三甲医院评审实施细则原稿Word格式.docx
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五、医疗管理与技术水平,,
515
(二)医技及其他业务科室
(一)医疗管理
70
三、人员配备,,
(二)护理管理
45
(一)护理人员比例
(三)“三基”、“三严”培训与管理
(二)四级医师比例
7
(四)医院感染管理
(三)科主任职称要求
(五)技术水平
315
(四)营养人员比例
1
(1)临床科室
155
(五)在职人员培训
4
(2)医技科室
标
准
分
考
评
要
点
方
法
评审结果
值
三级眼科专科医院是省或全国
的眼科专科医疗、教学、科研和预
防相结合的技术中心,是国家高层
次的医疗机构。
一、医院功能与任务
能提供全面连续的眼科专科医
疗、护理、预防保健和康复医疗服
务。
1.提供高水平的眼科专科服务。
1.听汇报,查阅科室设置资料,住院、门诊医师排班表。
承担眼科急危重症和疑难病症诊
(1)每周门诊医师中,副主任医师以上职称应占出诊医
治任务。
师的50%,达不到扣2分。
(2)临床科室设置不少于8个。
每少一个,扣1分。
2.查看临床科室疑难病例讨论记录。
临床科室每月至少
应进行一次疑难病例讨论,有疑难病例无讨论,酌情扣分。
3.了解临床诊疗技术项目开展情况,完成数低于应开展
的80%,扣2分。
2.有足够的医疗服务辐射能力,
3
查出院病人登记簿,计算外地病人比例,外地病人所占比
年出院病人中应有一定比例来自
例应≥30%,每降低1%,扣0.5分(医院所在地指医院所在
医院所在地以外的地区或省。
城市的所有市辖区)。
3.按国家有关规定,参加当地
1.听取汇报,了解是否参加当地“120”急救网。
无参加,
急救医疗网。
在卫生行政部门领导
扣2分。
下,能配合急救中心迅速做出应急
2.查看医院制订的灾害事故急救预案、院前急救预案。
反应,承担灾害事故的紧急救援任
上述二个预案,缺一个,扣1
分。
3.实地查看院内急救
务并能接受成批眼科病人进行院
组织、人员、运作方式等,无组织或人员配备不符合要求或
内急救。
运作方式不能适应急救工作,各扣
1分。
(二)教学科研15
1.承担高等医学院校的临床教81.查阅医院教学工作计划及带教人员花名册,实地察看
学和见习,能培养高级临床医学人教学设施,以明确医院是否开展教学工作。
未开展高等医学
才,并承担其他医院眼科专业技术院校的临床教学工作扣4分。
骨干的临床专业进修任务。
2.查阅有关资料,明确医院能否培养硕士研究生等高级
临床医学人才。
未开展硕士研究生教育,扣2分。
3.查阅进修人员花名册,计算中级以上进修人员的比例。
中级以上进修人员比例达不到30%,每降低1%扣0.2分直至
2.承担国家、省级科研课题。
7查看近三年来科研课题申报表、审批表或批文(属独立承
担或牵头单位)。
与国外研究机构项目与省级项目同等。
未
承担省级以上科研课题扣3分,未承担地(市)级科研课题
2项以上,少一项扣2分。
履行对下级医疗机构专业卫生101.查阅此项工作的年度计划、工作总结。
技术人员业务技术指导是医院的2.未开展此项工作,不得分。
没有年度工作计划扣2分,
职责和义务,建立经常性技术指导没有年度工作总结扣2分。
未开展新技术、新项目扣2分。
与合作,帮助开展新技术、新项目,
解决疑难问题,培养卫生技术人
才。
完成当地卫生行政部门规定的
卫生支农工作。
1.开展健康教育
5
1.查看医院及病区健康教育专栏及每期稿件(或影印件)。
每季度至少刊出一期。
无,扣1分。
少1期,扣0.5分。
2.查健康教育处方,全院应有
5个病种以上。
每少一个
病种,扣0.5分。
2.承担当地卫生行政部门交办
1.查肿瘤及传染病登记报告资料,报告率应为
