甲状腺和乳房疾病诊疗常规Word格式文档下载.docx
- 文档编号:5674271
- 上传时间:2023-05-05
- 格式:DOCX
- 页数:31
- 大小:39.11KB
甲状腺和乳房疾病诊疗常规Word格式文档下载.docx
《甲状腺和乳房疾病诊疗常规Word格式文档下载.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《甲状腺和乳房疾病诊疗常规Word格式文档下载.docx(31页珍藏版)》请在冰点文库上搜索。
2)胸骨后甲状腺肿;
3)巨大甲状腺肿影响工作和生活者;
4)并发甲状腺机能亢进者;
5)疑有恶变者。
(2)术式选择:
一般行双甲状腺部分切除术,亦可根据甲状腺大小、结节的数目、位置不同,决定双侧叶切除范围,所有结节均应切除,正常腺体尽量保留,不必过分追求规范术式,应行术中快速冰冻切片病检。
甲状腺机能亢进症
【概述】甲状腺功能亢进是由各种原因引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主
要特征的疾病总称。
按引起甲亢的原因可分为:
原发性、继发性和高功能腺瘤三类。
①原发性甲
亢最常见,是指在甲状腺肿大的同时,岀现功能亢进症状。
病人年龄多在20人-40岁之间。
腺体
肿大为弥漫性,两侧对称,常伴有眼球突出,故又称“突眼性甲状腺肿”.②继发性甲亢较少见,
如继发于结节性甲状腺肿的甲亢,病人先有结节性甲状腺肿多年,以后才岀现功能亢进症状。
发病年龄多在40岁以上。
③高功能腺瘤,少见,甲状腺内有单发的自主性高功能结节,结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变。
病人无眼球突岀。
2
3
等。
1.一般情况:
怕热、多汗、激动、性情急躁、失眠、双手震颤、食欲亢进伴消瘦、体重减轻、心悸、脉快、内分泌紊乱如月经不调、容易疲劳等表现。
.甲状腺肿不同程度增大、可伴有结节、血管杂音。
.可伴眼征、程度(良性突眼或恶性突眼)、心律失常、心脏杂音、肝肿大,胫前粘液水肿
辅助检查1.测基础代谢率。
可根据脉压和脉率计算,或用基础代谢率测定器测定。
后者较可靠,但前者简便。
常用计算公式为:
基础代谢率=(脉率+脉压)一111(脉压单位为mmHg)。
测定基础代
谢率要在完全安静、空腹时进行。
正常值为士10%;
增高至+20%-30%为轻度甲亢,+30%-60%
为中度,+60%以上为重度。
2.甲状腺摄131I率,正常甲状腺24小时内摄取的131I碘量为人体总量的30%一40%。
如果在2小时内甲状腺摄取131I碘量超过人体总量的25%,或在24小时内超过人体总量的50%,且吸131I碘高峰提前岀现,均可诊断甲亢。
3.血T3、T4、FT3、FT4、TSH。
血清T3可高于正常4倍左右,而T4仅为正常的2倍半。
4.必要时行促甲状腺素释放激素(TRH)兴奋试验。
5•对结节性甲状腺肿伴甲亢或多功能腺瘤,可行B超、CT或ECT检查以明确结节的数目、
大小、功能等。
6.颈部透视或摄片,了解有无气管受压或移位;
详细检查心脏有无扩大、杂音或心律不齐等,
并作心电图检查;
喉镜检查,确定声带功能;
测定基础代谢率,了解甲亢程度,
1.分类:
甲状腺功能亢进可分为:
2.诊断条件:
(1)甲状腺激素过多致肾上腺素能活动增强和高代谢状态的表现。
(2)不同程度的甲状腺肿大,多呈弥漫性,少数呈结节性肿大,在甲状腺部位可有血管震颤和杂音。
(3)不同程度的眼征,多数呈良性突眼(眼裂增宽,少瞬眼、凝视、上睑挛缩等)少数表现为浸润性突眼,个别无明显眼征。
