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无创呼吸机:
呼吸机通过面罩与患者连接
有创呼吸机:
呼吸机通过气管插管连接到患者
2、按用途分类(六类):
急救呼吸机:
专用于现场急救。
呼吸治疗通气机:
对呼吸功能不全患者进行长时间通气支持和呼吸治疗。
麻醉呼吸机:
专用于麻醉呼吸管理。
小儿呼吸机:
专用于小儿和新生儿通气支持和呼吸治疗。
高频呼吸机:
具备通气频率>
60次/min功能。
经面罩或鼻罩完成通气支持。
3、按驱动方式分类(三类):
气动气控呼吸机:
通气源和控制系统均只以氧气为动力来源。
多为便携式急救呼吸机。
电动电控呼吸机:
通气源和控制系统均以电源为动力,内部有汽缸、活塞泵等,功能较简单的呼吸机。
气动电控呼吸机:
通气源以氧气为动力,控制系统以电源为动力。
多功能呼吸机的主流设计。
4、按通气模式分类(四类):
定时通气机(时间切换):
按预设时间完成呼气与吸气转换。
定容通气机(容量切换):
按预设输出气量完成呼气与吸气转换。
定压通气机(压力切换):
按预设气道压力值完成呼气与吸气转换。
定流通气机(流速切换):
5、按压力和流量发生器分类(四类):
Mapleson(1959)
恒压发生器:
通气源驱动压低,吸气期恒压,吸气流随肺内压而变化。
非恒压发生器:
通气源驱动压低,在吸气期发生规律变化,吸气流受驱动压和肺内压双重影响。
恒流发生器:
通气源驱动压高,气流在吸气期不变。
非恒流发生器:
通气源驱动压高,气流在吸气期发生规律性变化。
压力发生器适用于肺功能正常患者,流量发生器适用于肺顺应性较差的患者。
四、通气方式
1.间歇正压呼吸(intermittentpositivepressureventilation,IPPV):
最基本的通气方式。
吸气时产生正压,将气体压入肺内,身体自身压力呼出气体。
2.呼气平台(plateau):
也叫吸气末正压呼吸(endinspiratorypositivepressurebreathing,EIPPB),吸气末,呼气前,呼气阀继续关闭一段时间,再开放呼气,这段时间一般不超过呼吸周期的5%,能减少VD/VT(死腔量/潮气量)
3.呼气末正压通气(positiveendexpiratorypressure,PEEP):
在间歇正压通气的前提下,使呼气末气道内保持一定压力,在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。
4.间歇指令通气(intermittentmandatoryventilation,IMV)、同步间歇指令通气(synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV):
属于辅助通气方式,呼吸机管道中有持续气流,(可自主呼吸)若干次自主呼吸后给一次正压通气,保证每分钟通气量,IMV的呼吸频率成人一般小于10次/分,儿童为正常频率的1/2~1/10
5.呼气延迟,也叫滞后呼气(expiratoryretard):
主要用于气道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患,如哮喘等,应用时间不宜太久。
6.深呼吸或叹息(sigh)在IPPV期间,每隔一定的IPPV或时间,供给一个1.5-2倍的潮气量。
目的在于预防长期IPPV时肺泡凹陷性肺不张。
实际上是模仿人体在正常安静呼吸一段时间后有1-3次深呼吸设计的。
7.压力支持(pressuresupport):
自主呼吸基础上,提供一定压力支持,使每次呼吸时压力均能达到预定的峰压值。
8.气道持续正压通气(continuepositiveairwaypressure,CPAP):
除了调节CPAP旋钮外,一定要保证足够的流量,应使流量加大3-4倍。
