深静脉血栓护理质控指标Word文档格式.docx
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(1)督查护士对患者评估分值就是否正确,评估预防措施实施情况
(2)指导护士针对深静脉血栓预防措施的落实工作。
(3)若发生深静脉血栓小组成员及时督查相应措施并记录落实情况,对患者进行评估。
6、协助护理部积极推广已得到证实的深静脉血栓护理方法。
7、护士长每天查瞧深静脉血栓病人,起到指导、监督、促进作用。
8、每月统计深静脉血栓情况,至少每季度年全面总结分析一次,提出整改意见,督促落实并有工作纪录。
概念的理解
静脉血栓栓塞症就是一种多基因缺陷、多因素参与的高发病率、高病死率的疾病,其两种重要的临床表现形式为:
深静脉血栓形成、肺血栓栓塞症
▲肺栓塞(PTE)的最常见类型,引起PTE的血栓主要来源于DVT。
▲DVT与PTE就是同一种疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式。
深静脉血栓形成(DVT):
指血液在深静脉内不正常地凝结,阻塞管腔,导致静脉回流障碍。
全身主干静脉均可发病,以下肢静脉多见。
1856年德国病理学家提出深静脉血栓形成的三大因素即“Virchow三联征”:
血流缓慢、、血管壁损伤、血液成分改变。
DVT的机理:
▲血流淤滞:
血液循环流速减慢。
(活动受限或瘫痪,静脉机能不全或静脉曲张,旅行,肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞,房颤,心衰)
▲血管壁损伤:
创伤或手术,CVC,瓣膜置换,动脉粥样硬化,化学刺激等造成血管内膜损伤。
▲凝血功能改变:
麻醉及创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激活、凝血抑制因子缺陷导致的高凝状态。
静脉血栓的形成及转归
•血栓好发于静脉瓣膜窦,并蔓延。
•血栓形成过程中,首先就是白细胞的聚集,其次就是血小板,随着血小板与血管内膜接触机会的增多,使之粘附在血管内膜上,形成血栓的核心。
•血栓形成后向近远两端滋长蔓延;
随后,可在纤溶酶的作用下溶解消散,或血栓与静脉壁粘连并逐渐机化;
最终形成边缘毛糙、管径粗细不一的再通静脉。
•血栓再管化可能使栓子脱落形成肺栓塞;
因静脉瓣膜的破坏,造成继发性深静脉瓣膜功能不全。
深静脉血栓形成到肺栓塞栓塞可导致:
1、大面积栓塞(>
50%的肺循环):
–严重缺氧–心血管功能衰竭–死亡
2、有症状的非大面积栓塞:
–呼吸衰竭
3、无症状PE;
–肺动脉高压
DVT分型与临床表现
1、中央型:
血栓发生于髂—股静脉,左侧多于右侧。
临床表现:
起病急骤,患侧髂窝、股三角区疼痛、压痛,浅静脉扩张,下肢肿胀明显,皮温及体温均升高。
•Homans征阳性:
即为患肢伸直,踝关节背屈时,腓肠肌与比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉,引起小腿肌肉深部疼痛Homans征阳性
•Neuhofs征阳性:
刺激小腿肌肉内病变的静脉,引起小腿肌肉深部疼痛为Neuhofs征阳性(即腓肠肌压迫试验)。
2、混合性:
为全下肢深静脉血栓形成。
主要表现为全下肢明显肿胀、剧痛、苍白(股白肿)与压痛,常有体温升高与脉率加速;
若继续发展、肢体极度肿胀而压迫下肢动脉并出现动脉痉挛,导致下肢动脉血供障碍,足背与胫后动脉搏动消失,进而足背与小腿出现水泡、皮肤温度明显降低并呈青紫色(股青肿)(如不及时处理,可发生静脉坏疽。
)
DVT的预防---基本预防1
1、评估:
高危人群,责任护士做好宣教。
2、保护好下肢血管:
避免反复穿刺,尽量缩短扎止血带时间,输注刺激性强或高渗的药液如七叶皂甙钠、甘露醇须保护好血管,防外渗。
3、创伤性操作:
轻柔,精细,尽量减少组织与静脉内膜损伤
4、正确补液:
时间、方法、剂量、液量,避免血液黏度增加。
DVT的预防---基本预防2
1、有效抬高患肢:
20~30度,膝关节屈膝15度。
不要在腘窝或小腿下单独垫
枕,以免影响小腿深静脉回流。
2、病情观察:
评估下肢肿胀程度与足背A搏动,颜色,皮温,感觉有无疼痛。