(4)基础代谢率高于正常,其增高程度与病情轻重成正比,+20%〜30%为轻度甲亢;
+30%〜60%为中度甲亢;
+60%以上为重度甲亢。
(5)甲状腺摄131I率增多,峰值提前,甲状腺素抑制试验不能抑制。
(6)血总T3、T4增多,少数仅T3增多(T3型甲亢),促甲状腺激素(TSH)水平降低。
【鉴别诊断】1.与单纯性甲状腺肿伴神经官能症鉴别。
2.以食欲亢进、消瘦为主要表现者应与糖尿病鉴别。
3.以心悸、心律紊乱为主要表现者应与其它心脏病鉴别。
4.单侧突眼者应与眶内肿瘤鉴别。
5.甲亢伴肌病者应与家族性周期麻痹和重症肌无力鉴别。
1.非手术疗法:
目前甲亢主要的治疗方法。
(1)抗甲状腺药物治疗,常用药物:
甲基或丙基硫氧嘧啶、甲亢平或他巴唑。
(2)放射性同位素碘疗法。
2.手术治疗:
甲状腺大部切除术是目前治疗甲亢常用而有效的手术方式。
能使90%~95%的病人获得痊愈,
手术死亡率低于1%。
手术治疗的缺点是有一定的并发症和约4%~5%的病人术后甲亢复发。
(1)手术适应证:
1)继发性甲亢或多功能腺瘤;
2)中度以上的原发甲亢;
3)腺体较大,伴压迫症状或胸骨后甲状腺肿;
4)抗甲状腺药物或I131治疗后复发者;
5)妊娠早、中期又符合上述指征者;
6)有恶变可能者。
(2)手术禁忌证:
1)青少年甲亢;
2)症状较轻者;
3)老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者;
3.术前准备:
(1)一般准备:
消除病人顾虑和恐惧心理,为病人创造安静、舒适的住院环境,给予高热量、高蛋白饮食及多种维生素,精神过度紧张者或失眠者应用镇静剂和安眠药,心率过快者可用
心得安,有心衰、心律失常者应先纠正。
(2)术前检查:
除全面体检及必要的化验检查外,应包括:
1)颈部X线检查,了解有无气管受压、移位、软化及程度、胸骨后甲状腺肿时了解胸骨后甲状腺肿累及范围。
2)详细检查心脏有无心衰、心律失常、杂音等,并做心电图。
3)喉镜检查,确定声带功能。
4)检查神经肌肉应激性是否增高,作耳前叩击试验,上臂压迫试验,测血钙和血磷含量。
5)测基础代谢率以了解甲亢程度,选择手术时机。
(3)药物准备:
1)碘剂:
复方卢戈氏液,从3滴开始,每天三次,每日每次增加1滴至16滴维持至手术,服碘时间2〜3周,最长时间不超过3周。
不准备手术者,一律不要服用碘剂。
2)少数病人服用碘剂两周后,症状减轻不明显,可在服碘同时,加用硫氧嘧啶类药物,
待症状基本控制后,再停用硫氧嘧啶类药物,继续单独服用碘剂1〜2周,再行手术。
3)对症状较重者,可先用抗甲状腺类药物,待甲亢症状得到基本控制后即停服,改服碘剂1〜2周再手术,服用抗甲状腺药物后必须加用碘剂。
4)对常规应用碘剂或合并应用硫氧嘧啶类药物不能耐受或效果不佳者,可单用或与碘
剂合用心得安作术前准备,一般在4〜7天脉率降至正常即可手术,最末一次口服心得安要在术前
1〜2小时。
(4)手术时机:
病人情绪稳定,睡眠好转,体重增加,脉率稳定在90次/分以下,BMR+
20%以下(连续3天),甲状腺缩小、变硬、杂音消失。
(5)术式选择:
切除腺体数量,应根据腺体大小或甲亢程度决定。
通常需切除腺体的80%一90%,并同时切
除峡部;
每侧残留腺体以如成人拇指末节大小为恰当(约3-4g)。
必须保存两叶腺体背面部分,以免损伤喉返神经和甲状旁腺。
(6)术后继续服用碘剂,每日3次,每次10滴,共1周左右;
或由每日3次,每次16滴开
始,逐日每次减少1滴。
(7)术后并发症处理:
