国家基本公共卫生服务规范(第三版)Word完整版2017版.docx
- 文档编号:562609
- 上传时间:2023-04-29
- 格式:DOCX
- 页数:86
- 大小:747.87KB
国家基本公共卫生服务规范(第三版)Word完整版2017版.docx
《国家基本公共卫生服务规范(第三版)Word完整版2017版.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《国家基本公共卫生服务规范(第三版)Word完整版2017版.docx(86页珍藏版)》请在冰点文库上搜索。
附件
国家基本公共卫生服务规范(第三版)
国家卫生计生委
2017年2月
附件1
居民健康档案表单目录
1.居民健康档案封面
2.个人基本信息表
3.健康体检表
4.重点人群健康管理记录表(见各服务规范相关表单)
4.10~6岁儿童健康管理记录表
4.1.1新生儿家庭访视记录表
4.1.21~8月龄儿童健康检查记录表
4.1.312~30月龄儿童健康检查记录表
4.1.43~6岁儿童健康检查记录表
4.1.5男童生长发育监测图
4.1.6女童生长发育监测图
4.2孕产妇健康管理记录表
4.2.1第1次产前检查服务记录表
4.2.2第2~5次产前随访服务记录表
4.2.3产后访视记录表
4.2.4产后42天健康检查记录表
4.3高血压患者随访服务记录表
4.42型糖尿病患者随访服务记录表
4.5严重精神障碍患者管理记录表
4.5.1严重精神障碍患者个人信息补充表
4.5.2严重精神障碍患者随访服务记录表
4.6肺结核患者管理记录表
4.6.1肺结核患者第一次入户随访记录表
4.6.2肺结核患者随访服务记录表
4.7中医药健康管理服务记录表
4.7.1老年人中医药健康管理服务记录表
4.7.2儿童中医药健康管理服务记录表
5.其他医疗卫生服务记录表
5.1接诊记录表
5.2会诊记录表
6.居民健康信息卡
附件2
居民健康档案封面
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
居民健康档案
姓名:
现住址:
户籍地址:
联系电话:
乡镇(街道)名称:
村(居)委会名称:
建档单位:
建档人:
责任医生:
建档日期:
年月日
个人基本信息表
姓名:
编号□□□-□□□□□
性别
1男2女9未说明的性别0未知的性别□
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍2非户籍□
民族
01汉族99少数民族□
血型
1A型2B型3O型4AB型5不详/Rh:
1阴性2阳性3不详□/□
文化程度
1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业校5技工学校6高中7初中8小学9文盲及半文盲10不详□
职业
1国家机关、党群组织、企、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员8无职业□
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
□/□/□
药物过敏史
1无2青霉素3磺胺4链霉素5其他
□/□/□/□
暴露史
1无2化学品3毒物4射线
□/□/□
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤777脑卒中8严重精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病1313其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
手术
1无2有:
名称①时间/名称②时间
□
外伤
1无2有:
名称①时间/名称②时间
□
输血
1无2有:
原因①时间/原因②时间
□
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8严重精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
1无2有:
疾病名称□
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾
□/□/□/□/□/□
生活环境*
厨房排风设施
1无2油烟机3换气扇4烟囱
□
燃料类型
1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他
□
饮水
1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他
□
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕
□
禽畜栏
1无2单设3室内4室外
□
填表说明
1.本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动,可在原条目处修改,并注明修改时间或重新填写。
若失访,在空白处写明失访原因;若死亡,写明死亡日期和死亡原因。
若迁出,记录迁往地点基本情况、档案交接记录。
0~6岁儿童无需填写该表。
2.性别:
按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。
3.出生日期:
根据居民身份证的出生日期,按照年(4位)、月(2位)、日(2位)顺序填写,如19490101。
4.工作单位:
应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称;下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5.联系人姓名:
填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6.民族:
少数民族应填写全称,如彝族、回族等。
7.血型:
在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字;在后一个“□”内填写是否为“Rh阴性”对应编号的数字。
8.文化程度:
指截至建档时间,本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9.药物过敏史:
表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏,如有其他药物过敏,请在其他栏中写明名称。
10.既往史:
(1)疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病,包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病,并写明确诊时间,如有恶性肿瘤,请写明具体的部位或疾病名称,如有职业病,请填写具体名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据,有病史卡的以卡上的疾病名称为准,没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
(2)手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有,应填写具体手术名称和手术时间。
(3)外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有,应填写具体外伤名称和发生时间。
(4)输血填写曾经接受过的输血情况。
如有,应填写具体输血原因和发生时间。
11.家族史:
指直系亲属(父亲、母亲、兄弟姐妹、子女)中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字,可以多选。
没有列出的请在“其他”中写明。
12.生活环境:
农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。
附件4
健康体检表
姓名:
编号□□□-□□□□□
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/mmHg
右侧
/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数(BMI)
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意
□
老年人生活自理能力自我评估*
1可自理(0~3分)2轻度依赖(4~8分)
3中度依赖(9~18分)4不能自理(≥19分)
