1、医师资格认定申请审核表模板医师资格认定申请审核表姓 名： 申请级别： 助理执业医师 执业医师 申请类别： 临床 中医 口腔 公共卫生 执业机构： 河南省卫生和计划生育委员会制需提交材料清单1.医师资格认定申请审核表一式2份；2.近期2寸彩色免冠正面半身照片3张；3.身份证原件及复印件；4.留学回国人员证明原件；5.毕业证书原件及复印件；6.医学专业技术资格证书原件及复印件；7.专业技术资格任职文件复印件（需存放部门验证盖章），或者专业技术资格评审表原件及复印件。注：以上第5、6、7条要求提供的“毕业证书”、“专业技术职务任职资格”，获得时间均须为1998年6月26日之前。基 本 情 况姓名性别
2、民族出生年月籍贯出生地点参加工作时间现从事主要职业学 历学位身份证号码执业机构名称登记号（机构代码）通讯地址邮政编码联系电话传真现任专业技术职务及任职时间、聘任单位现有专业技术职务任职资格及取得时间、审批机关何时何地受何种处分本人档案存放单位、地址及邮政编码学 习 简 历起止年月学校及系、专业肄毕 业结学历学位证明人工 作 经 历起止年月单 位技术职务从事何专业技术工作证明人本人专业技术工作述评发表在期刊上的专业论文：国家级 篇，省级 篇。科技成果奖获得情况：国家级 次，省部级 次，地市级 次。本人承诺以上所有内容均准确、真实，如有不实，本人愿承担由此产生的一切法律责任。本人签字： 年 月 日执业机构（单位）意见级 别：类 别：负责人： 印 章 年 月 日主管行政部门意见级 别：类 别：负责人： 印 章 年 月 日省卫生计生委审核认定意见级 别：类 别：负责人： 印 章 年 月 日备注：