1.术后呼吸困难和窒息多发生在术后48小时内,是术后最危急的并发症。
常见原因为:
(1)切口内出血压迫气管;
(2)手术创伤致喉头水肿;
(3)气管壁长期受肿大甲状腺压迫发生软化致气管塌陷;
(4)双侧喉返神经损伤。
临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀,甚至发生窒息。
如还有颈部肿胀,切口渗出鲜血时,多为切口内出血所引起。
发现上述情况时,必须立即行床旁抢救,及时剪开缝线,敞开切口,迅速除去血肿;
如此时病人呼吸仍无改善,则应立即施
行气管插管;
情况好转后,再送手术室作进一步的检查、止血和其他处理。
因此,术后应常规地在病人床旁放置无菌的气管插管和手套,以备急用。
2.喉返神经损伤发生率约0.5%。
大多数是因手术处理甲状腺下极时,不慎将喉返神经切
断、缝扎或挫夹、牵拉造成永久性或暂时性损伤所致。
少数也可由血肿或瘫痕组织压迫或牵拉而发生。
损伤的后果与损伤的性质(永久性或暂时性)和范围(单侧或双侧)密切相关。
双侧喉返神经
损伤,视其损伤全支、前支抑或后支等不同的平面,可导致失音或严重的呼吸困难,甚至窒息,需立即作气管切开。
由于手术切断、缝扎、挫夹、牵拉等直接损伤喉返神经者,术中立即出现症状。
而因血肿压迫、瘫痕组织牵拉等所致者,则可在术后数日才出现症状。
切断、缝扎引起者属永久性损伤,挫夹、牵拉、血肿压迫所致则多为暂时性,经理疗等及时处理后,一般可能在3-6
个月内逐渐恢复。
3.喉上神经损伤多发生于处理甲状腺上极时,喉上神经分内(感觉)、外(运动)两支。
若
损伤外支会使环甲肌瘫痪,引起声带松弛、音调降低。
内支损伤,则喉部粘膜感觉丧失,进食特别是饮水时,容易误咽发生呛咳。
一般经理疗后可自行恢复。
4.手足抽搐因手术时误伤及甲状旁腺或其血液供给受累所致,血钙浓度下降至2.0
mmol/L以下,严重者可降至1.0-1.5mmol/L(正常为2.25人-2.75mmol/L),多在术后1-3天岀现手足抽搐。
多数病人只有面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感,严重者可出现面肌和手足
伴有疼痛的持续性痉挛,每天发作多次,每次持续10-20分钟或更长,严重者可发生喉和隔肌痉挛,引起窒息死亡。
发生手足抽搐后,应限制肉类、乳品和蛋类等食品(因含磷较高,影响钙的
吸收)。
抽搐发作时,立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10-20ml。
症状轻者可口服葡萄糖
酸钙或乳酸钙2-4g,每日3次;
症状较重或长期不能恢复者,可加服维生素D,每日5万一10
万U,以促进钙在肠道内的吸收。
口服双氢速甾醇(双氢速变固醇)(DT10)油剂能明显提高血中
钙含量,降低神经肌肉的应激性。
还可用同种异体带血管的甲状腺一甲状旁腺移植。
5.甲状腺危象是甲亢的严重合并症。
危象发生与术前准备不够、甲亢症状未能很好控制
及手术应激有关。
主要表现为:
高热(>39°
C)、脉快(>120次/分),同时合并神经、循环及消化系
统严重功能紊乱如烦躁、澹妄、大汗、呕吐、水泻等。
本病是因甲状腺素过量释放引起的暴发性肾上腺素能兴奋现象,若不及时处理,可迅速发展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡。
治疗包括:
(1)肾上腺素能阻滞剂:
可选用利血平1-2mg肌注或胍乙啶10-20mg口服。
前者用药4-8小时后危象可有所减轻;
