肝门胆管癌临床路径Word格式.docx
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(3)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、HIV、梅毒等);
(4)腹部B超及/或CT、MRI;
(5)心电图、胸片。
2.为明确术前诊断,可考虑进一步检查:
(1)MRCP、ERCP或PTCD造影;
(2)有心肺基础疾病或者老年体弱患者:
术前肺功能、超声心动图检查和血气分析。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物:
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。
建议使用第二代头孢菌素,有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦;
明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.预防性用抗菌药物,时间为术前0.5小时,手术超过3小时加用1次抗菌药物;
总预防性用药时间一般不超过24小时,个别情况可延长至48小时。
3.如有继发感染征象,尽早开始抗菌药物的经验治疗。
经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。
(八)手术日为入院第4-7天。
1.麻醉方式:
气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉。
2.术中用药:
麻醉常规用药、补充血容量药物(晶体、胶体)、止血药、血管活性药物、术后镇痛泵(视具体情况而定)。
3.输血:
根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。
4.病理:
术后标本送病理学检查(视术中情况行术中冰冻病理检查)。
(九)术后住院恢复7-14天。
1.术后复查的检查项目:
(1)根据患者情况复查实验室检查:
血常规、血电解质、肝功能、凝血功能、肿瘤相关标记物等。
(2)必要时行其它相关检查:
胸片、CT、B超、造影等。
2.术后用药:
(1)抗菌药物:
(2)根据病情选择使用:
抑酸剂、止血药、化痰药、护肝药物等(按照《国家基本药物目录》)。
3.视具体情况尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管等。
4.监测胃肠道功能恢复情况,指导患者术后饮食。
5.观察伤口。
(十)出院标准。
1.生命体征平稳,可自由活动。
2.饮食基本恢复,无需静脉补液。
3.无需要住院处理的其它并发症或合并症。
(十一)有无变异及原因分析。
1.术前诊断不确定者,可行CT、MRI、MRCP、ERCP或PTCD造影等了解胆管癌分类。
2.有影响手术的合并症如胆道感染、严重黄疸等,可进入相应临床路径。
3.术前分期不准确者,术中可根据探查结果改变手术方式。
二、肝门胆管癌临床路径表单
适用对象:
第一诊断肝门胆管癌(C24.001-C24.003)Bismuth-CorletteⅠ、Ⅱ、Ⅲ型
50.22/50.3/51.63/51.69伴51.22)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
12-19天
日期
住院第1天
住院第2-5天
住院第3-6天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成住院病历和首次病程记录
□开检查检验单
□上级医师查房与术前评估
□初步确定诊治方案和特殊检查项目
□上级医师查房
□完成术前准备与术前评估
□根据体检、影像学(CT、MRI、MRCP、ERCP、PTCD造影)检查等,行术前讨论,确定治疗方案
□完成必要的相关科室会诊
□手术医嘱
□完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等
□向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项
□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书、授权委托书
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□外科二级护理常规
□饮食:
依据患者情况定
□基础用药(护肝、退黄、改善凝血功能等药物)
临时医嘱:
□血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血
□凝血功能、血电解质、肝肾功能组合、消化系统肿瘤标志物、感染性疾病筛查
□心电图、胸片
□腹部B超、腹部CT平扫+增强
□必要时肺功能、Holter、超声心动图和血气分析
