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1.只要患者身体一般情况好,Hb>
110g/L或Hct>
0.33,行择期手术,患者签字同意,都适合储存式自体输血。
2.按相应的血液储存条件,手术前3天完成采集血液。
3.每次采血不超过500ml(或自体血容量的10%),两次采血间隔不少于3天。
4.在采血前后可给患着铁剂、维生素C及叶酸(有条件的可应用重组人红细胞生成素)等治疗。
5.Hb<
100g/L的患者及有细菌性感染的患者不能采集自体血。
6.对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。
二、采血前的准备
1.履行告知义务主管医生在采血前要与患者或其监护人进行充分的沟通,交代储存式自体输血有关事项。
征得同意后,由患者或其监人签署《自体输血同意书》并存档。
2.检香 医生要给患者作详细的体格检查及必要的辅助检查,排除禁忌证。
3.申请 填写《自体输血申请单》递交输血科(血库),等待采血。
4.做好患者心理护理工作 向患者介绍自体输血的相关知识.消除患者对采血可能影响健康的顾虑,减少采血过程中的不良反应。
5.患者准备
(1)铁剂的补充:
从第一次采血前一周开始,给予自体输血者硫酸亚铁03g,一日3次服用,直到最后一次采血后的几个月里连续服用,以补充丢失的铁和维持适当的Hb水平。
由于大剂量的铁剂能引起胃肠道反应,如便秘、腹泻和痉挛性腹痛等,故服药剂量不宜过大,最好饭后服用。
如有胃肠道反应,可暂时减少剂量或暂停服药数天,直到症状消失,然后再逐渐增加剂量,恢复到原来用量。
红细胞生成的速率,受身体铁储存量的限制,每ml红细胞约合铁1mg,每采200ml血,体内储存铁减少200mg,采1000ml血,将损失铁1g。
(2)重组人红细胞生成素的应用:
重组人红细胞生成素可以促进红细胞系祖细胞增殖与分化,是调节外周血红细胞数量的生长因子。
用于术前自体输血者,可以最大限度地刺激骨髓红细胞的生成,增加术前备血量、缩短备血时间。
可一次使用3000-6000单位,皮下注射,隔日一次,共4次。
(3)采血前24小时不得饮含有酒精的饮料。
采血前一天晚20时起至采血前不吃油腻食物,不要饮食过饱,但不宜空腹,可适量进食清淡食物、糖水和饮用水等。
不要过度疲劳,要有充足的睡眠。
采血前彻底清洗手臂特别是肘部。
三、采血方案和采血量
(一)采血方案
采血方案应由患者主管医生根据术中预计失血量的多少、患者的身体状况、疾病的种类、术前时间长短与输血科(血库)商定。
根据备血要求,制定详细的采血计划。
如预计采血总量、采血频次、开始采血日期、每次采血日期、每次采血量等。
每次采血前,还要及时复查血象,根据检测结果和实际情况,再次评估,决定是否继续按计划采血或调整计划。
(二)采血时间与每次采血量
开始采血时间应以备血量多少确定,以保证有足够的时间让患者的Hct恢复到采血前的水平。
因为蛋白质的合成与动员、血容量恢复到正常水平需要72小时,红细胞的恢复需要1周的时间。
故采血可持续到术前3天,两次采血时间间隔不应少于3天。
美国血库协会(AABB)标准:
只要患者每次采血前Hb>
0.34,就能进行采血。
成人每次采血量通常为200ml或400ml,每次采血不超过500ml(或自身血容量的10%)。
老年及身体较虚弱者,每次采血量应酌情减少。
对体重轻或儿童采血量不宜过多,对于体重低于50kg的患者或儿童,可参照8ml/kg的比例,估算每次采血量。
抗凝剂的量也按比例减少,以防止血液回输时出现枸橼酸盐中毒。
心血管手术患者Hct>
0.35时,每次采血量(450±
45)ml,同时输入0.9%生理盐水500ml。
孕妇采血时取左侧卧位,下肢抬高接近心脏水平,采血(450±
45)ml或250ml,不补液,监测血压、脉搏。
在采血前、后及采血中作胎儿电子监护,测定胎心率和宫缩。
无监护仪者则在采血前后听胎心音。
(三)采血频次
术前采血可分为标准放血及侵袭性放血,标准放血通常为每周采血1次,而侵袭性放血通常每周采血2次,连续3周,在术前25-35天开始。
采血间隔不少于3天。