100%,发
的预防保健、眼科近视眼的临床流
现漏报,扣2分。
行病学调查和防治工作。
2.查卫生行政部门交办的眼病的流调及防治工作记录。
有交办,无登记,不得分。
二、科室设置
医院科室设置应与其功能、任务
和规模相适应。
职能科室的设置应
符合精简、高效的原则,适应管理
工作的需要。
业务科室应在《医疗
机构设置规划》指导下和整体发展
的基础上加强专科建设,突出专科
优势。
1.查阅医院科室分布图,各种有关资料(床位数、人员
1.专业科室
花名册、工作制度等),并现场考察,以明确各科室是否具
(1)白内障
备建科条件:
(1)床位比例适当。
(2)人员配备适当。
(2)青光眼
2.应设科室缺一科扣2分。
(3)角膜病
3.一个科室不符合建科条件扣
0.5分。
(4)眼底病
(5)眼外伤
(6)眼视光学
(7)小儿眼科及眼肌学
(8)眼整形及肿瘤专科
(9)麻醉科
(10)预防保健科
2.重点专科
1.无重点专科不得分。
(1)全院应有重点专科。
2.重点专科床位不到20张,扣1分。
评审中达不到重点
(2)重点专科有20张以上病床。
专科要求,扣6分。
3.设专科重症加强监护病室。
1.未设立不得分。
2.床位比例、人员配备及专科设备不能满足专科需要,
酌情扣分。
(二)临床检查科及其它业务科室设检验科、放射科、病理科、药剂科、消毒供应室、手术室、临床检查科(包括视野室、超声波室、眼底血管造影室、激光室、电生理室、眼压室、角膜内皮镜检查室、角膜地形图室)、器械科、信息统
计室(病案室、图书馆)。
三、人员配备
医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员,除应符合《医疗机构基本标准》外,还应满足下列条件。
101.查阅各科有关资料(人员名册、工作制度等)及功能发挥,工作运作情况。
2.缺一科(室)扣1分。
3.一个科室不符合建科要求(人员配备、基本设施)扣
标准
(一)实际从事临床护理工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%;
病房床位与病房护士之比不少于1:
0.4;
具有大专以上护理专业文凭者,不少于护士总数
的20%;
护理部正、副主任及重点科室护士长应具有副主任护师技术职称,其他科室护士长具备高年资主管护师技术职称;
主管护师、护师、护士结构合理。
(二)主任、副主任医师、主治医师、住院医师结构合理。
(三)临床专业科室科主任或学科带头人应具有主任医师职称,其他科室应具有副主任医师以上技术职称
考评要点方法评审结果
1.护理人员数应占卫技人员总数的50%。
每降低2%扣1分。
2.病房床位与护士之比为1:
0.4,护士每降低0.02扣1分。
3.具有中专以上护理专业文凭者占护士总数20%以下,扣2分。
4.标准规定的护理部正、副主任和重点科室护士长应具副主任护师以上职称,缺一人,扣0.5分。
5.三级护理人员结构符合宝塔形。
不符合,扣2分。
四级医师比例应接近1:
3:
5:
7为合理,出现倒置不得分,未倒置比例不合理,可酌情扣分。
科主任职称不符合要求,一个科室扣0.5分。
(四)营养人员与床位比为
1:
达不到要求,不得分。
200。
(五)加强对在职人员的培训,
1.无培训计划扣1分。
有培训计划和经费。
2.培训经费应占业务支出总数(扣除药品)的2%以上,
医学院校附属医院以及教学医
达不到或不落扣2分。
院,适当增加人员比例。
四、医院管理
1.医院应有健全的科学管理体
必备职能科室为:
院办、医务处(科)
、护理部、人事、
系,各项管理工作均需有专职或兼
总务、财务、设备、保卫、信息科、党办、门诊办公室。
均
职人员负责。
有专职人员,设科长(主任)。
缺一科扣1
无专(兼)