定时对双下肢周径进行测量并记录。
保持引流管通畅。
3、术后早期功能锻炼,早期下床活动/4、对患者进行预防静脉血栓知识教育,鼓励患者
DVT的预防---基本预防3
1、改善生活习惯:
避免久坐久站,多饮水,多活动下肢2、戒烟、酒
DVT的预防---物理预防
•优点:
1、减少出血的并发症2、解决Virchow三联征的三个因素:
凝血功能改变、保护血管壁、防止血液淤滞。
梯度压力袜(TED):
称抗血栓袜自下而上地对下肢产生循序递减的压力。
*作用:
有助于解决血液淤滞,减轻由于血管壁损伤造成的内皮过度牵拉。
*梯度压力为18、14、8、10、8mmHg。
血流增加了138%。
①测患者小腿肚周长、大腿根周长、腿长选择大小合适的长腿袜;
②确定穿时,确保足趾活动自如;
③每日检查适合程度;
④不要向下翻折;
⑤每日脱下时间≤30min。
TED使用注意事项:
三角缓冲绷带应位于大腿内侧,T、E、D、抗血栓压力带不能下卷,确保正确的T、E、D、尺寸选择,以保证最大效果。
TED使用适应症与禁忌症
★适应症:
预防深静脉血栓轻、中度静脉曲张、轻度水肿、预防静脉性溃疡的复发
★禁忌症:
•在腿部有下列疾患的a皮炎;
b静脉结扎(刚手术后);
c坏疽;
d皮肤移植
•严重的动脉硬化引起的腿部血液循环不良。
•充血性心衰引起的下肢大面积水肿或肺水肿。
心脏衰竭。
•严重的腿部畸形不能合适穿着。
•腿部尺寸与形状不在正常范围内。
•对产品的材料过敏。
间歇式充气加压装置(IPC)
★IPC即压力抗栓泵
*采用多腔充气腿套,可使血流速度增加240%)时最佳的压力梯度就是踝
部45mmHg;
小腿40mmHg;
大腿30mmHg。
*预防Virchow’三联征的两大因素:
血液淤滞与血液凝结。
DVT的预防---药物预防
•常用药物•有普通肝素•低分子肝素•阿司匹林、华法林、•中药
低分子肝素(LMWH)---抗凝治疗的首选药物
•抗凝作用强;
•出血发生率低;
•生物利用度高;
•临床应用安全;
•副作用少。
DVT的治疗
•DVT的治疗方法有制动、溶栓、抗凝、下腔静脉滤器植入、手术取栓等;
•溶栓及抗凝就是治疗DVT的主要方法。
•制动:
主要为卧床休息与抬高患肢,卧床休息以制动,防止血栓脱落继发PTE,患肢位置宜高于心脏平面20~30cm,膝关节放于5~10°
微屈曲位,时间一般为10d左右,开始下床时均穿弹力袜或弹力绷带。
•溶栓治疗:
一旦明确诊断,立即应用有效的溶栓药物,主要应用尿激酶(UK)及重组链激酶(r-SK)。
3d(特别就是24h)以内的新鲜血栓与非闭塞性血栓就是溶栓的最好适应证。
•抗凝治疗:
低分子肝素钠注射液:
0、3ml低分子肝素钠皮下注射,每日2次,间隔12小时,5~7d的低分子肝素治疗后改为口服抗凝剂3-6个月成为目前公认的初始治疗方案。
皮下注射:
•部位:
脐上下5cm,脐周左右10cm•手法:
局部皮肤捏起,形成皱折•进针:
垂直进针1cm•按压:
干棉球压迫5分钟•宣教:
左右交替注射
评估表:
深静脉血栓风险因素评估表
•体重指数BMI(BodyMassIndex)即身体质量指数,就是与体内脂肪总量密切相关的指标,主要反映全身性超重与肥胖。
•体重指数(BMI)=体重(kg)∕身高(m2)
深静脉血栓(DVT)Autar评分表
姓名:
住院号:
科室:
病区:
年龄:
床号:
年龄相关(周岁)评分
1.10-300□
2.31-401□
3.41-502□
4.51-603□
5.61-704□
6.>
705□
体型/肥胖指数(BMI)Wt(kg/Ht(m)2)
体型BMI评分
1、体重不足16-180□
2、体重适中20-251□
3、超重26-302□
4、肥胖31-403□
5、过度肥胖>
404□
运动能力评分
能走动0□
运动受限(需要辅助工具)1□
运动严重受限(需她人协助)2□
轮椅3□
完全卧床4□
特殊风险种类
口服避孕药:
评分
20-35岁1□
>
35岁2□
激素替代治疗2□
怀孕及产褥期3□
易栓症4□
创伤风险种类
评分项目(仅限术前)评分
头部损伤1□
胸部损伤1□
脊柱损伤2□
盆腔损伤3□
下肢损伤4□
外科干预:
仅对一项适合的外科干预评分
1.小手术<
30分钟1□
2.择期大型手术2□
3.急诊大手术3□
4.胸部手术3□
5.妇科手术3□
6.腹部手术3□
7.泌尿外科手术、3□
8.神经外科手术3□
9.骨科手术(腰部以下)4□
现有的高风险疾病:
选择相应项目评分评分
溃疡性结肠炎1□
红血球增多症2□
静脉曲张3□
慢性心脏疾病3□
急性心肌梗塞4□
恶性肿瘤(活性)5□
脑血管意外6□
DVT病史7□
评估说明
入院24小时内进行。
评分:
从每个表格中选择相应的选项打“√”,评分并计算总分数;
总分:
评估人:
护士签名
日期:
护理记录日期
评估方案
评分风险分类
≤10低危□
11-14中危□
≥15高危□
预防策略
低危:
走动+梯度弹力袜
中危:
梯度弹力袜+肝素+间歇式压力系统
高危:
预防措施:
1、基本措施:
抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒酒戒烟、多饮水、保持大便通畅、早下床活动。
都能做到□部分做到□不能做到□
2、物理措施:
间歇充气加压装置使用□拒绝使用□
3、药物措施:
低分子肝素皮下注射□华法林口服□
深静脉血栓(DVT)评估流程:
DVT的护理
1、观察与记录:
密切观察病人患肢疼痛的部位、程度、动脉搏动、皮肤的温度、色泽与感觉,每日测量记录患肢同一平面的周径,并与以前的记录及健侧周径相比较,以判断疗效,测量应注意平面误差,可分别在髌骨上缘15cm,胫骨结节下缘10cm处作标记,以减少误差。
2、抬高患肢:
患肢高于心脏平面20-30cm,以利于静脉回流,减轻水肿。
3、卧床休息,严禁挤压、按摩、碰撞患肢,翻身时动作不宜过大。
4、保持大便通畅,避免用力排便,以防止血栓脱落,造成肺栓塞。
5、疼痛剧烈或术后切口疼痛的病人,遵医嘱给予有效止痛措施。
6、止痛措施前后进行疼痛评分,并记录。
7、用药护理:
根据抗凝药物的性质,观察抗凝状况
8、观察有无全身性出血倾向与切口渗血情况
9、定时测定凝血酶原时间,出凝血时间。
10、每次用药后应记录时间、药名、剂量、给药途径
11、若出现凝血时间延长或出血,应及时汇报医生并协助处理,包括立即
停用抗凝药,遵医嘱给予拮抗剂,必要时输新鲜血。
12、尿激酶/链激酶作为深静脉血栓形成的溶栓药物,使用时
应注意:
现配现用、患肢深静脉置管、微量泵持续给药
预防栓塞
•卧床休息:
急性期绝对卧床10-14天,禁止按摩。
•肺栓塞:
若患者出现胸痛、呼吸困难、血压下降等,立即平卧、给予高浓度氧气吸入,并报告医生,配合抢救。
DVT病人的健康教育
•保护静脉长期静脉输液者,应尽量保护静脉,避免在同一部位反复穿刺。
•服用抗凝药物期间,如出现皮肤黏膜出血点、便血、血尿等及时就诊。
•避免穿紧身裤,避免久坐久站;
多饮水、多活动下肢,可以防止DVT的复发
•加强口腔皮肤护理,多漱口、多饮水,大便干结者可用开塞露通便
•定时翻身,更换体位,防止压疮发生。
•术后早期进行功能锻炼可以预防DVT的发生,小腿肌肉-腓肠肌泵被称为人体“第二心脏”,缓解期进行踝关节运动可获得良好的效果(踝泵运动、下肢血栓治疗仪)•饮食宜清淡、低脂、低糖、低胆固醇、高蛋白、高热量、高维生素,以免增加血液粘度,而致疾病复发。
•纠正某些不良生活习惯:
戒烟、减肥、体育锻炼、避免长途旅行(车、飞机)、经常负重。
•平时口服阿司匹林预防,穿医用弹力袜等。
我们的任务
•护理人员将所学的理论知识与临床实践结合起来,做好健康教育,帮助病人改变生活习惯。
•护理记录中有评估与措施•气压泵上有流程卡、规范执行
•进行深静脉血栓发生率监测,上报。
深静脉血栓发生率:
1、所有患者在我院住院期间发生下肢深静脉或肺动脉发生的栓塞
2、患者在住院期间发生的下肢红、肿热、痛及突然发生的胸痛、紫绀、气促、气短患者,都在统计范围内
深静脉血栓发生率的计算公式:
深静脉血栓发生率%=深静脉血栓发生例数/同期内所有住院患者总人数×
100%
收集方法:
1、根据不良事件上报筛查深静脉血栓发生例数
2、统计同期住院患者总数
附:
不良事件登记表
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