对于自体献血的健康人来说,由于其采出的血液不急于应用,经冰冻后能长期保存,故可有更多的时间完成储血,采血间隔时间不宜过短。
(四)预存血量
预存血量根据预计手术中出血量的多少而定。
国外资料报告,心血管外科需备血1-5单位(以450ml全血为1单位)。
对出血量大的手术如冠状动脉旁路移植或瓣膜置换手术,需采5单位的自体血。
妇产科手术2-3单位。
矫形外科手术一般2-4单位,多者7单位。
中国人体重较轻、储血量可酌减。
四.采集方法
(一)采集方式
有“蛙跳”式(表13-1)、转换式(表13-2)、单纯式(表13-3)三种方式。
“蛙跳”式采血法是在连续采血过程中.每采2单位新鲜全血就将最先采集的1单位全血回输。
转换式采血法是在连续采血过程中,把前一次采集的血液全部回输,保存最后一次采集的血液。
单纯式采血法是血液采集后保存,不回输已保存的血液,数次累加从而达到预定的血液量。
如手术较大且复杂,要求术前提供较多的自体血,可阻通过“蛙跳”式采血法进行。
如手术不复杂,需要的自体血量相对少者,则可用单纯式采血法。
如要求术前提供较多的新鲜自体全血,则可采用转换式采血法。
现在由于有保存红细胞长达42天的保存液(全血为35天),故有比较充裕的时间完成采血。
由于“蛙跳”式采血法和转换式采血法比较烦琐,国内外已很少采用,而单纯式采血法因简单、易行,在临床上较受欢迎。
1.“蛙跳”式采血法按照“蛙跳”方式采血→回输反复到29天,能得到表10-2中第5、6、7、8和9袋的血液,其保存的血较为新鲜。
经典的“蛙跳”式日程表见表10-1。
表10-1 “蛙跳”式采血日程表
采血日期 采血袋号
回输袋号
再采血袋号
采血日期
采血袋号
回输袋号 再采血袋号
第1天 第1袋
第22天
第6袋
第3袋 第7袋
第8天 第2袋
第3袋
第29天
第8袋
第4袋 第9袋
第15天 第4袋
第2袋
第5袋
2.转换式采血法 见表13-2
表10-2 转换式采血法
采血时间
术前4周
术前3周
术前2周
术前1周
术前0周
采血次数
第1次
第2次
第3次
第4次
采血量
400ml
800ml
1200ml
1600ml
回输量
400ml
保存量
3.单纯式采血法 国内外采用的单纯式采血法有四种采血方法(其实是采血量的不同而已),见表13-3。
表10-3 单纯式采血法
采血方法
采血总次
采血总量
方法1
3次
方法2
200ml
8
方法3
1000ml
方法4
(二)血液采集
(1)采血器材的准备:
采血器材包括采血床或采血椅、采血秤、采血袋(16G穿刺针单袋或多联袋)、止血带或血压表、热合器、皮肤消毒物品等。
(2)采血者使用肥皂、流水严格刷手后,用消毒液浸泡3分钟。
穿着清洁工作衣,每采集一个患者前需要用消毒液浸泡过的毛巾擦手。
操作完毕后,复洗、泡手。
(3)采血者严格按照《临床输血技术规范》附件二“自体输血指南”和《医院感染管理规范(试行)》及《消毒技术规范》进行采集,以确保患者的安全。
(4)采血操作
1)采血前持自体输血申请单核对患者的姓名、性别、年龄、病案号或ID号、科室、病区、床号、ABO和RhD血型等,核对无误后将血袋标签粘贴于血袋上。
2)选择粗大、充盈饱满、弹性好、不易滑动的静脉。
3)对患者的皮肤进行严格的消毒,消毒面积≥6cm×
8cm。
4)在消毒区上方约5cm处系好止血带或血压表,压力保持在40-60mmHg左右,按静脉穿刺常规穿刺,穿刺成功后放开采血导管上的止血钳(夹),开始采血。
5)达到采血量后,用止血钳在距针尾部5cm左右处夹住采血导管,拔出针头并用无菌纱布块或无菌棉球压住针眼后嘱患者用3个手指压住针眼约10分钟。
6)将已采集好的血袋进行热合,同时留取血样,进行血型复检。
7)填写血袋标签。
血液采集后在血袋标签上标示患者的姓名、性别、年龄、病案号或ID号、科室、病区、床号、ABO和RhD血型、血液品种、采血量、采血日期、采血者及医院名称等。
并在标签显要位置标明“仅作自体输血用”字样。
8)做自体血液登记、入库、储存等工作。
五、储存方法
自体血液和异体血液应分开保存。
保存方法主要为液态保存和冰冻保存。
前者适用于择期手术的近期输血,后者适用于长期保存后输血。
1
(一)液态保存