职人员,每科扣
1分;
无科长(主任),每科扣1分。
2.认真贯彻执行国家有关法律、
查阅《医疗机构执业许可证》及医疗机构登记、注册情况、
法规和国务院发布的《医疗机构管
医院工作制度、各类人员岗位职责,以及贯彻执行情况的书
理条例》及卫生部发布的《医疗机
面汇报材料(含具体实施措施、评价总结、改进意见)
。
了
构管理条例实施细则》、省政府发
解各项制度及岗位职责执行情况。
布的《医疗机构管理办法》、《全国
1.制度、职责不完善,酌情扣分。
医院工作条例》、《医院工作制度》
2.抽查贯彻执行医疗机构法律、法规及工作制度的有关
与《医院工作人员职责》,并结合
情况(如岗前教育、交接班制度等)。
执行不力,酌情扣分。
医院实际,认真制定和不断完善医
院工作制度各级各类人员岗位职
责和岗前教育制度,并组织实施,
加强标准化管理。
3.医院实行目标管理,应制定
1.查阅医院中、长期(3年-5年)发展规划和年度计划。
中、长期发展规划和年度计划。
做
无规划,扣2分,规划不完善,酌情扣分。
无年度计划,扣
好执行计划的协调、检查考核与评
2分,计划不完善,酌情扣分。
价。
2.听取医院汇报、查阅有关计划进展情况的检查考核记
录和评价总结,了解计划的执行情况。
对年度计划的执行情
况未进行检查考核或评价总结,扣
2分。
4.建立健全院内、外的监督制
查监督制度及有关文字资料(如会议记录、工作总结、评
度,定期对医院工作和医疗服务质
价及改进意见等),听取汇报,明确:
量进行评价。
1.医院是否定期召开职代会,对医院工作进行评价;
2.是否聘请社会监督员,对医院工作进行评价;
2.是否开展病员对医院满意度的调查。
3.缺一项扣2分。
5.院长应全面掌握医院管理知41.听取正职院长关于国内、外医院管理现状及实践的报
识和技能,了解国内外医院管理动
告(10-15分钟),回答评审员提出的有关问题,以此了解院
态,强化科学管理意识;
医院领导
长对医院管理知识、国内、外动态的掌握情况。
不能掌握基
必须接受国家和省(自治区、直辖
本知识及动态,扣
2分;
有所了解,但不能全面掌握,扣
市)卫生行政部门组织的管理专业
岗位培训并获得结业证书。
职能科
2.查培训证书或出题考试(以《医院管理学》第三版为
室的领导也要接受岗位培训。
主要参考书出题)。
无证书或考核不及格,院领导每人扣
分;
职能科室主要负责人,每人扣
0.5分,扣完为止。
6.有在职人员培训计划和经费。
1.查行政管理、医护及后勤人员培训计划及实施情况(含
措施、评价、总结、改进意见等,见书面材料)
无计划或
无实施,扣1分。
2.查经费预算与决算情况。
培训经费(含进修、学术交
流、培训、函授、在职硕士生、博士生培养等)应占业务支
出(扣除药品支出)的
2%以上。
7.医院职工对院领导班子结构、
抽查50名医院各级各类工作人员进行问卷调查,了解职
合作和工作满意度≥80%。
工对院领导班子的满意度。
满意度<
80%,不得分。
20查信息科是否具备病案统计管理、图书管理和计算机管理
.有健全的信息管理组织和有
功能及相应的工作制度。
无信息科,扣
3分,功能不齐全,
工作制度不完善,扣
关工作制度。
职责不明确,扣
2.图书馆的中、外文医学图书
查中、外文医学图书和期刊数量及种类,订阅现期眼科期
和期刊能满足医教研需要。
刊>6种。
缺眼科专业的中、外文医学图书或期刊扣
3.档案管理按《科技事业单位
根据《福建省贯彻执行〈科学技术事业单位升级办法〉实
档案管理升级办法》(国家二级)
施细则》,本周期医院档案管理应达到《福建省科学技术事
标准执行。
业单位档案管理省级标准及考核方法(试行)》(见附件)标
准。
查达标证明资料,无资料,不得分。
4.对医疗、病案统计、财务、81.必须建立医疗管理系统、病案统计管理系统、财务管
