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告知患者操作完成
整理操作台面,丢弃锐器和垃圾
效果评判(10分)
全程无菌操作
操作轻柔,熟练
操作过程中关爱患者
一次操作成功
相关知识问答(10分)
提问:
如何进行ALLEN’S试验?
ALLEN’S试验是在桡动脉穿刺前进行的试验,它的目的在于判断在桡动脉发生血栓时尺动脉的血流供应是否能够满足手部供血的需要。
(3分)病人握拳,使手部驱血,用力压住尺动脉和桡动脉,使它们的血流中断,患者松开拳头,放松尺动脉一侧的压力,根据患者手恢复正常颜色的时间判断手部的侧支循环是否能够满足需要(4分)。
如在5s内手的颜色恢复正常,证明尺动脉能够满足手部血流供应(1分),如在5-10s则为可疑阳性,需进一步检查(1分),大于10s则证明侧支循环不能满足手部供血,行桡动脉穿刺可能会造成手部缺血,应选择其他部位进行穿刺。
(1分)
10分
动脉穿刺置管相关问题
1、动脉穿刺置管的适应症?
答:
需严格控制血压(控制性高血压或低血压);
血流动力学不稳定的患者;
危重症患者;
预计手术时间长、出血量较大的患者;
需频繁采集动脉血气、需要持续监测内环境的患者;
不能监测无创血压的患者(如大面积烧伤);
重大手术:
体外循环手术、肝移植等;
需持续应用血管活性药物的患者。
2、动脉穿刺的禁忌症?
局部皮肤感染;
侧支循环差(ALLEN’S试验提示侧支循环差,雷诺现象、脉管炎等);
出血倾向(特别是锁骨下动脉穿刺)
3、进行动脉穿刺置管的并发症有哪些?
出血,血肿,感染,血管痉挛,动脉栓塞形成,气泡或血栓栓塞,假性动脉瘤,导管远端皮肤坏死,神经损伤,指端坏死,动静脉瘘,药液注射误入动脉
4、什么是改良ALLEN’S试验?
将氧饱和度指套安置于患者检查侧手的拇指或食指,显示波形和读书良好,检查者双手同时按压该手尺动脉和桡动脉,待波形消失时,松开尺动脉,看氧饱和度波形及读数是否良好。
若波形及读数短时间内恢复良好,则提示ALLEN’S试验阴性,反之为阳性。
5、动脉穿刺置管后发现远端肢体变白,应如何处理?
在远端肢体的指头或趾头监测脉搏氧饱和度,观看波形和读数是否正常;
经动脉导管回抽5-10ml,将可能存在的导管内气泡或血栓抽出;
确认是否经动脉推注药物;
确认动脉导管相对于患者血管直径是否太粗;
经导管注射利多卡因或罂粟碱;
拔出动脉导管;
该侧肢体保暖。
6、动脉置管时阻力较大的原因可能?
动脉穿刺针与动脉走形呈夹角,导管前端贴壁,血管过于弯曲,血管偏细,动脉痉挛,导管进入血管壁夹层,动脉鞘管不在血管内。
7、穿刺完成后,动脉压差变小的常见原因?
动脉针套管贴壁或稍打折,动脉传感器通路前端血栓形成,患者血压较低
8、动脉置管哪些部位可行?
为何优先选择桡动脉?
肱动脉、腋动脉、足背动脉、股动脉、尺动脉;
由于桡动脉位置表浅、平直、侧枝循环丰富,故优先选择桡动脉。
9、成人与儿童肝素生理盐水配置浓度?
成人5U/ml,儿童2.5U/ml。
10、足背动脉血压与桡动脉血压相比有何特点?