1.全血的保存 全血保存液有酸性枸橼酸盐-葡萄糖保存液(ACD)枸橼酸-磷酸盐-葡萄糖保存液(CPD)和在CPD基础上加腺嘌呤(adenine)即为CPDA保存液,置于4-6℃冷藏箱内,有效保存期分别为21、21、35天。
由于血液使用还需要一定的时间,最好采用CPDA保存液,避免超过保存期,造成血液的浪费。
2.红细胞的保存 从全血分离出的红细胞中加入红细胞添加液(剂)能储存35-42天。
3.优点 一是方便、经济、不需要特殊设备;
二是可以输全血,也可以根据患者术中的需要分成各种血液成分,分别保存,确保疗效。
若需要凝血因子时,可以将浓缩红细胞与新鲜冰冻血浆分开使用。
若需输血小板时,也可于手术前3天采集血小板,做自体血成分输血。
4.缺点①有效期短,仅3-5周,储血量受限;
②可能引起患者术前Hb、Hct、血浆总蛋白量等下降;
③血液保存过程中会发生血液成分的变化;
④因患者身体状况或其他原因使手术延期时,有可能造成自体血液不能使用;
⑤为了反复采血,需要患者多次到医院或者住院。
(二)冰冻保存
所谓冰冻保存主要是保存红细胞成分,也可以是血浆、冷沉淀和血小板等。
红细胞冰冻保存方法如下:
1.红细胞甘油化取拟冰冻保存的全血,离心,移除上层血浆,用无菌接驳技术将红细胞转移至容量适当的、适宜于冰冻保存的转移袋内。
在无菌条件下,缓慢滴加复方甘油溶液至红细胞袋内,边加边振摇,使甘油化红细胞中的甘油终浓度达到20%或40%。
甘油滴加后应将甘油化的红细胞在室温中静置平衡30分钟,然后置低温条件下保存。
含甘油浓度20%的红细胞其保存温度为-120℃以下;
含甘油浓度40%的红细胞其保存温度为-65℃以下。
2.冰冻红细胞的解冻从低温冷冻保存箱中取出冰冻红细胞,立即放人37-40℃恒温水浴箱中,轻轻振动使其快速融化,直至冰冻红细胞完全解冻。
3.洗涤除去甘油将专用洗涤盐液袋与解冻红细胞袋无菌接驳,采取渗透压梯度递减方法洗涤。
最后1次的洗涤上清液应无明显溶血迹象。
将去甘油的红细胞悬浮于生理盐水中置4-6℃冷藏箱备用。
有条件的可采用红细胞处理仪进行红细胞的甘油化及去甘油化。
六、取血与回输
自体血液和异体血液一样,也存在发错血、血液被细菌污染或溶血等潜在的风险,因此取血与回输时均需认真核对,勿出差错,确保自体输血的安全。
(一)取血
(1)病房或手术室需要输自体血时,由医护人员或指定的入员到输血科(血库)取血。
(2)取自体血时,应凭填好的取血单和携带保温瓶(箱)领取。
(3)取、发血双方必须当而核对患者姓名、性别、年龄、病案号或ID号、科室、病区、床号、AB0和RhD血型、血液有效期等血袋标签内容以及查看血液外观等,准确无误时,双方签字后方可发出。
血液外观检查内容如下:
①标签是否有破损、字迹是否清楚、是否是患者本人的血液;
②血袋是否有破损、漏血;
③血液中是否有明显凝块;
④血浆是否呈乳糜状或暗灰色;
⑤血浆中是否有明显气泡、絮状物或粗大颗粒;
⑥末摇动时血浆层与红细胞的界面是否清楚或交界面上是否出现溶血;
⑦红细胞层是否呈紫红色;
⑧是否有过期或其他须查证的情况。
(二)回输
储存式自体输血的回输率约为50%-80%。
同输自体血时要进行认真的检查,并坚持双人核查制度,确保要输注的是患者本人的血液。
输血时要遵循先慢后快的原则,输血开始前15分钟要慢(2ml/min)并严密观察病情变化,若无不良反应,再根据病情和年龄调整输注速度,输血过程密切注意患者的症状与体征,如出现异常情况应及时处理;
输血开始后,每小时观察一次受血者的血压、脉搏、呼吸等变化情况,直到输完为止。
七、注意事项
1.严格掌捱适应证对于一些正常情况下很少需要输血的疾病,没有必要术前采血。
另外,更要排除储存式自体输血的禁忌证。
2.按规范进行采血采血部位严格消毒,执行无菌操作规程,防止血袋进人空气。
采血技术要熟练,保持血流速度,血袋要充分的混匀,防止血液凝固。
3.密切观察并处理患者的不良反应一般每次采血为200-400ml,不超过总血容量的10%。
采血时密切观察患者的不良反应。
采血后嘱咐患者压住采血处不少于10分钟,平卧休息数小时,口服糖盐水500-l000ml:
如有明显不适表现者,静脉输注平衡盐液或生理盐水,输液量一般为采血量的2~3倍。