后者在12小时后起效。
还可用普萘洛尔5mg加5%一10%葡萄糖溶液100ml静脉滴注以降低周围组织对肾上腺素的反应。
(2)碘剂:
口服复方碘化钾溶液,首次为3-5ml,或紧急时用10%碘化钠5-10ml加人10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注,以降低血液中甲状腺素水平。
(3)氢化可的松:
每日200-400mg,分次静脉滴注,以拮抗过多甲状腺素的反应。
⑷镇静剂:
常用苯巴比妥钠100mg,或冬眠合剂H号半量,肌肉注射6-8小时1次。
(5)降温:
用退热剂、冬眠药物和物理降温等综合方法,保持病人体温在37C左右。
(6)静脉输人大量葡萄糖溶液补充能量,吸氧,以减轻组织的缺氧。
(7)有心力衰竭者,加用洋地黄制剂。
甲状腺腺瘤
【概述】
甲状腺腺瘤(thyroidadenoma)是最常见的甲状腺良睦肿瘤。
按形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。
本病多见于40岁以下的妇女。
多为女性,年龄40岁以下,无意中发现甲状腺内单发结节,位置靠近峡部。
多无其他不适感。
有的在短期内肿物迅速增大,局部出现胀痛。
多无意中发现甲状腺内单发结节,位置靠近峡部。
多无其他不适感。
有的在短期内肿物迅速增大,局部出现胀痛。
1.血清T3、T4、FT3、FT4、TSH测定,以明确是否伴甲亢。
2.常规心电图,全胸片,
3•颈部B超、CT检查,了解结节内有无钙化,气管受压、移位、狭窄情况4.耳鼻喉会诊了解声带情况;
【诊断】根据病史、体格检查及辅助检查,术前多可明确诊断。
术中应行冰冻切片检查,术后病理诊
断确诊。
1•结节性甲状腺肿:
流行地区,扩张的滤泡集成一个或数个大小不等的结节,后期可局部纤维化、钙化。
可继发甲状腺机能亢进症。
2•甲状腺癌:
质硬,活动度差,颈淋巴结肿大,ECT提示“冷结节”。
【治疗原则】因腺瘤有恶变可能,易合并甲亢,故应早期手术治疗,单纯腺瘤摘除,应连同切除同侧大部分腺体。
切除后冰冻病理检查,若发现癌变,应按甲状腺癌处理。
甲状腺癌
【概述】甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤,约占全身恶性肿瘤的
1%。
除髓样癌外,绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。
有下列情况者应高度怀疑:
(1)非流行地区14岁以下儿童的甲状腺结节;
(2)成年男性,甲状腺内的单发结节;
(3)同位素扫描为冷结节,10%冷结节为癌肿。
2•无意中发现甲状腺结节。
伴耳、枕、肩疼痛,声音嘶哑,呼吸及吞咽困难,少数存在霍
纳(Horner)综合征,顽固性水样腹泻,心悸、颜面潮红等症状。
1•无意中发现甲状腺结节。
伴耳、枕、肩疼痛,声音嘶哑,呼吸及吞咽困难,少数存在霍纳(Horner)综合征,顽固性水样腹泻,心悸、颜面潮红等症状。
2•有下列情况者应高度怀疑:
(1)非流行地区14岁以下儿童的甲状腺结节;
(2)成年男性,甲状腺内的单发结节;
1.检查声带有无麻痹,气管有无受压移位。
2.全胸片检查肺部有无癌转移。
3•颈部甲状腺B超和CT了解结节部位、大小、与周围组织关系。
4•同位素碘1311甲状腺扫描及ECT:
“冷结节”癌肿可能性大。
5•必要时行ECT全身骨显像检查,了解有无骨转移。
6•必要时行甲状腺细针穿刺抽吸活检。
7•普外科手术前常规检查,肝胆胰脾E超检查。