足背动脉收缩压高于桡动脉,舒张压低于桡动脉,平均动脉压变化不大。
二、中心静脉穿刺置管
患者,52岁,65kg,今日拟行肝脏肿瘤切除术,现拟行中心静脉穿刺置管测压。
为节约时间,麻醉二线要求在全身麻醉诱导前在麻醉准备间行中心静脉置管,并测定基础CVP。
标准分
操作前准备(20分)
核对患者信息后安置常规监护,面罩吸氧
穿工作服,戴好口罩帽子
消毒液和敷贴
配置肝素生理盐水(2-5U/ml),20ml空针抽20ml备用
3
中心静脉穿刺包,清洁盘(工作台)
拆开压力监测套装,连接肝素生理盐水袋,管道排气备用
向患者简短介绍将进行的操作,取得患者配合
操作过程(50分)
患者取仰卧位头偏向左侧,头低脚高位,垫肩
定位穿刺点(锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头与胸骨头形成的三角区的顶点),打开中心静脉穿刺包
洗手戴手套,整理摆放中心静脉穿刺包物品,消毒铺巾
摸清颈动脉搏动,于穿刺点利多卡因局部麻醉
左手食指、中指摸清经贸买搏动,右手持试穿针从穿刺定位点进针,针干与皮肤呈45-60°
夹角,穿刺回抽有暗红色血液流出
7
固定穿刺针,置入导丝
用刀片将皮肤针眼扩大,放置扩张器
退出扩张器,将导管沿导丝送入静脉,置入深度为12cm,拔出导丝
肝素水导管排气,肝素帽用针线固定导管于皮肤,以无菌透明敷贴加固
整理操作区域,接压力传感器,管道排气与肝素水封管后校零测中心静脉压
6
观察患者生命体征
听诊双肺呼吸音
一次穿刺成功
相关知识点提问
1.中心静脉穿刺适应症?
外周静脉穿刺困难的患者建立静脉通道;
长期输液治疗;
大量、快速扩容通道;
胃肠外营养治疗;
药物治疗(化疗、高渗、刺激性);
血液透析、血浆置换术;
危重病人抢救和大手术期行CVP监测;
放置起搏电极;
气体栓子去除
为什么颈内静脉穿刺置管要保持头低位?
由于颈内静脉导管进入上腔静脉常为负压,头低位可以预防气体栓塞;
头低位时颈内静脉较平卧位充盈,便于穿刺。
中心静脉穿刺置管相关问题
1、中心静脉压的定义?
影响因素有哪些?
监测CVP的意义?
中心静脉压是右房内或右心房连接的上下腔静脉的血液产生的液体静水压,可反映右心前负荷。
其数值高低与血容量、静脉张力、右心功能有关。
其正常值为5-12cmH2O,临床上可结合血压一起评判。
血压降低时,CVP<5cmH2O常提示血容量严重不足,CVP正常提示心输出量不足、容量血管过度收缩等;
CVP>15cmH2O提示心功能不全、心排量减少、血容量相对过多等;
若血压正常,CVP<5cmH2O常提示心肌收缩良好、血容量轻度不足,CVP>15cmH2O提示容量血管收缩过度、肺血管阻力增加等。
2、中心静脉穿刺禁忌症?
凝血功能障碍是相对禁忌症,特别是对于锁骨下静脉穿刺;
穿刺部位感染;
穿刺血管内有血栓或肿瘤;
三尖瓣赘生物;
之前接受过同侧颈内动脉内膜剥除术的患者(可能意外损伤颈动脉);
近期安装过起搏器的患者最好在4-6周后再进行中心静脉置管;
上腔静脉综合征,不能通过上肢静脉或颈内静脉穿刺置管。
3、中心静脉穿刺的并发症?
A、穿刺并发症:
心律失常,局部血肿,气胸、血胸,胸腔积液、乳糜胸,心脏穿孔、心脏压塞,静脉神经损伤,动脉损伤或血栓形成,动静脉瘘
B、留置并发症:
感染、败血症,空气栓塞或血栓栓塞
4、颈内静脉穿刺定位方法有哪些?
A、前路:
甲状软骨水平,胸锁乳突肌内侧缘,颈动脉搏动外侧为穿刺点,与皮肤呈60°
夹角
B、中路:
胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头交汇点即颈动脉三角顶点
C、后路:
乳突与锁骨中内1/3交点连线与胸锁乳突肌外缘交点
5、为何常选用右侧颈内静脉穿刺?
