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病例
。
病例1
病历摘要
XXX,男,16岁,学生,入院日期:
1960年9月2日,死亡日期:
1960年9月21日,病理号:
A2035
患者因左腹股沟处脂肪瘤10余年,于1960年9月2日入院。
患者于10余年前发现左腹股沟处有一蚕豆大柔软的包块,当时未介意。
近年来逐渐增大,影响下肢活动,经门诊医生检查诊断为脂肪瘤,收入院。
既往无心悸、气促、咳嗽或心前区疼痛等历史。
体格检查:
体温36.4℃,脉搏87次/分,血压120/70毫米汞柱。
呼吸平稳,发育、营养中等。
心肺未见异常。
腹部平软,肝脾未触及。
在左腹股沟处有一巨大肿物,约20×20×15厘米,表面肤色正常,瘤体呈分叶状,底部不易移动。
实验室检查:
血、尿常规及肝功能均在正常范围。
心电图:
大致正常。
胸部X线:
心肺无异常。
住院经过:
9月6日于腰麻下行左腹股沟脂肪瘤切除术。
术中发现肿瘤基底部与周围组织粘连,受压的股静脉明显肥厚,瘤体切除不完全。
术后经过良好,9月20日晨下地活动时突感气促、心悸、咳嗽、多汗、发绀,心率120次/分,肺内散在干鸣音,未见其他异常,经对症处理,数小时后缓解。
当时疑为术后虚弱,嘱病人少活动。
21日病人去厕所时,再次发作气促、呼吸困难、发绀,心率140次/分,第一音亢进,可闻奔马律,颈静脉充盈,血压测不出。
心电图为窦性心动过速,左室劳损,经抢救无效死亡。
临床诊断:
心脏猝死
病理诊断:
巨大肺栓塞,左股静脉血栓形成
病例2
病历摘要
XXX,女,7岁,入院日期:
1954年5月7日5时,死亡日期:
1954年5月8日8时,病理号:
A1433
患儿因左臂骨折一天于1954年5月7日5时入院。
患儿于一天前游戏时跌倒,左肘触地受伤。
在某医院诊断为左肱骨闭合性髁上骨折,在开放醚麻下进行整复后,因局部肿胀加重,疼痛剧烈,精神不佳来诊。
经门诊摄片证明骨折处侧面对位良好,正面像骨折远端明显向桡侧移位。
因一般状态欠佳,收入院。
既往素健。
体格检查:
体温36.4℃,脉搏110次/分,呼吸26次/分,血压100/70毫米汞柱。
发育良好,肥胖,苍白,神志恍惚,嗜眠状,呼之尚能正确对答。
皮肤无出血点,浅表淋巴结不肿大,颅面无外伤。
气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张。
胸廓对称,心脏不大,心音纯整。
肺无罗音。
腹部平坦柔软,肝、脾未触及。
可见左臂及肘部明显肿胀,活动障碍,触痛。
实验室检查:
血红蛋白11.7克%,红细胞351万/立方毫米,白细胞19000/立方毫米,分叶67%、杆状7%、淋巴26%。
尿常规:
比重为1.020、白细胞3~4/400倍、尿糖阴性。
血培养阴性。
脑脊液检查:
压力65毫米水柱、白细胞2/立方毫米、血糖85毫克%、蛋白25毫克%。
住院经过:
入院后用抗菌素、镇痛、镇静药物。
当天夜间发现患儿呼吸促迫,立即吸氧。
午夜一时许,呼吸增至65次/分,脉搏增至150次/分,体温38.4℃,血压测不清,发绀、抽搐、昏迷、眼球不停转动,瞳孔同圆等大,对光反应存在,咽反射存在,舌正中,四肢肌张力上升,两下肺散在中小水泡音。
经吸氧、强心、利尿、抗癫痫、抗休克等治疗无效,于8时15分死亡。
临床诊断:
外伤后脑出血
病理诊断:
肺、脑脂肪栓塞,内脏瘀血。
病例3
病历摘要
XXX,女,24岁,干部,入院日期:
1950年12月2日,死亡日期:
1950年12月4日,病理号:
B582
产妇因临产宫缩3小时于1950年12月2日入院。
足月妊娠,初产,宫缩3小时,阵阵加重,但胎头未入盆。
体格检查:
体温36.4℃,脉搏98次/分,呼吸平稳,血压128/78毫米泵柱。
发育正常,营养中等,痛苦面容,浅表淋巴结不肿大,颈静脉轻度充盈。
心肺无异常,肝脾未触及。
宫底在脐上3指,宫缩频繁,左枕前位,胎头未入盆,宫口2指。
住院经过:
入院后产程缓慢,宫口迟迟不开,10小时后破水,羊水中染有胎粪。
