恶性淋巴瘤疗效评价的修订标准资料下载.pdf
- 文档编号:5970207
- 上传时间:2023-05-05
- 格式:PDF
- 页数:7
- 大小:668.03KB
恶性淋巴瘤疗效评价的修订标准资料下载.pdf
《恶性淋巴瘤疗效评价的修订标准资料下载.pdf》由会员分享,可在线阅读,更多相关《恶性淋巴瘤疗效评价的修订标准资料下载.pdf(7页珍藏版)》请在冰点文库上搜索。
DepartmentofHematology,HospicesCivilsdeLyonandUniversitClaudeBernard,Lyon,France;
JamesP.WilmotCancerCenter,UniversityofRochester,Rochester,NY;
AcademicMedicalCenter,DepartmentofHematology,Amsterdam,theNetherlands;
LymphomaUnit,DepartmentofMedicalOncology,OncologyInstituteofSouthernSwitzerland,Bellinzona,Switzerland;
LurieCancerCenter,NorthwesternUniversity,Chicago,IL;
DepartmentofNuclearMedicine,UniversityHospitalGasthuisberg,Leuven,Belgium;
CancerResearchUKMedicalOncologyUnit,StBartholomewsHospital,London,UnitedKingdom;
DepartmentofMedicineIII,UniversityofMunich,HospitalGrosshadern,Munich,Germany;
HematologyandStemCellTransplantationDivision,NationalCancerCenterHospital,Tokyo,Japan;
SectionofHematology/Oncology,UniversityofNebraskaMedicalCenter,Omaha,NE;
andDipartimentodiOncologiaedEmatologia,UniversitdiModenaeReggioEmilia,Modena,Italy.SubmittedSeptember18,2006;
acceptedDecember20,2006;
publishedonlineaheadofprintatwww.jco.orgonJanuary22,2007.Authorsdisclosuresofpotentialconflictsofinterestandauthorcontributionsarefoundattheendofthisarticle.AddressreprintrequeststoBruceD.Cheson,MD,GeorgetownUniversityHospital,3800ReservoirRdNW,Washington,DC20007;
e-mail:
bdc4georgetown.edu.2007byAmericanSocietyofClinicalOncology0732-183X/07/2505-579/$20.00DOI:
10.1200/JCO.2006.09.2403VOLUME1NUMBER1JUNE2007引言察时所产生的差异的影响,而且某些推荐的检查技术(如镓扫描)已不再应用。
某些建议易于被误解,特别是在完全缓解/不确定的检查应用方面(CRu),而且指南不包括结外病灶的评价标准。
随着正电子发射断层成像(PET)扫描和免疫组化技术的广泛应用,有必要对先前疗效标准进行重新评估。
由于霍奇金淋巴瘤研究组业已采用上述IWG标准,新建议也应将这部分患者同时考虑在内。
因此,德国淋巴瘤高端网络发起一项国际性协调议案以制定各研究组公认的建议3。