CPAP正常值一般4~12cm水柱,特殊情况下可达15厘米水柱。
(呼气压4厘米水柱)。
9.分钟指令性通气(MMV):
保证病人活的设置的目标分钟通气量。
10.双水平气道正压通气(BiLEVEL):
即在给定的时间内设置2个不同的压力水平值,病人在2个不同的压力水平上自主呼吸。
11.辅助控制通气模式(Assist/Controlled):
属于纯指令性通气,其中包括:
压力控制,压力限制和容量控制。
五、工作参数
四大参数:
潮气量、压力、流量、时间(含呼吸频率、吸呼比)。
1.潮气量:
潮气输出量一定要大于人的生理潮气量,生理潮气量为6-10毫升/公斤,而呼吸机的潮气输出量可达10-15毫升/公斤,往往是生理潮气量的1~2倍。
还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考压力二表、血气分析进一步调节。
2.吸呼频率:
接近生理呼吸频率。
新生儿40-50次/分,婴儿30~40次/分,年长儿20-30次/分,成人16-20次/分。
潮气量*呼吸频率=每分通气量
3.吸呼比:
一般1:
1.5-2,阻塞性通气障碍可调至1:
3或更长的呼气时间,限制性通气障碍可调至1:
1。
4.压力:
一般指气道峰压(PIP),当肺部顺应性正常时,吸气压力峰值一般为10-20厘米水柱,肺部病变轻度:
20-25厘米水柱;
中度:
25-30厘米水柱;
重度:
30厘米水柱以上,RDS、肺出血时可达60厘米水柱以上。
但一般在30以下,新生儿较上述压力低5厘米水柱。
5.PEEP使用IPPV的患者一般给PEEP2-3厘米水柱是符合生理状况的,当严重换气障碍时(RDS、肺水肿、肺出血)需增加PEEP,一般在4-10厘米水柱,病情严重者可达15甚至20厘米水柱以上。
当吸氧浓度超过60%(FiO2大于0.6)时,如动脉血氧分压仍低于80毫米汞柱,应以增加PEEP为主,直到动脉血氧分压超过80毫米汞柱。
PEEP每增加或减少1~2毫米水柱,都会对血氧产生很大影响,这种影响数分钟内即可出现,减少PEEP应逐渐进行,并注意监测血氧变化。
PEEP数值可从压力二表指针呼气末的位置读出。
(有专门显示的更好)
6.流速:
至少需每分种通气量的两倍,一般4-10升/分钟
六、呼吸机参数设置
1、呼吸机的潮气量的设置 潮气量的设定是机械通气时首先要考虑的问题。
容量控制通气时,潮气量设置的目标是保证足够的通气,并使患者较为舒适。
成人潮气量一般为5~15ml/kg,8~12mg/kg是最常用的范围。
潮气量大小的设定应考虑以下因素:
胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性。
气压伤等呼吸机相关的损伤是机械通气应用不当引起的,潮气量设置过程中,为防止发生气压伤,一般要求气道平台压力不超过35~40cmH2O.对于压力控制通气,潮气量的大小主要决定于预设的压力水平、病人的吸气力量及气道阻力。
一般情况下,潮气量水平亦不应高于8~12ml/kg.
2、呼吸机机械通气频率的设置 设定呼吸机的机械通气频率应考虑通气模式、潮气量的大小、死腔率、代谢率、动脉血二氧化碳分压目标水平和患者自主呼吸能力等因素。
对于成人,机械通气频率可设置到8~20次/分。
对于急慢性限制性通气功能障碍患者,应设定较高的机械通气频率(20次/分或更高)。
机械通气15~30分钟后,应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和pH值,进一部调整机械通气频率。
另外,机械通气频率的设置不宜过快,以避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。
一旦产生内源性呼气末正压,将影响肺通气/血流,增加患者呼吸功,并使气压伤的危险性增加。