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性,简易智力状态检查,总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性,老年人抑郁评分检查,总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟
□
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒,戒酒年龄:
岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他
□/□/□/□
职业病危害因素接触史
1无2有(工种从业时间年)
毒物种类粉尘防护措施1无2有
放射物质防护措施1无2有
物理因素防护措施1无2有
化学物质防护措施1无2有
其他防护措施1无2有
□
□
□
□
□
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)□/□/□
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□
视力
左眼右眼(矫正视力:
左眼右眼)
听力
1听见2听不清或无法听见
□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
□
查
体
眼底*
1正常2异常
□
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
肺
桶状胸:
1否 2是
□
呼吸音:
1正常2异常
□
罗音:
1无 2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏
心率次/分钟心律:
1齐2不齐3绝对不齐
杂音:
1无2有
□
□
腹部
压痛:
1无2有
包块:
1无2有
肝大:
1无2有
脾大:
1无2有
移动性浊音:
1无2有
□
□
□
□
□
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
□
足背动脉搏动*
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
□
肛门指诊*
1未及异常2触痛 3包块 4前列腺异常5其他
□
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他
□/□/□/□
妇科*
外阴
1未见异常2异常
□
阴道
1未见异常2异常
□
宫颈
1未见异常2异常
□
宫体
1未见异常2异常
□
附件
1未见异常2异常
□
其他*
辅
助
检
查
血常规*
血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L
其他____________________________________
尿常规*
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
其他____________________________________
空腹血糖*
_________________mmol/L或___________________mg/dL
心电图*
1正常2异常
□
尿微量白蛋白*
_______________________________________mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性
□
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性2阳性
□
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片*
1正常2异常
□
B超*
腹部B超1正常2异常□
其他1正常2异常
2异常
□
宫颈涂片*
1正常2异常
□
其他*
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
□/□/□/□/□
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
□/□/□
神经系统疾病
1未发现2有
□
其他系统疾病
1未发现2有
□
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
家庭
病床史
建/撤床日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
主要用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
1
2
3
4
5
6
非免疫
规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3
健康
评价
1体检无异常 □
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□
危险因素控制:
□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5减体重(目标kg)
6建议接种疫苗
7其他
填表说明
1.本表用于老年人、高血压、2型糖尿病和严重精神障碍患者等的年度健康检查。
一般居民的健康检查可参考使用,肺结核患者、孕产妇和0~6岁儿童无须填写该表。
2.表中带有*号的项目,在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目,不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具体说明和要求执行。
对于不同的人群,完整的健康体检表指按照相应服务规范要求做完相关检查并记录的表格。
3.一般状况
体质指数=体重(kg)/身高的平方(m2)。
老年人生活自理能力评估:
65岁及以上老年人需填写此项,详见老年人健康管理服务规范附件。
老年人认知功能粗筛方法:
告诉被检查者“我将要说三件物品的名称(如铅笔、卡车、书),请您立刻重复”。
过1分钟后请其再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性,需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法:
询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。
如回答“是”或“我想不是十分好”,为粗筛阳性,需进一步行“老年抑郁量表”检查。
4.生活方式
体育锻炼:
指主动锻炼,即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必须进行的活动,如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况:
“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
饮酒情况:
“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目,已戒酒者填写戒酒前相关情况,“日饮酒量”折合成白酒量。
(啤酒/10=白酒量,红酒/4=白酒量,黄酒/5=白酒量)。
职业暴露情况:
指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。
如有,需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
职业病危险因素接触史:
指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。
如有,需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详
5.脏器功能
视力:
填写采用对数视力表测量后的具体数值(为5分记录),对佩戴眼镜者,可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
听力:
在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”(注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外),判断被检查者听力状况。
运动功能:
请被检查者
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 国家 基本 公共卫生 服务 规范 第三 Word 完整版 2017