各小组委员会分别负责疗效标准、临床试验终点、影像学、临床特征和病理/生物学,本文将对这些建议加以阐述。
IWG标准的修订PETPET利用18F脱氧葡萄糖(FDG)进行功能显像,已经成为淋巴瘤分期、治疗后再分期以及评价疗效的有效手段4-24,25。
PET超Downloadedfromjco.ascopubs.orgonJanuary29,2013.Forpersonaluseonly.Nootheruseswithoutpermission.Copyright2007AmericanSocietyofClinicalOncology.Allrightsreserved.18ChesonetalJOURNALOFCLINICALONCOLOGY越CT或MRI等常规显像技术的优势在于,能够识别治疗后常见的残余病灶是可增殖的肿瘤、坏死还是纤维化。
这一信息可能具有重要的临床意义。
Juweid等20对54例既往接受以蒽环类为基础的方案治疗的弥漫大B细胞NHL患者进行回顾性研究,评价了将PET纳入IWG标准中的作用。
结合PET后,完全缓解(CR)患者例数增加,CRu类别被消除,CR和部分缓解(PR)患者在无进展生存期(PFS)上的差异更易识别。
这些发现为将PET纳入修订后标准提供了依据。
然而,PET检查仍然存在许多需考虑的问题。
PET标准的操作和读图方法最近才确立29。
不同的报告医师和检测设备之间均存在差异性。
PET也可因反应性胸腺增生、感染、炎症、结节病或褐色脂肪而呈现假阳性结果。
在应用造血生长因子治疗后,常常出现骨髓弥漫性摄取增加19,29,33,34。
设备分辨率、操作技术和不同组织学亚型对FDG亲和力的差异也可导致PET假阴性结果10,29-32。
最近已报道了关于PET扫描分析应注意的其他问题29。
应用PET或PET/CT的建议目前关于应用PET扫描的建议涉及不同淋巴瘤亚型对FDG的亲和力以及临床试验的相关终点(表1)。
1.对于典型的FDG高亲和性、可能治愈的淋巴瘤如弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL),霍奇金淋巴瘤患者,强烈推荐在治疗前给予PET检查以更准确的评价病变范围;
然而,受医疗费用和设备普及所限,以上推荐并非强制性的。
对于不可治愈的、典型的FDG高亲和性的惰性与侵袭性组织学类型(如滤泡性淋巴瘤和套细胞淋巴瘤)以及大多数FDG亲和性不定的淋巴瘤,临床试验的主要终点通常包括PFS、无事件生存期和总生存期。
除非缓解率是试验的主要终点之一,否则不推荐在治疗前进行PET检查。
2.已有多项研究证明,在多药化疗14疗程后,通过PET检查可预测疗效5-7,21,24,35,36;
然而,目前还没有资料证明根据PET信息作出的治疗调整能够提高疗效。
在确凿证据发表前,应仅限于在临床试验中评估PET。
3.对于DLBCL和霍奇金淋巴瘤,由于需达完全缓解以期治愈,因此PET作为治疗后的评价是必须的。
然而,对于其他不可治愈的类型,只有当治疗前PET阳性或缓解率是临床研究的主要终点时,才推荐进行PET检查。
4.目前尚无充分资料推荐PET扫描作为重新分期后的监测手段。
治疗后PET扫描的时间淋巴瘤患者单独化疗后的炎症反应可持续2周,放疗或放化疗后则可持续23个月或更长。
为最大限度的降低这些可能因素对结果分析的影响,PET扫描应在治疗结束至少3周后进行,68周更佳29。
PET扫描阳性的定义目前认为通过肉眼评估足以判断PET扫描结果是否为阳性,不必借助于标准摄取值29。
国际淋巴瘤影像小组的指南共识对PET扫描分析进行了更详尽的描述29。
简言之,PET阳性被定义为,在不参照特定的标准摄取截断值的情况下,某部位出现异于其正常解剖或生理学特性的高于背景组织的局灶或弥漫性FDG摄取29。
必须排除其他原因引起的假阳性。
这些例外情况包括中等或较大肿块出现强度低于或等于纵隔血池的轻度弥漫性FDG摄取增加、肝或脾1.5cm肿瘤结节的FDG摄取低于肝/脾周围组织以及治疗后几周内骨髓弥漫性FDG摄取增加等。
