隐瞒生产经营条件的变化。
6.本申请人未隐瞒食品生产经营期间的监督抽检结果及是否有违法行为被立案查处等情形,食品安全管理人员未受到《中华人民共和国食品安全法》等相关法律处罚而限制从事食品安全管理。
7.本申请人已具备生产合格的拟申请食品品种的基本条件,从提交申请之日起,就可以接受食品生产许可的申请材料审查和现场核查,因申请人准备不足等自身原因造成审核不通过的,申请人自行承担相应的后果。
8.按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求,本申请人提出食品生产许可申请,所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效且与实际相符,本申请人对申请材料的真实性和符合性负责,同时承担相应的法律责任。
特此声明。
申请人签名:
(盖章)
年月日
申请人需提交以下申请材料
1、《食品生产许可证申请书》1份,并附电子版文件,申请书目录:
(1)申请人基本情况表;
(2)申请人生产加工场所有关情况;
(3)申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表;
(4)申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表;
(5)申请人具有的主要管理人员、检验人员和技术人员一览表;
(6)申请人生产产品明细表;
(7)食品添加剂使用备案表;
2、营业执照原件及复印件1份(受理后原件退还);
3、食品生产许可证原件正、副本、产品明细表;(延续及变更生产地址者提供)
4、法定代表人、企业质量负责人身份证复印件各1份;
5、申请人的质量技术部门负责人的相关资质证明复印件各1份;
6、食品生产加工场所及其周围环境平面图(至少应标示所有场内建筑、周边设施、公路、民用住房、绿化带等);各功能区间布局平面图(有洁净要求的车间必须标明功能间及人物流走向);生产设备、检验设备布局图(关键设备标有参数);食品生产工艺流程图(标识关键工艺控制参数);
7、生产厂地证明文件(房产证明,或不少于五年期的租赁协议和被租赁方的房产证明等)复印件1份;
8、备案的企业标准1份(如果执行企业标准时提供、否则导致审查不通过的申请人后果自负);
9、保证食品安全的规章制度清单[包含职工培训计划、从业人员食品安全知识培训制度、从业人员健康管理制度、进货查验记录制度、生产过程控制管理制度(包含原料控制、生产关键环节控制、检验控制、运输和交付控制)、出厂检验记录制度、不安全食品召回制度、不合格品管理制度、食品安全自查制度、食品安全事故处置方案、产品销售记录制度、消费者投诉管理制度等文件];
10、申请人委托他人办理食品生产许可申请的,代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。
一、申请人基本情况
申请人名称
xxxx公司
法定代表人
(负责人)
食品生产许可证
编号
(变更、延续申请时填写)
社会信用代码
(营业执照注册号或身份证号码)
住所
生产地址
联系人
联系电话
变更事项
(变更、延续申请时填写)
申请人基本情况汇总
经济性质
职工总数
技术员数
设计产能
上年产值
上年利润
生产负责人
质量负责人
检验机构
总人数
技术人员数
企业场所
状况(m2)
建筑面积
生产面积
净化车间面积
检验场所面积
仓储面积
镇市场监督管理部门意见(在对应的□内打“√”)
□同意申报□监管中发现申请人有食品相关违法行为,暂不能申报
日常监管人员签字:
(盖章)
年月日
xxxx公司生产加工场所有关情况
序号
各生产场点、工艺、工序名称
该生产场点、工艺、工序所在地
自有或租用
1
原料验收
摊晾车间
自有
2
鲜叶分级(需要时)
摊晾车间
自有
3
摊晾
摊晾车间
自有
4
杀青
杀青车间
自有
5
理条/做型(需要时)
揉捻&理条车间
自有
6
揉捻
揉捻&理条车间
自有
7
烘干
干燥车间
自有
8
精选(需要时)
精选包装车间
自有
9
包装
精选包装车间
自有
10
入库储存
成品库
自有
xxxx公司生产设备一览表
序号
设备设施名称
规格型号
数量
安装使用场所
完好状态
自有或租用
一
原料拣剔设备
1
鲜叶分级机
1
摊晾车间
完好
自有
2
竹匾
自制ø120cm
20
摊晾车间
完好
自有
二
摊晾设备
3
摊晾架
与竹匾配套
5
摊晾车间
完好
自有
三
杀青设备
4
茶叶滚筒杀青机
1
杀青车间
完好
自有
四
揉捻&理条设备
5
6
五
烘干设备
9
茶叶烘干机
1
烘干车间
完好
自有
10
烘培机
1
烘干车间
完好
自有
六
包装设备
12
多功能塑料薄膜连续封口机
DBF-900
1
精选包装车间
完好
自有
xxxx公司检测仪器一览表
序号
名称
型号规格
精度等级
数量
检定有效截止期
使用场所
生产厂家
购买日期
1
电子天平
0.1mg
1
化验室
2
电热干燥箱
±1℃
1
化验室
3
电子天平
0.1g
1
化验室
4
架盘天平
0.1g
1
化验室
5
茶叶标准筛
/
1套
化验室
6
干燥器
/
1
/
化验室
7
评茶盘
/
/
2
/
审评室
8
分样盘
1
审评室
9
评审杯
/
/
4
/
审评室
10
评审碗
/
/
4
/
审评室
11
茶匙
/
/
4
/
审评室
12
叶底盘
/
/
2
/
审评室
13
计时器
/
1s
1
/
审评室
xxxx公司管理人员、技术人员一览表
序号
姓名
性别
年龄
职务
职称
文化程度、专业
岗位
1
负责全面工作
2
负责质量管理
3
负责生产管理
4
行政、财务兼检验员
5
仓储物流
6
茶叶生产
7
出厂检验
8
出厂检验
xxxx公司使用主要原辅料及食品添加剂
一览表
序号
名称
规格型号
执行标准代号
生产厂家及国别
许可证编号
1
茶树鲜叶
散装
/
茶园出产
/
2
茶叶包装袋
xxxx公司生产产品明细表
序号
类别
类别编号及名称
品种明细
执行标准
产品标识名称
1
茶叶及相关制品
1401茶叶
绿茶(其他)
GB/T14456.3-2016绿茶第3部分:
中小叶种绿茶
平利女娲茶
检查人员签字:
企业法人签字:
(企业公章)
年月日
平利县食品添加剂使用备案表
企业名称
xxxx公司
许可证号
使用者地址
法定代表人
电话
负责人
电话
食品添加剂使用情况
序号
添加剂名称
食品名称
添加剂作用
使用量
(ɡ/kg)
/
不使用
/
/
/
县(区)食品药品监管部门意见:
签字盖章:
年月日
企业负责人签字盖章:
年月日
备注:
1、“食品名称”是指食品添加剂所加入的食品;2、“使用量”不超过卫生部发布的《食品添加剂使用标准》GB2760中规定的范围;3、使用添加剂范围和添加量发生变化时,使用单位应重新备案。
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- 关 键 词:
- 平利县 市场 质量 监督 管理局 行政许可 文书