3、呼吸机吸气流率的设置 许多呼吸机需要设定吸气流率。
吸气流率的设置应注意以下问题:
1.容量控制/辅助通气时,如患者无自主呼吸,则吸气流率应低于40升/分钟;
如患者有自主呼吸,则理想的吸气流率应恰好满足病人吸气峰流的需要。
根据病人吸气力量的大小和分钟通气量,一般将吸气流率调至40~100升/分钟。
由于吸气流率的大小将直接影响患者的呼吸功和人机配合,应引起临床医师重视。
2.压力控制通气时,吸气峰值流率是由预设压力水平和病人吸气力量共同决定的,当然,最大吸气流率受呼吸机性能的限制。
4、呼吸机吸呼比的设置 机械通气时,呼吸机吸呼比的设定应考虑机械通气对患者血流动力学的影响、氧合状态、自主呼吸水平等因素。
1.存在自主呼吸的病人,呼吸机辅助呼吸时,呼吸机送气应与病人吸气相配合,以保证两者同步。
一般吸气需要0.8~1.2秒,吸呼比为1∶2~1∶1.5.2.对于控制通气的患者,一般吸气时间较长、吸呼比较高,可提高平均气道压力,改善氧合。
但延长吸气时间,应注意监测患者血流动力学的改变。
3.吸气时间过长,患者不易耐受,往往需要使用镇静剂,甚至肌松剂。
而且,呼气时间过短可导致内源性呼气末正压,加重对循环的干扰。
临床应用中需注意。
5、呼吸机气流模式的设置 许多呼吸机有多种气流模式可供选择。
常见的气流模式有减速气流、加速气流、方波气流和正弦波气流。
气流模式的选择只适用于容量控制通气模式,压力控制通气时,呼吸机均提供减速气流,使气道压力迅速达到设定的压力水平。
容量控制通气中,有关气流模式比较的研究较少,从现有资料来看,当潮气量和吸气时间/呼吸时间一致的情况下,不同的气流模式对患者通气和换气功能及呼吸功的影响均是类似的。
当然,容量控制通气时,习惯将气流模式设定在方波气流上。
不同气流模式对患者的影响,应进一步深人研究和观察。
6、设定报警范围:
气道压力上下限报警(一般为设定值上下30%)、气源压力报警、其他报警。
意外问题:
呼吸机旁应备有复苏器,或者其他简易人工气囊,气囊和气管导管之间的接头也应备好。
注意防止脱管、堵管、呼吸机故障、气源和电源故障。
七、使用指征
机械通气的生理效应,即
(1)改善通气
(2)改善换气及(3)减少呼吸功耗决定了机械通气可用于改善下述病理生理状态。
通气泵衰竭:
呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍;
胸廓的机械功能障碍;
呼吸肌疲劳。
换气功能障碍:
功能残气量减少;
V/Q比例失调;
肺血分流增加;
弥散障碍。
需强化气道管理者:
保持气道通畅,防止窒息;
使用某些有呼吸抑制的药物时。
判断是否行机械通气可参考以下条件:
呼吸衰竭一般治疗方法无效者;
呼吸频率大于35~40次/分或小于6~8次/分;
呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失;
呼吸衰竭伴有严重意识障碍;
严重肺水肿;
PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg;
PaCO2进行性升高,pH动态下降。
适应症
(1)各种原因引起的急性呼吸衰竭,包括呼吸窘迫综合征(ARDS)。
(2)慢性呼吸衰竭急性加剧。
(3)重度急性肺水肿和哮喘持续状态。
(4)小儿心胸外科的术中术后通气支持。
(5)呼吸功能不全者纤维支气管镜检查,颈部和气管手术,通常采用高频通气支持。
编辑本段禁忌症
(1)气胸与纵隔隔膜积气。
(2)大量胸腔积液。
(3)肺大泡。
(4)急性心梗伴有心功能不全者。
但气胸、支气管胸膜瘘、急性心肌梗塞、心功能不全者,必要时可使用高频通气。
呼吸机分为有创呼吸机和无创呼吸机,无创呼吸机非生命支持仪器,通常用于10岁以上成人使用
八、血气分析的参考