□必要时行MRI、MRCP、ERCP、PTCD造影等检查
□患者既往基础用药
□必要科室会诊
□必要时行术前ENBD或PTCD引流减轻黄疸
□动态监测血清胆红素及肝功能变化
□术前医嘱:
□1)明日准备在气管内插管全麻下行肝门胆管癌根治术
□2)备皮、备血
□3)抗菌药物皮试
□4)术前6小时禁食、2小时禁饮
□5)麻醉前用药
□6)术前留置胃管和尿管
□7)肠道准备
□术中特殊用药
□带影像学资料入手术室
□预约SICU(视情况而定)
主要
护理
工作
□入院介绍
□入院评估
□健康教育
□活动指导:
无限制
□饮食指导:
低脂半流或全流
□患者相关检查配合的指导
□皮肤护理指导(黄疸伴皮肤瘙痒患者)
□心理支持
□静脉抽血
□饮食指导
□疾病知识指导
□术前指导
□药物指导
□治疗护理
□按需作PTCD或ENBD减黄指导与引流管护理
术前禁食禁饮
□术前沐浴、更衣,取下假牙、饰物等
□告知患者及家属术前流程及注意事项
□备皮、配血、胃肠道准备等
□术中物品准备
□促进睡眠(环境、药物)
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
住院第4-7天(手术日)
住院第5-8天
(术后第1天)
术前与术中
术后
诊疗
□送患者入手术室
□麻醉准备,监测生命体征
□施行手术
□保持各引流管通畅
□手术标本送病理检查
□麻醉医师完成麻醉记录
□完成术后首次病程记录
□完成手术记录
□向患者及家属说明手术情况
□观察病情变化、引流量和性状
□检查手术伤口,更换敷料
□分析实验室检验结果
□维持水电解质平衡
□完成常规病程记录
□术前0.5小时使用抗菌药物
□液体治疗
□相应治疗(视情况)
□肝门胆管癌根治术后常规护理
□特级或一级护理
□禁食
□心电监护
□记录24小时出入总量
□胃管接负压瓶吸引并记量(酌情)
□腹腔引流管记录引流量和性状
□胆肠支架管接引流袋并记量
□尿管接尿袋记量
□根据病情使用:
抑酸剂、化痰药、止血、镇吐等药物
□预防性抗菌药物使用
□中心静脉测压
□预防深静脉血栓措施
□吸氧
□急查血常规和血生化
□明晨急查血常规、电解质和肝肾功能
(见左列)
□肠外营养治疗
□雾化吸入
□葡萄糖液和盐水液体支持
□肠外营养支持(根据患者和手术情况决定)
□伤口换药(必要时)
□明晨查血常规、生化和肝功能等
□术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管
禁饮禁食
□指导术前注射麻醉用药后注意事项
□术后活动:
去枕平卧6小时,协助改变体位及足部活动
□按医嘱吸氧、禁食、禁饮
□密切观察患者病情变化
□疼痛护理
□生活护理(一级护理)
□皮肤护理
□管道护理及指导
□记录24小时出入量
□用药指导
□静脉抽血(遵医嘱)
□心理支持(患者及家属)
□体位与活动:
协助翻身、取半卧位
□吸氧、禁食、禁饮
□疼痛护理、皮肤护理
□营养支持护理
□康复指导(运动指导)
病情变异记录
住院第6-10天
(术后第2、3天)
住院第8-13天
(术后第4-6天)
住院第12-19天
(出院日)
□观察病情变化
□观察引流量和性状
□评估镇痛效果(视情况)
□复查实验室检查
□住院医师完成常规病程记录
□必要时进行相关特殊检查
□观察腹部、肝功能恢复情况
□观察引流量和颜色
□根据手术情况和术后病理结果,进行肿瘤分期与后续治疗评定
□伤口拆线
□明确是否符合出院标准
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□通知出入院处
□通知患者及家属
□向患者告知出院后注意事项,如康复计划、后续治疗,及相关并发症的处理等
□出院小结、疾病证明书及出院须知交患者或相关人员
□继续监测生命体征(视情况)
□拔除引流管(视情况)
□拔除胃管(视情况)
□拔除尿管(视情况)
□肠外营养支持或液体治疗
□无感染证据时停用抗菌药物
□营养支持或液体支持
□血常规、血液生化、肝功能组合等
□二或三级护理(视情况)
□流质饮食或半流质饮食
□拔除深静脉留置管(视情况)
□停止记24小时出入量
□逐步减少肠外营养或液体治疗
□换药
□血常规、血液生化、肝功能组合(出院前)
□必要时行胸片、CT、B超、造影等检查
□伤口拆线(视情况)
出院医嘱:
□出院后相关用药及注意事项
取半卧位,指导床上或床边活动
胃肠功能恢复,拔除胃管后指导清流质饮食
□遵医嘱拔除胃管、尿管
□留置管道护理及指导(腹腔、深静脉管)
□观察患者腹部体征、伤口敷料、胃肠道功能恢复等情况
□康复指导
半卧位,可协助下床活动
□指导清流或流质至半流质饮食
□协助或指导生活护理
□观察患者腹部体征、伤口敷料、胃肠道功能恢复的情况
□拔除深静脉管、腹腔引流管后护理
□康复指导
出院指导:
□办理出院手续
□复诊时间
□作息、饮食、活动
□服药指导
□日常保健
□清洁卫生
□疾病知识及后续治疗
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