【诊断】根据病史、体征、辅助检查、细针抽吸活检见癌细胞可确诊,未获活检证据者,术中应作冰冻切片病理学检查,术后普通病理检查确诊病理类型。
1.乳头状癌约占成人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的全部。
多见于30~45岁女性,恶性
程度低,约80%肿瘤为多中心性,约三分之一累及双侧甲状腺。
较早出现颈淋巴结转移,但预后较好。
2.滤泡状腺癌约占20%,常见于50岁左右中年人,肿瘤生长较快属中度恶性,且有侵犯血管倾向,33%可经血运转移到肺、肝和骨及中枢神经系统。
颈淋巴结侵犯仅占10%,预后不如乳头状
癌。
3.未分化癌约占15%,多见于70岁左右老年人。
发展迅速,且约50%早期便有颈淋巴结转移,高度恶性。
常侵犯气管和(或)喉返神经或食管,还能经血运向肺、骨转移,预后很差。
平均存活3~6个月,一年存活率仅5%~15%。
4.髓样癌仅占7%。
来源于滤泡旁降钙素分泌细胞(C细胞),无乳头或滤泡结构,呈未分
化状。
可有颈淋巴结侵犯和血行转移,预后不如乳头状癌,但较未分化癌好。
不同病理类型的甲状腺癌,其生物学特性、临床表现、诊断、治疗及预后均有所不同。
临床分期(TNM分期)对分化型甲状腺癌预后有影响,年龄在分期中起重要作用。
1•甲状腺腺瘤:
多为单个,质软,表面光滑,边界清楚,并随吞咽上下活动,如为囊腺瘤囊内并有出血时,肿块可短时间内迅速增大。
2•甲状腺高功能腺瘤:
伴有甲亢症状,基础代谢率高,ECT提示“热结节”。
3•慢性纤维性甲状腺炎:
甚少见,甲状腺逐渐肿大,常限于一侧,表面不平,质似铁样坚硬。
常致与周围粘连。
累及喉返神经出现声嘶、吞咽及呼吸困难。
甲状腺功能常减退。
颈部淋巴结不肿大。
针刺活检可鉴别,或术中冰冻鉴别诊断。
手术是除未分化癌以外各型甲状腺癌的基本治疗方法,并辅助应用核素、甲状腺激素放射外
照射等治疗。
1•手术治疗:
甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术,以及颈淋巴结清扫。
甲状腺的切除范围目前仍有分歧。
常根据年龄划分为高危、低危,肿瘤大小,是否局限于腺
体内,单发病灶还是多发病灶,是否伴有颈淋巴结转移等因素综合判断。
如年龄小于45岁,肿瘤
直径小于1.5cm,局限于腺体内,单发病灶,不伴有颈淋巴结转移,行一侧腺体加峡部切除及对侧腺体大部分切除术;
如年龄大于45岁、肿瘤直径大于1.5cm、肿瘤侵犯周围颈部组织、明显多
灶性、颈部淋巴结肿大,行甲状腺近全切除或全切除术。
颈淋巴结清扫的手术效果固然可以肯定,但病人的生活质量却受到影响,目前多数不主张作预防性颈淋巴结清扫。
对低危组病人,若手术时未触及肿大淋巴结,可不作颈淋巴结清扫;
如发
现肿大淋巴结,应切除后作快速病理检查,证实为淋巴结转移者,可作中央区颈淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫。
中央区颈淋巴结清扫指清除经总动脉内侧、甲状腺周围、气管食管沟之间及上
纵隔的淋巴组织。
改良颈淋巴结清扫指保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经的颈淋巴结清扫。
若病期较晚,颈淋巴结受侵范围广泛者,则应作传统颈淋巴结清扫,包括切除胸锁乳突肌及颈内静脉。
2.内分泌治疗甲状腺癌作甲状腺次全或全切除者应终身服用甲状腺素片,以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。
乳头状腺癌和滤泡状腺癌均有TSH受体,TSH!