肺部结节病灶大小的特定标准也已确立29。
骨髓评价骨髓检查常用于再分期时的疗效评价。
鉴于缺乏统一标准,故对于确定骨髓是否侵犯可能存在困难。
常用的确定疗效的方法依赖于骨髓活检的形态学评估以及在能够获得足够标本情况下的切片活检,而辅助手段如免疫组化、流式细胞学与多聚酶链反应方法在很大程度上被忽略或未充分利用。
而且,这些辅助方法不能直接对比,在检测有临床意义的隐匿病灶时,均缺乏敏感性和特异性。
因此,目前推荐这些辅助方法的使用及结果分析主要依赖于经验。
关于骨髓反应的建议认为,应将骨髓组织学正常但流组织类型典型的FDG高亲和性DLBCLHL滤泡性NHLMCLFDG亲和性不定其他侵袭性NHLs其他惰性NHLs治疗前是*是*否否否否治疗中临床试验临床试验临床试验临床试验临床试验临床试验疗效评估是是否否否否治疗后监测否否否否否否缩写:
PET,正电子发射断层成像;
CT,计算机断层成像;
FDG,18F脱氧葡萄糖;
DLBCL,弥漫大B细胞淋巴瘤;
HL,霍奇金淋巴瘤;
NHL,非霍奇金淋巴瘤;
MCL,套细胞淋巴瘤;
ORR,总有效率;
CR,完全缓解。
*推荐但非治疗前必需。
仅当ORR/CR是主要研究终点时推荐。
仅当治疗前PET阳性时推荐。
表1.在淋巴瘤临床试验中推荐的PET(PET/CT)扫描时间Downloadedfromjco.ascopubs.orgonJanuary29,2013.Forpersonaluseonly.Nootheruseswithoutpermission.Copyright2007AmericanSocietyofClinicalOncology.Allrightsreserved.ResponseCriteriaforLymphoma19www.jco.org式细胞学检测到小部分
(2)单克隆B细胞群的情况视为正常,这是因为尚无确切的临床研究证实这种情况的预后较差。
免疫组化在初诊和治疗后重新分期时的骨髓评价中发挥显著作用。
当应用抗体检测到CD20和CD3表达的细胞时,通常意味着形态学正常的骨髓有隐匿病灶。
亚组特异性抗体CD5、细胞周期蛋白D1、CD23、CD10、DBA44、与轻链的应用使得检测的敏感性随之提高。
这种方法特别适用于较少见的骨髓病变隐匿的淋巴瘤亚型,包括脾边缘区B细胞淋巴瘤和多数DLBCL亚型(如血管内大B细胞淋巴瘤和HIV相关性DLBCL)。
评价惰性B细胞淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病的难度更大,这是由于这些疾病往往混有反应性T细胞,因而对骨髓中的反应性淋巴细胞聚集和部分缓解的结节性病灶很难鉴别。
众所周知与轻链染色可以检测石蜡切块中细胞膜表面免疫球蛋白,与此同理,CD5和CD23抗体免疫组化有助于解决上述问题。
相似地,细胞周期蛋白D1和CD10抗体分别用于识别套细胞淋巴瘤和滤泡性淋巴瘤的骨髓微细侵犯。
将来Bcl-6抗体可能提高对滤泡性淋巴瘤骨髓侵犯的检测水平;
然而目前因技术问题而未能广泛应用。
事实上,在评价骨髓标本时,许多常用的免疫组化试剂很难得出一致结论,这主要归因于固定方法及脱钙技术的细微影响。
应谨慎分析治疗后残留病灶的活检结果。
尽管理论上,已广泛应用的商品制剂CD20抗体(L26)能够识别CD20细胞的胞质抗原表达,而西妥昔单抗识别胞膜抗原,但是美罗华在检测B细胞残余病灶时仍可能产生假阴性结果。
在这种情况下利用另一种全B细胞抗体CD79a可谓明智之举,特别在评价治疗后的标本时强烈推荐。
对美罗华治疗数月后的CD20流式细胞数据分析也需谨慎,这是因为此时细胞表面抗原可能已被阻断。
为排除脱钙的影响,切片宜采取免疫组化分析,这可能有助于治疗后骨髓侵犯的评价。
综上,分子遗传学分析对明确疗效的作用难以定论。
各实验室在检测技术及敏感性方面存在天壤之别,以致未能达成共识。
形态学正常的淋巴瘤仍可能存在残留克隆疾病如,治疗后的胃粘膜相关性淋巴瘤(MALT)。
总体资料显示,分子克隆的消失可能滞后于疾病形态学证据的消失。