首先要检查呼吸道是否通畅、气管导管的位置、两肺进气是否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气。
1.PaO2过低时:
(1)提高吸氧浓度
(2)增加PEEP值(3)如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。
2.PaO2过高时:
(1)降低吸氧浓度
(2)逐渐降低PEEP值。
3.PaCO2过高时:
(1)增加呼吸频率
(2)增加潮气量:
定容型可直接调节,定压型加大预调压力,定时型增加流量及提高压力限制。
4.PaCO2过低时:
(1)减慢呼吸频率。
可同时延长呼气和吸气时间,但应以延长呼气时间为主,否则将其相反作用。
必要时可改成IMV方式。
(2)减小潮气量:
定容型可直接调节,定压型可降低预调压力,定时型可减少流量、降低压力限制。
九、湿化问题
加温湿化:
效果最好,罐中水温50-70摄氏度,标准管长1.25米,出口处气体温度30-35摄氏度,湿度98-99%。
湿化液只能用蒸馏水。
雾化器:
温度低,刺激性大。
病人较难接受。
气管内直接滴注:
特别是气道有痰痂阻塞时,滴注后反复拍背、吸痰,常能解除通气不良。
具体方法:
成年人每20-40分钟滴入0.45-0.9盐水2毫升,或以4-6滴/分的速度滴入,总量大于200毫升/天,儿童每20-30分钟滴入3-10滴,以气道分泌物稀薄、能顺利吸引、无痰痂为宜。
人工鼻。
略。
吸氧浓度(FiO2):
一般机器氧浓度从21~100%可调。
既要纠正低氧血症,又要防止氧中毒。
一般不宜超过0.5~0.6,如超过0.6时间应小于24小时。
目标:
以最低的吸氧浓度使动脉血PaO2大于60毫米汞柱(8.0Kpa)。
如给氧后紫绀不能缓解可加用PEEP。
复苏时可用1.0氧气,不必顾及氧中毒。
十、常见合并症:
压力损伤、循环障碍、呼吸道感染、肺不张、喉、气管损伤。
十一、呼吸机的撤离:
逐渐降低吸氧浓度,PEEP逐渐降至3~4厘米水柱,将IPPV改为IMV(或SIMV)或压力支持,逐渐减少IMV或支持压力,最后过渡到CPAP或完全撤离呼吸机,整个过程需严密观察呼吸、血气分析情况。
拔管指征:
自主呼吸与咳嗽有力,吞咽功能良好,血气分析结果基本正常,无喉梗阻,可考虑拔管。
气管插管可一次拔出,气管切开者可经过换细管、半堵管、全堵管顺序,逐渐拔出。
十二、呼吸机的消毒
1、平时加强对呼吸机的清理,外壳最好每天使用软布擦净。
2、空气滤网每48-72小时就要用清水洗净表面尘埃后,再用力甩干或烘干;
或者用吸尘器吸尽灰尘,然后放回原位。
3、呼吸机内部传感器、压缩机、电路板是特殊电子零件,不能用水冲洗也不能用消毒液浸泡,以免损坏其性能,因而需在厂家售后人员指导下用70%的酒精棉球十分小心地轻轻擦干净。
4、凡是联接于患者与呼吸机之间的各螺纹管、联接管、接头、湿化器呼气瓣和鼻罩等均应每天彻底清洁消毒。
P.S.
医用与家用的区别
医用呼吸机主要用于医院,功能复杂,能适合各种病情使用。
家用呼吸机有两种:
一种就是将简化版的医用呼吸机在家庭这种场合使用,一种就是无创呼吸机。
两种呼吸机的选择要根据病情来。
无创呼吸机本来的用途是用于治疗睡眠呼吸暂停这种疾病(即打鼾严重的患者)。
用途比较专业。
医用呼吸机适用各种病情。
家用呼吸机的适用人群是针对;
打鼾的人群、睡眠呼吸暂停和睡眠呼吸暂停。
主要原因常见于肥胖者、鼻部发展异常者、咽部肥大且厚这、悬雍垂堵塞通道者、扁桃体肥大、甲状腺功能异常者、巨舌、先天性小颌畸型等,也就是上呼吸气道的结构发生异常改变的,所引起的呼吸暂停。
还有就是中枢神经系统的病变患者,它的表现症状为脑动脉硬化、脑梗塞、脑部发生肿瘤、脑部发炎、脊髓灰质炎症、脑部出血症、颅脑外伤,还有呼吸肌无力、重症肌无力等。
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