A、与左侧颈内静脉相比:
避免误伤胸导管导致乳糜胸和胸腔积液,右侧胸膜顶稍低于左侧,避免导致气胸
B、与锁骨下通路相比:
气胸发生率少,误穿动脉后容易压迫止血
C、与股静脉通路相比:
感染发生率相对较低
D、右侧颈内静脉距离上腔静脉较近,血管平直
总之,右侧颈内静脉穿刺易成功且安全。
位于患者头部,给麻醉医生的术中用药和中心静脉压的监测和管理提供了方便。
6、如何判断中心静脉导管正确进入颈内静脉?
回抽及推注压力正常;
压力、颜色和血气分析符合静脉血特征;
超声定位可直接显示导管位置;
胸部X线显示导管位于上腔静脉。
7、什么时间测定CVP最好?
自主呼吸时,中心静脉压应在呼气末测定为好;
机控通气时,应停止机控通气,断开呼吸回路,再测定CVP。
8、中心静脉误穿动脉表现及如何处理?
表现:
血色鲜红,压力较高,血液喷出或快速流出。
处理方法:
立即拔出穿刺针,穿刺点压迫5-10分钟,避免血肿形成,肝素化及凝血功能障碍病人应延长压迫时间并密切关注。
三、快速顺序诱导:
RapidSequenceInduction(RSI)
病例:
患者男性,65岁,172cm,68kg。
诊断:
急性阑尾炎、阑尾穿孔,拟行剖腹探查术。
患者合并有10年高血压病史。
术前心电图显示:
窦性心律,HR88bpm,ST-T改变。
患者神清,痛苦面容,紧张,自述6小时前进食。
请给该患者实施快速顺序诱导插管。
以操作为主,可辅以口述,必要时可请考官助理协助。
患者核对和插管前评估(12分)
核对患者身份和手术
心电监护
检查患者气道:
张口度、头后仰、Mallampati分级、甲颏距离、牙齿情况、下颌骨发育、下颌前伸能力
询问患者既往有无麻醉手术史、恶性高热家族史、插管困难史
询问患者有无呼吸相关疾病及近期有无感冒史
听诊患者呼吸音
询问患者有无其他合并症
操作前物品、药品准备(20分)
准备好抢救药
准备好麻醉药:
丙泊酚/依托咪酯+司可林/罗库溴铵+布瑞亭
有吸引力的吸引器和吸痰管
选择合适型号的气管导管(选择小0.5-1号的型号给满分,否则扣1分)
气管导管管芯放入导管内塑性
准备合适的喉镜片,正确安装喉镜,监测喉镜是否有电(要求可视喉镜加1分)
注射器抽气并连接CUFF备用
准备听诊器或监测呼气末二氧化碳是否可用
患者准备(10分)
给患者解释或言语安慰
预氧流量:
氧气流量>8L/min
预氧时间:
平静呼吸3-5分钟,或60秒内深呼吸8次
预氧体位:
上半身抬高
口述:
麻醉诱导全程不予正压通气
要求有人协助完成诱导
诱导过程(25分)
请助手A依次快速静脉推注丙泊酚1.5-2mg/kg,或依托咪酯0.2-0.3mg/kg+司可林1.5-2mg/kg或罗库溴铵0.9-1.2mg/kg(如给予咪达唑仑扣2分,给予舒芬太尼扣2分,给予其他肌松药扣5分)
插管前静脉推注适量艾司洛尔(10-30mg)或利多卡因(<1.5mg/kg)
请助手B在患者意识消失后按压环状软骨,并持续至套囊充气完成
肌松药起效后(约1分钟),置入喉镜,清楚显露声门
插入气管导管至套囊刚好通过声门,拔出管芯,立即套囊充气
连接螺纹管,手控通气,确认CO2波形及读数,听诊双肺呼吸音,确定导管深度恰当
妥善固定气管导管
插管处理(8分)
调整疾控通气参数:
VT450ml,RR10-12次/分,PEEP5cmH2O,空气和氧气流量1:
追加麻醉药:
咪达唑仑、舒芬太尼、非去极化肌松药,连接麻醉维持用药
丢弃垃圾,收拾干净台面
给患者胸部覆盖保温
注意无菌操作
一次性操作成功(插管时间低于30秒)
团队成员沟通有效
相关知识问答(15分)
快速顺序诱导时,如何防止插管前后的血流动力学变化?
