医师资格认定申请审核表模板.docx
- 文档编号:5908134
- 上传时间:2023-05-09
- 格式:DOCX
- 页数:6
- 大小:59.82KB
医师资格认定申请审核表模板.docx
《医师资格认定申请审核表模板.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《医师资格认定申请审核表模板.docx(6页珍藏版)》请在冰点文库上搜索。
医师资格认定申请审核表模板
医师资格认定申请审核表
姓名:
申请级别:
□助理执业医师□执业医师
申请类别:
□临床□中医□口腔□公共卫生
执业机构:
河南省卫生和计划生育委员会制
需提交材料清单
1.《医师资格认定申请审核表》一式2份;
2.近期2寸彩色免冠正面半身照片3张;
3.身份证原件及复印件;
4.留学回国人员证明原件;
5.毕业证书原件及复印件;
6.医学专业技术资格证书原件及复印件;
7.专业技术资格任职文件复印件(需存放部门验证盖章),或者《专业技术资格评审表》原件及复印件。
注:
以上第5、6、7条要求提供的“毕业证书”、“专业技术职务任职资格”,获得时间均须为1998年6月26日之前。
基本情况
姓名
性别
民族
出生
年月
籍贯
出生
地点
参加工
作时间
现从事
主要职业
学历
学位
身份证号码
执业机构名称
登记号(机构代码)
通讯地址
邮政编码
联系电话
传真
现任专业技术职务及
任职时间、聘任单位
现有专业技术职务任职资格及取得时间、审批机关
何时何地受何种处分
本人档案存放单位、地址及邮政编码
学习简历
起止
年月
学校及系、专业
肄
毕业
结
学历
学位
证明人
工作经历
起止年月
单位
技术
职务
从事何专业
技术工作
证明人
本人专业技术工作述评
发表在期刊上的专业论文:
国家级篇,省级篇。
科技成果奖获得情况:
国家级次,省部级次,地市级次。
本人承诺
以上所有内容均准确、真实,如有不实,本人愿承担由此产生的一切法律责任。
本人签字:
年月日
执业机构(单位)意见
级别:
类别:
负责人:
印章
年月日
主管行政部门意见
级别:
类别:
负责人:
印章
年月日
省卫生计生委审核认定意见
级别:
类别:
负责人:
印章
年月日
备注:
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 医师资格 认定 申请 审核 模板