采血室应配备抢救药品和器材,并能熟练使用。
4.做好自体血的标记所有的自体血均必须标明“仅作自体输血用”字样。
若自体血制备成分血,每种成分亦必须作标记,必须保证这些成分为储存式自体输血患者本人专用。
AABB的标准不再允许未用的自体血给予异体输注。
因为自体血供者并不是自愿献血者,并且没有像异体供血者那样作严格的健康检查。
5.异体血液的申请如果预计手术中出血量较多或自体血液预存不足,可在手术前采血样并提交输注同种异体血液申请单,做好术前备血准备。
八、不良反应及防治措施
(—)采血可能发生的不良反应及防治措施
1.采血过程发生的不良反应,类似献血不良反应。
由于采血的对象是患者本人,与健康献血者相比,心理和身体素质方面较差,容易发生采血不良反应,因此,应事先做好心理护理和应急处理措施,采血时最好采用卧位或半卧位。
2.在采血过程中可能出现血管迷走神经反应。
按美国红十字会规定标准,反应分为三度:
表现为面色苍白,出汗,恶心,头昏目眩或呼吸急促者为轻度;
症状加重直至意识丧失者为中度;
伴惊厥者为重度。
如果未及时发现轻度血管迷走神经反应,则可能继续发展至中、重度反应,出现意识丧失与抽搐,造成生命危险。
发生反应最多的是高龄、年幼、体重轻和女患者。
这些反应是由于紧张所致,可以通过分散患者的注意力,将患者置于头低仰卧位,手按合谷、人中、内关等穴位或用芳香氨酯类吸入治疗,也可以给患者喝温糖水,严重者给予补液治疗,经对症处理一般可以很快恢复。
血管迷走神经反应还可能诱发低血压和心动过缓,故在采血时若患者感觉不适.要及时给予测血压与心率,并及时处理,必要时做好应急抢救准备。
3.血肿采血部位出现血肿应立即停止采血。
用消毒棉球或无菌纱布覆盖穿刺针孔并压迫,嘱患者抬高手臂达心脏水平以上持续10分钟左右。
4.由于消毒不严或化学物质等原因引起局部感染、蜂窝织炎、静脉炎及淋巴管炎等情况并不多见,早期可热敷或根据不同的病变采取相应的处理。
(二)回输时可能发生的不良反应及防治措施
1.溶血反应自体输血不存在同种免疫性溶血性输血反应,但是和异体血液一样,血液在保存过程中特别是保存时间越长越容易溶血或发生保存损害。
发生溶血反应多见于回输已解冻的冰冻红细胞,可能是因为解冻时脱甘油不彻底,残留游离Hb过多所致;
输错血的可能性虽然极少,但也不能排除,应引起高度的重视。
一旦发现,必须立刻停止输血并给予相应的处理。
2.循环超负荷这种反应比较少见,可能会发生于孕妇,由于妊娠期存在高血容量的特点或者有些患者虽然术前储存了自体血液,但是围手术期无输血指征,有的医生为了防止患者自体血浪费,术后回输了储存的自体血液,造成循环超负荷。
如果自体血回输时,患者突然出现呼吸困难、烦躁不安、口唇发绀、大汗淋漓、心率加快、两肺广泛湿啰音及哮鸣音、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、心尖部奔马律等,应考虑为输血导致患者血容量负荷过重。
一旦出现,非常危险,应立即停止输血、输液,让患者采取半卧位或坐位,两腿下垂,以减少静脉回流,减轻心脏负担,并给予高浓度吸氧、快速利尿、强心、扩血管等治疗措施。
3.细菌污染反应常见于患者皮肤消毒不彻底、采血时血袋进入空气、血袋热合不严、采血时患者本身已有菌血症等。
反应的特点是高热、休克、Hb尿,弥散性血管内凝血(DIC)和肾功能衰竭。
怀疑血液污染引起的输血不良反应,应按以下程序处理:
①观察血袋中剩余血液的物理性状:
有无混浊、膜状物、絮状物、气泡、溶血、红细胞变成暗紫色、血凝块等。
有上述情况之一,均提示有细菌污染的可能;
②取血袋中剩余血液直接作涂片或离心后涂片镜检,找污染细菌;
③取血袋中剩余血液和患者血液在4℃、22℃、37℃条件下作需氧菌和厌氧菌细菌培养:
④外周血白细胞计数,如中性粒细胞与输血前相比明显增多,对诊断有帮助。
一旦怀疑有细菌污染引起的输血不良反应,治疗原则如下:
①尽早联合使用大剂量、强效、广谱抗生素;
②加强支持疗法;
③及时采取抗休克、防治DIC与急性肾功能衰竭措施。
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