(5分)
如果患者处于休克或休克代偿期,为避免低血压,可以用依托咪酯代替丙泊酚;
如果患者全麻诱导前循环正常,担心患者诱导插管出现高血压、快心率,可以预防性静脉注射艾司洛尔或利多卡因;
可视喉镜与普通喉镜相比也能减轻气管插管反应
快速顺序诱导时,如果尚未插管,患者即发生反流,如何处理?
(10分)
立即头低脚高;
头偏向一侧,让口腔内反流物流出;
大口径吸引器吸引口咽腔;
迅速气管插管并套囊充气;
行气管内吸引后连接螺纹管通气,听诊双肺呼吸音。
快速顺序诱导相关问答
1、快速顺序诱导适应症?
高返流误吸风险患者;
可疑插管困难,但面罩通气不困难;
经评估存在通气困难,不存在插管困难。
2、快速顺序诱导最危险时段?
插管成功:
从呛咳反射消失到气管插管套囊充气
插管失败:
从呛咳反射消失到病人清醒呛咳反射恢复
3、“快速”的意义?
答:
快速=快麻快松弛快插管+快醒快呼吸快呛咳
4、经典RSI的禁忌症?
高危误吸因素+预计困难气管插管;
司可林禁忌症:
高钾血症,大面积烧伤,截瘫,恶性高热家族史
5、环状软骨压迫应该注意的问题?
环状软骨按压应该注意向后向左用力,其压迫目的是关闭食道,以此来防止反流,但成功率仅50%左右。
开始时间:
患者意识消失;
结束时间:
气管导管CUFF充气完成。
如果发现环状软骨按压影响气管插管,则可立即终止。
6、决定误吸所致肺部损伤严重程度的主要因素有哪些?
反流物的PH值,PH<2.5损伤更严重;
吸入物的量,误吸量>25ml损伤更严重。
7、使用司可林的不良反应?
心律失常,常见窦性心动过缓;
高血钾;
肌颤,眼内压升高、颅内压升高、胃内压升高,术后肌痛;
恶性高热;
组胺释放,类过敏反应;
Ⅱ相阻滞:
长时间静滴或反复静注易发生。
8、行快速顺序诱导,出现意外插管困难应如何处理?
呼救;
如果给予了充分预氧,并给予正确剂量的丙泊酚和司可林诱导,可等待自主呼吸恢复,无需给予正压通气;
如果患者出现SPO2下降,但仍无自主呼吸,可给予小潮气量、低气道压力(<12cmH2O)、高频率手控辅助通气,待自主呼吸恢复;
如诱导给予的是罗库溴铵,可给予布瑞亭拮抗。
9、麻醉诱导中保留自主呼吸能否起到防止误吸的作用?
为什么?
不能。
防止误吸的发生需要有气道保护性反射,即呛咳反射的存在,有自主呼吸不代表有保护性反射。
10、如何进行充分预氧?