人事、药库和图书情报等信息实行
理系统、人事管理系统、药库管理系统和图书管理系统,实
电子计算机管理。
行电子计算机管理,并尽可能全院联网。
缺一个系统扣
2.上述系统应至少具备统计与检索功能,无,扣
不完善,扣1分。
5.各种统计、分析、编码及信
1.查统计报表、分析资料和资料编码。
未使用国家、部
息都必须采取国家和部颁标准。
颁和省卫生厅规定的统计报表,扣
2.查是否采取ICD-9或ICD-10
编码。
未采用,扣
6.医院的各项信息必须真实、
1.应及时完成卫生行政部门规定的各类统计报表,未及
完整、准确,并及时分析、反馈与
时完成,每种扣1分。
利用。
2.抽查统计指标与其他有关信息是否真实、完整、准确。
达不到要求,各扣1分。
3.抽查有关科室针对医疗质量、财务后勤、统计指标、
医学情报等资料进行分析、提出改进意见的报告或文章,及
时反馈院领导、职能及临床等科室,并了解是否被采纳、并
采取措施取得实效的例子。
无分析、无反馈、无利用,各扣
1.有健全的设备管理和维修组
21.查设备管理和维修组织。
无,各扣0.5分。
织,配备一定的工程技术人员。
2.有一定数量的高级技工或工程师职称以上工程技术人
员。
3.专职维修人员数与床位比例为
100。
达不到,扣1
2.设备实行计划管理,建立健31.查设备总帐、分户帐:
做到帐与帐、帐与物相符。
达
全医疗设备定期采购、保养、维修
不到要求,扣
与更新制度,保证医疗工作需要。
2.查设备的申购、论证、验收、保养、维修更新、报废
保证设备处于完好状态,提高使用
等制度的建立与执行情况。
缺一项(含执行不严格),扣0.25
率,避免重复购置。
3.查设备使用率,一般设备使用率应达到30小时/周,达
不到,扣1分。
4.查省卫生厅颁发的“计量达标合格证”。
3.医院应重点保证《医疗机构71.查二个病区,了解是否按《医疗机构基本标准》三级
基本标准》规定达到的设备和其他
眼科专科医院规定配备,配备不达标,不完好,一个病区扣
基本装备、急救设备、监护设备的
配备,购置贵重仪器要经过论证,
2.查二个医技科室,了解配备是否适宜、完好。
不适宜、
有关大型医用设备按卫生部有关
不完好,各扣
规定执行。
3.查大型医用设备“三证”:
购置许可证、使用许可证、
人员上岗合格证。
“三证”不全,扣
3分。
4.重设备要建立档案,专人管理。
1.查10万元以上设备是否建立档案。
档案内应有可行性
论证报告、有关技术资料、使用保管记录、维修记录等资料,
资料必须符合规范、齐全的要求。
2.查专人管理的有关资料。
无专人管理,扣
1.严格执行国家的有关财会制51.凭证书写合法有效,无违反会计制度。
抽查会计凭证、
度,加强财经纪律。
帐簿和报告,一项不符合要求,扣
2.有健全的财务监督制度,查阅制度和检查记录。
无监
督,扣1分。
3.建立会计档案,有完善的各项制度,未建档,扣
1分,
无完善的制度,扣
4.查看违纪的记录或文件资料,并向有关部门了解近三
年是否有严重违纪现象。
经查证确认为严重违纪,扣
5分。
2.严格执行国家法定收费标准,
1.有医疗收费管理组织、专(兼)职收费管理人员及收
实行主要服务项目明码实价。
费管理制度。
达不到要求扣1分。
2.医院主要服务项目明码标价,公布于众,标志明显。
未做到,扣1分。
3.抽查处方、检查申请单。
发现有乱收费现象,酌情扣
3.贯彻“勤俭办院”的方针,31.有年度财务收支、年度预算及执行措施。
查阅年度预
加强经营管理逐步开展成本核算。
算等有关资料,达不到要求,扣
11
2.组织合理收入,控制支出,加强管理。
查阅财务分析
资料,达不到要求,扣
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