过其受体能影响甲状腺癌的
生长。
一般剂量掌握在保持TSH低水平,但不引起甲亢,定期测定血浆T4和TSH以此调整用药剂量。
3.放射性核素治疗对乳头状腺癌、滤泡状腺癌,术后应用131碘适合于45岁以上病人、
多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。
4.放射外照射治疗主要用于未分化型甲状腺癌。
甲状腺结节的诊断和处理原则
【病史采集】
1.甲状腺结节临床常见,有少数可能是恶性病变,术前难以鉴别,重要的是如何避免漏诊癌肿。
2.多数病人无明显症状系偶然发现,病史有一定的参考价值,尤其注意分化型甲状腺癌家族史。
【体格检查】
1.明显的孤立结节是最重要的体征。
约4/5分化型甲状腺癌及2/3未分化癌表现为单一结节,
有一部分甲状腺癌表现为多发结节。
2.部分病人颈部下1/3处触及肿大质硬的淋巴结,特别是儿童及年轻乳头状癌病人。
3.甲状腺检查务必全面、仔细,以便明确是否是弥漫性肿大或还存在其他结节。
【辅助检查】
1.血清学检查甲状腺球蛋白水平似乎与腺肿大小有关,但对鉴别甲状腺结节的性质无价值,一般用于曾作手术或核素治疗的分化型甲状腺癌病人,检测是否存在早期复发。
2.核素扫描甲状腺扫描用于补充体格检查所见,且能提供甲状腺功能活动情况。
但其有一定的局限性,不能作为鉴别良性或恶性的依据。
3.B超检查可显示为囊肿、混合性结节及实性结节,并提供甲状腺的解剖信息,对结节的性质鉴别有一定意义,并能了解颈部淋巴结状况。
4.细针抽吸细胞学检查(FNA)目前应用广泛,对结节的性质鉴别有意义。
强调多方向穿刺,至少穿刺6次,以保证取得足够的标本。
【诊断】与【鉴别诊断】依据病史、体检及必要的辅助检查,确定甲状腺有无结节、结节的可能性质、有无手术指征。
手术中切除标本送快速病理,明确性质。
【治疗原则】若能恰当应用细针抽吸细胞学检查(FNA),则可更精确地选择治疗方法。
1.细胞学阳性结果一般表示甲状腺恶性病变,而细胞学阴性结果则90%为良性。
2.若针吸活检发现结节呈实质性,以及细胞学诊断为可疑或恶性病变,则需早期手术以取得病理诊断。
3.若细胞学检查为良性,仍有10%机会可能是恶性,需行相关检查。
如仍考虑良性,给予左
旋甲状腺素片,以阻断促甲状腺素(TSH)生成,嘱3个月复查。
3个月后如结节增大,则不管T
SH抑制是否足够,有手术指征。
若结节变小或无变化,可仍予以TSH抑制治疗,间隔3个月后再
次复查,如总计6个月结节不变小,则有手术指征。
4.统计表明,若根据一般的临床检查即行手术,预计癌肿指数百分比(PCI)约为15%;
采用甲状腺扫描、B超及TSH抑制治疗,PCI将达到20%;
如采用针吸细胞学检查选择治疗,PCI将超过30%。
PCI指手术证实为甲状腺癌与所有手术切除甲状腺结节的比例。
5.手术方法常选择腺叶及峡部切除送快速病理检查。
若为恶性,按甲状腺癌处理。
二、乳房疾病
急性乳腺炎和乳腺脓肿
【病因】急性乳腺炎是乳腺的急性化脓性感染,尤以初产妇更为多见,往往发生在产后3-4周。
病因急性乳腺炎的发病,有以下两方面原因:
1.乳汁淤积乳汁是理想的培养基,乳汁淤积将有利于人侵细菌的生长繁殖。
2.细菌人侵乳头破损或教裂,使细菌沿淋巴管人侵是感染的主要途径。
细菌也可直接侵人乳管,上行至腺小叶而致感染。
多数发生于初产妇,缺乏哺乳的经验。
也可发生于断奶时,6个月以后的婴儿已长牙,易致乳头损伤。
【临床表现】1.病灶表浅者,在乳腺病变处有浸润性肿块,有红肿热痛;
2.脓肿形成后局部可有波动感;
3.患侧腋窝可扪及肿大的淋巴结并伴触痛。
1.普外科术前常规检查;
2.B超检查:
脓肿形成后,可见液平段;
3.穿刺乳腺脓肿可抽出脓液。
【
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 甲状腺 乳房 疾病 诊疗 常规