潮气量法:
纯氧预充呼吸回路,面罩密闭,APL阀压力为0,氧流量>8L/min,平静自主呼吸3-5分钟;
肺活量法:
纯氧预充呼吸回路,面罩密闭,APL阀压力为0,氧流量>8L/min,60秒内做8次深呼吸。
四TCI
1.穿手术衣,戴口罩帽子,手消毒。
准备物品:
TCI泵、50ml1%丙泊酚、延长管、三通
2.与患者沟通取得配合,协助患者摆仰卧位,连接心电监护,准备呼吸管路并面罩吸氧
3.连接TCI泵电源并开机,将延长管和丙泊酚相连并排气
4.正确安装丙泊酚,注意芯片应被机器识别。
连接延长管至患者输液管路三通,旋转三通至开放
5.选择“血浆模式”,确认1%浓度,输入年龄、体重,设置初始血药浓度为1μg/ml
6.确认患者生命体征平稳,给予咪达唑仑、舒芬太尼,点击“靶控开始”,运行灯闪烁。
待患者意识消失后,给予肌松药,并调整血药浓度为2μg/ml。
7.待效应室浓度2μg/ml时,进行气管插管,后根据BIS监测值及循环状态调整血药浓度为1.5μg/ml左右,手术开始时增大浓度,并根据BIS和循环情况维持血药浓度为2.5-5μg/ml。
8.苏醒期应根据手术情况降低血药浓度,手术结束时调至1μg/ml,并根据效应室浓度预测苏醒时间。
9.手术结束,停止注射,长按停止结束病例,关机,进行患者苏醒相关操作。
10.报告考官操作完毕。
TCI相关问题
1、TCI(靶浓度控制输注)概念?
以药代动力学为基础,以血浆或效应室浓度为指标,由计算机根据药代动力学模型自动计算并控制输注速率,从而达到所需要的麻醉、镇静深度的技术。
2、时-量相关半衰期?
指静脉输注维持血浆药物浓度恒定时,在任意时间停止输注,血浆药物浓度下降50%所需的时间,可定量描述多房室模型药物的分布和消除特征,不是常数,随给药时间和药物总量而变化。
3、血浆浓度靶控与效应室浓度靶控区别?
血浆靶浓度:
靶控部位位于血浆时的血药浓度,设定该浓度时,血药浓度迅速上升至设定值,麻醉起效时间延长,但诱导平稳。
效应室靶浓度:
靶控部位位于效应室时的血药浓度,设定该浓度时,血药浓度上升更为迅速,有明显的一过性血药浓度峰值,血药浓度波动大,容易引起外周血管扩张、低血压等不良反应。
五经鼻气管插管
患者女,15岁,42kg,拟行输尿管肾盂成形术,因术者拟取患者口腔黏膜,要求经鼻气管插管。
请完成麦子诱导和气管插管。
患者准备(15分)
核对患者身份
使用免洗手消毒或戴手套
连接心电监护
询问患者鼻部疾病史、手术史
向患者描述接下来的操作过程,解释操作的必要性,取得患者理解、配合
使用棉签分别对患者左右鼻孔进行鼻腔通畅度检查(报告检查结果)
检查颈部活动度
物品准备(30分)
检查麻醉机、吸引器工作正常
准备抢救药
准备全麻药物
准备局麻药2%利多卡因及缩血管药物,如0.3%麻黄碱
棉签浸局麻药和缩血管药液后置入两侧鼻孔
准备口径(可视喉镜和普通喉镜均可)并确认能正常工作
准备插管钳
准备气管导管,选择的气管导管应比经口插管型号小0.5-1号(经鼻异型管、普通气管导管)
气管导管前端涂抹润滑剂
气管导管前端置入40℃左右无菌生理盐水预热
胶布、听诊器
操作过程(30分)
进行充分预氧,一次给予全麻药物
进行辅助面罩通气,通气效果良好
待肌松药充分起效,摆正头位,准备插管
手持气管导管从通畅侧鼻孔缓慢轻柔进入,导管垂直于面部前进,通过鼻后孔
左手持喉镜沿口角右侧置入口腔,将舌体推向左侧,暴露悬雍垂,缓慢推进喉镜使其顶端抵达舌根,稍上提喉镜显露声门
右手持插管钳,钳夹气管导管尖端(非套囊部位),导管前端对准声门裂,请助手协助将导管送入声门(可请求考官协助)
导管囊进入声门后退出插管钳和喉镜,套囊充气
将导管连接至呼吸回路,听诊或呼气末二氧化碳波形及读数判断气管导管位置与深度(大约26cm)
调整呼吸参数,将手控呼吸转换为机控通气
将气管导管妥善固定于鼻周
操作后处理(5分)
收拾物品,将医疗废物分别丢弃至不同的垃圾桶中
洗手
操作效果评判(10分)
气管导管位置、深度正确
保护患者隐私,注意保温
医患沟通和人文关怀,本项按档次给分:
5分:
熟练且通俗易懂地解释注意事项
4分:
比较通俗的解释注意事项
3分:
能解释注意事项,但较多医学术语
2分:
解释条理不清,缺少关键点
0分:
无解释,不得分
经鼻气管插管的禁忌症?