反之亦然,这些发现意味着在活检形态学正常的淋巴瘤中,仍可持续存在残留病灶或能再增殖的淋巴瘤干细胞。
需解决这种差别后才能将分子检测列为常规方法,特别当检测结果影响到治疗决策时。
应将灵敏先进的诊断方法,如流式细胞学检测和/或分子遗传学分析纳入临床试验,以明确其相关性和潜在的指导治疗作用。
然而,在医疗常规中我们并不推荐在没有形态学和免疫组化证据的情况下,单靠流式细胞学和/或分子遗传分析来判定存在微小残留(2门内细胞)的B细胞克隆,并借此作出临床决策。
我们积极鼓励研究者收集所有的临床相关资料,最终目的在于为上述检查常规应用于恶性淋巴瘤的疗效标准评价提供支持。
修订的疗效标准CRCR定义需符合下列标准(表2):
1在治疗前出现的所有可测量临床病灶和疾病相关症状完全消失。
2a典型的FDG高亲和性的淋巴瘤:
治疗前未行PET扫描或PET扫描阳性者,治疗后任何大小残留病灶的PET为阴性。
2bFDG亲和性不定/未知的淋巴瘤:
治疗前未行PET扫描,或PET扫描阴性者,治疗后CT显示所有淋巴结或结节样病灶须已缩至正常大小(对于治疗前1.5cm的结节,其最大横径1.5cm)。
治疗前最长轴在1.1至1.5cm,且最短轴大于1.0cm的结节,治疗后其最短轴须1.0cm。
3治疗前体检或CT发现脾和/或肝肿大者,治疗后应体检不能触及,影像学检查显示正常大小,且淋巴瘤相关结节消失。
然而,判断脾脏侵犯并非始终可靠,因为正常大小的脾脏仍可能包含淋巴瘤,而增大的脾脏可能是解剖学、血容量、应用造血生长因子或淋巴瘤之外的其他原因造成的。
4如果治疗前骨髓侵犯,重复骨髓活检时必须已消除。
确诊的活检标本必须够大(单侧空心针活检组织20mm)。
如果标本的形态学结果不确定,其免疫组化检查应呈阴性。
对于免疫组化结果阴性,但流式细胞学显示少量克隆性淋巴细胞的标本,在有资料证实其预后有明显不同之前,可视为CR。
CRu上述CR定义和以下PR定义排除了CRu这一范畴。
PRPR定义需符合下列标准:
16个最大淋巴结或结节状肿块的最大垂直径乘积之和(SPD)至少缩小50%。
这些淋巴结或肿块应根据如下标准选择:
至少有2个可以准确测量的垂直径线;
尽可能选择不同的淋巴结区域;
只要病变侵犯纵隔和腹膜后淋巴结,即应将这些区域包括在内。
2其他淋巴结、肝或脾应无增大。
3肝脾淋巴结的SPD,或单个淋巴结的最大横径须缩小50%。
4除肝脾淋巴结外,其他器官通常可评价且未见可测量病灶。
5如果治疗前骨髓标本阳性,则确定PR时不涉及骨髓评价。
但是对于阳性标本应明确细胞类型(例如大细胞淋巴瘤或小B细胞淋巴瘤)。
符合上述CR标准但骨髓形态学显示持续侵犯的患者,应视为PR。
如果治疗前有骨髓侵犯且临床达到CR,但治疗后未行骨髓评价,应视为PR。
6无新病灶。
7典型的FDG高亲和性的淋巴瘤:
治疗前未行PET扫Downloadedfromjco.ascopubs.orgonJanuary29,2013.Forpersonaluseonly.Nootheruseswithoutpermission.Copyright2007AmericanSocietyofClinicalOncology.Allrightsreserved.20ChesonetalJOURNALOFCLINICALONCOLOGY描或PET扫描阳性者,治疗后至少有一个先前侵犯部位的PET阳性。
8FDG亲和性不定/未知的淋巴瘤:
治疗前未行PET扫描或PET扫描阴性者,应通过CT来评价。
对于滤泡性淋巴瘤或套细胞淋巴瘤患者,只有在CT显示一个或最多两个残留病灶缩小超过50%的情况下需进行PET扫描;
超过两个残余病灶者PET不太可能为阴性,应视为PR。
疾病稳定疾病稳定(SD)定义为:
1患者未达CR或PR,但不符合疾病进展标准见疾病复发(CR后)/疾病进展(PR,SD后)。
2典型的FDG高亲和性的淋巴瘤:
先前病灶治疗后PET为阳性,且治疗后CT或PET未见新病灶。
3FDG亲和性不定/未知的淋巴瘤:
如果治疗前未行PET扫描,或治疗前PET阴性,治疗后CT扫描须显示先前病灶大小无改变。
疾病复发(CR后)/疾病进展(PR,SD后)异常淋巴结是指长径超过1.5cm的任何淋巴结。
若长径为1.11.5cm,只有在短径超过1.0cm时视为异常。
淋巴结1.0cm1.0cm不作为代表疾病复发或进展的异常表现。
1在治疗中或治疗结束时出现任何径线超过1.5cm的新病灶,即使其他病灶缩小。
对于FDG摄取增高的先前未受累部位,只有在其他特性能够证实的情况下考虑为复发或进展。
先前未侵犯肺部的淋巴瘤,CT发现的新发肺结节多为良性。
因此,治疗决策不应单凭PET检查而必须有组织学证据。
2任何先前侵犯淋巴结的SPD、单个受累结节或其他病灶(如肝或脾结节)的大小增加至少50。
对于短径小于1.0cm的单个淋巴结,确定进展须短径增加50且大小达到1.5cm1.5cm或长径超过1.5cm。
3任何先前受累的短径超过1.0cm的单个淋巴结,其最长径增加至少50。
4典型的FDG高亲和性淋巴瘤或治疗前PET阳性病灶在治疗后PET为阳性,除非病灶太小以致于目前的PET系统未能测及(CT显示长径1.5cm的新病灶;
多个病灶SPD增大50%或治疗前短径1cm的单病灶的最大径增大50%治疗前FDG高亲和性或PET阳性病灶在治疗后PET阳性肝脾不能触及,结节消失结节SPD(或单个结节最大横径)缩小50%;
肝脾没有增大任何病灶SPD增大50%骨髓重复活检结果阴性;
如果形态学不能确诊,需要免疫组化结果阴性如果治疗前阳性,则不作为疗效判断标准;
细胞类型应该明确新发或复发缩写:
CR,完全缓解;
CT,计算机断层摄影术;
PR,部分缓解;
SPD,最大垂直径乘积之和;
SD,疾病稳定;
PD,疾病进展。
表2.临床试验中的疗效定义Downloadedfromjco.ascopubs.orgonJanuary29,2013.Forpersonaluseonly.Nootheruseswithoutpermission.Copyright2007AmericanSocietyofClinicalOncology.Allrightsreserved.ResponseCriteriaforLymphoma21www.jco.org未被普遍采用40,41。
GroupedEtudedesLymphomesdelAdulte推荐的组织学分级系统可能比先前系统更先进,但需进一步证实42,43。
随访评价患者治疗结束后的随访方式根据治疗采取临床试验还是临床实际,或治疗目的为根治性还是姑息性而异。
准确的临床判断、仔细的病史询问及体格检查是治疗后监测患者的最重要环节。
随访附加的检查应包括血常规(CBC)、含有乳酸脱氢酶(LDH)和其他血液指标的血生化以及有临床征象部位的相关影像学检查。
在超过80的情况下,患者或医师毋需影像学检查即可确定复发,因此CT扫描不作为常规监测手段44-47。
目前亦尚无充足证据推荐PET检查作为常规手段48。
在临床试验中,有必要统一再评估方式以确保各研究中的主要终点即无事件生存期、无病生存期以及PFS具有可比性。
举个明显的例子,即使至事件发生的实际时间一致,同一方案每2个月再评估1次与每年1次将得到不同的结果。
已有建议指出,对于临床试验患者,在治疗结束的前2年至少每3个月评估1次,在接下来的3年里每6个月1次,此后每年1次,至少5年1。
过了这段时间后弥漫大细胞NHL或霍奇金淋巴瘤很少复发。
但是,滤泡性与其他惰性组织学类型继续存在复发风险。
随访间隔可因治疗的特殊性、治疗时间、方案或药物特性而不同。
最近,美国NCCN发表了霍奇金淋巴瘤与NHL的随诊方案49,50:
霍奇金淋巴瘤患者在初次CR后的前12年内每24个月进行1次病史回顾和体格检查,在接下来的35年里每36个月1次,5年后每年监测1次远期效应。
对于滤泡性或其他惰性组织学淋巴瘤患者,推荐在CR后的第1年内每3个月随访复查1次,然后每36个月1次。
指南对弥漫大B细
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 恶性 淋巴瘤 疗效 评价 修订 标准