紧急抢救者;
鼻损伤、鼻出血;
筛板骨折、颅底骨折、颅内高压;
脑脊液鼻漏;
鼻腔不通畅;
心脏疾病未稳定者,或对迷走刺激耐受差的其他患者
经鼻气管插管相关知识问答
1、经鼻气管插管患者术前访视应注意什么?
1)询问患者有无鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻外伤史、鼻手术史(包括隆鼻、假体),双侧鼻腔是否通畅
2)凝血功能是否正常,有无鼻出血史
3)交替堵塞一侧鼻孔检查患者鼻腔是否通畅
4)床旁检查患者颈椎活动度情况,是否有上呼吸道梗阻等,询问有无颅底骨折等
5)是否有高血压、心脏病、手术史、过敏史、家族史、既往史
2、经鼻气管插管要点?
将导管与面部垂直插入较通畅一侧的鼻孔,轻柔旋转前进,直至出后鼻孔。
鼻翼至耳垂的距离相当于鼻孔至咽后的距离。
当导管推进至上述距离后,用左手持喉镜显露声门,右手继续推进导管进入声门。
如有困难,可用插管钳钳夹导管前端送入声门。
如导管贴于咽喉壁,可套囊适当充气,使气管导管前端抬起,再用插管钳钳夹导管前端送入声门。
3、经鼻气管插管的优点?
避开口腔类手术区域;
易于固定,耐受好;
不依赖张口度;
术前术后可作为鼻咽通气道;
便于口腔护理,不影响进食。
4、经鼻气管插管缺点?
管腔小、阻力大、不易吸痰;
不易迅速插入、不利于急救场合;
易发生鼻出血、鼻骨骨折、误入颅底;
有鼻窦炎、中耳炎等并发症。
5、成人门齿和鼻孔与声门的距离?
门齿距声门13-15cm,鼻孔距声门15-18cm
6、经鼻气管插管过程中发现患者鼻腔出现如何处理?
检查出血部位,使用吸引器,轻轻吸走局部血液;
若损伤较小,出血较小,继续使用麻黄碱滴鼻,待出血停止后,换一侧鼻孔或口腔继续气管插管;
若损伤较大,使用肾上腺素棉球局部填塞、加压,直至出血停止后,换另一侧鼻孔或口腔继续气管插管。
7、气囊充气压力超过多少会影响器官黏膜血管?
超过25-30mmHg
六呼气末二氧化碳监测
1、监测意义?
a.判断气管插管是否在气管内,防止误入食管
b.监测通气功能,维持正常通气,防止通气不足或通气过度
c.判断小气道梗阻
d.判断代谢功能:
评估机体代谢率,有利于高热和恶性高热的协助诊断
e.监测循环功能:
协助肺栓塞、循环衰竭、心跳骤停的诊断
f.评估病情严重程度
g.判断心肺复苏自主呼吸是否恢复和胸外按压是否有效
2、呼气末二氧化碳原理?
采用吸光光度法原理,气体采样分为主流型和旁流型;
组织产生二氧化碳,经毛细血管和静脉血到达肺,气体交换后至肺泡,最后经呼吸道排出体外;
体内二氧化碳的产量和肺通气量共同决定了二氧化碳分压。
3、呼气末二氧化碳波形分析
0相:
吸气阶段
相:
呼吸道内死腔气
呼气上升支,为死腔和肺泡通气混合气体的呼出时间
呼气平台,呼出肺泡气的时间,PETCO2值(正常值35-45mmHg)
4、异常波形分析
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