入院后第28小时胎头入盆,阵缩加强,突然呼吸促迫、呕吐、大汗、肢冷、发绀、抽搐,心率146次/分,脉细如丝,血压测不出,颈静脉充盈,两肺散在水泡音,经抢救无效,一小时后死亡。
临床诊断:
(一)急性肺水肿
(二)子痫
病理诊断:
肺羊水栓塞
病例4
病历摘要
赵XX,男,47岁,干部,于1963年3月11日入院。
主诉:
发热、咳嗽、头痛7天。
现在症:
患者于3月4日开始发热,体温38~38.6℃,胸痛,咳嗽,咳黄痰,头痛以前额及后枕部明显,剧烈时伴呕吐。
无抽搐或意识障碍。
既往史:
1958年夏曾患肺结核,进行过抗结核治疗半年,基本治愈。
体格检查:
神志清,体温38.6℃,右上肺有中小水泡音,心脏未闻杂音,肝、脾未触及。
颈强直,下颌距胸可容三横指,Kernig征阳性,眼底正常,神经系统未见局灶体征。
化验及其他特殊检查:
周围血白细胞16200个/立方毫米(中性粒细胞85%,淋巴细胞15%),血沉55毫米/第1小时。
X线胸部透视:
右上肺炎。
3月11日腰穿压力150毫米水柱,脑脊液混浊,微黄,细胞总数2000个/立方毫米,白细胞1800个/立方毫米(中性粒细胞90%,单核细胞10%),蛋白108毫克%,糖微量,氯化物637毫克%,涂片革兰氏阳性双球菌阳性、抗酸杆菌阳性,脑脊液培养肺炎双球菌阳性,经应用青霉素G60万单位,肌注,每8小时1次,链霉素1克/日,肌注。
3月18日腰穿压力110毫米水柱,脑脊液无色、透明,细胞总数94个/立方毫米,白细胞86个/立方毫米(中性粒细胞54%,单核细胞46%),蛋白86毫克%,糖40毫克%,氯化物670毫克%,脑脊液涂片细菌检查阴性。
临床症状逐渐改善,3月25日复查胸透,右上肺阴影已消失,多次脑脊液检查均为白细胞增多,淋巴细胞占优势,蛋白增高,糖和氯化物减低,继续应用链霉素,同时口服异烟肼0.3克,每日3次,半年后症状和体征消失,脑脊液恢复正常。
临床分析
患者急性起病,以发热、咳嗽、头痛为主诉,有脑膜刺激征,同时伴有右上肺炎,脑脊液涂片和培养证实为肺炎双球菌和结核杆菌混合感染。
患者过去有肺结核病史,这次大叶性肺炎后并发肺炎双球菌脑膜炎,由于血脑屏障的破坏,机体抵抗力减弱,使原有的结核病灶复活,而导致结核性脑膜炎。
开始时脑脊液呈化脓性改变,混浊,微黄,白细胞高达1800个/立方毫米,中性粒细胞90%,蛋白增高,糖和氯化物减低;经治疗后脑脊液外观好转,呈无色、透明,白细胞明显减少(由1800个/立方毫米减为86个/立方毫米),而分类由多核占优势逐渐转为单核占优势,或经抗生素治疗后病情一度好转,但不久又恶化或迁延不愈,这时应想到混合性感染的可能,从而注意寻找脑脊液中不同的病原菌。
最后诊断
右上肺大叶性肺炎并发混合性脑膜炎(肺炎双球菌和结核杆菌)。
病例5
女患,47岁,因咳嗽,反复发热6个月于1986年9月10日入北京友谊医院内科。
于1986年3月受凉后咳嗽、咯黄粘痰,体温38℃,X线胸片示左下肺炎,在当地经红霉素1.2g/d静滴20天后,病灶吸收出院。
1周后又出现高热,左下肺炎复发。
先后经先锋霉素、氨苄青霉素治疗无效。
高热、大汗、咳粘血痰,X线胸片示病灶自左下叶扩展到右上叶。
同年9月10日来诊,以“霉菌性肺炎”收住内科。
既往体健,个人及家庭史无特殊记载。
体检:
T38.6℃,P96,R20。
慢性热病容,轻度紫绀,双肺闻及中小水泡音,以左下为著,心界不大,律齐、肝脾未及。
实验室检查:
血Hb12.3g/L,WBC6.5×109/L,BPC200×109/L,ESR22mm/h,血气呈代谢性酸中毒,X线胸片示左下及右上大片密度增高阴影。
心电图和肝肾功能均正常。
入院后经抗霉菌治疗约2个月,病情继续恶化,高热、大汗、极度呼吸困难、紫绀,伴头痛、呕吐、神志恍惚、谵语,咯脓血痰。
肺部阴影继续扩大,伴空洞形成,左侧胸膜肥厚伴少量积液。
多次找结核杆菌
(一),OT试验
(一)。
试验抗结核治疗1月余无效。
呼吸困难加重,并出现杵状指和肝肾功能损害。
经测定血清IFA为1:
256,试管凝集法LP61:
320,支气管洗出物发现典型的军团杆菌,遂确诊为军团菌病。
即给予红霉素2.0g/d静滴,次日体温开始下降,症状逐渐改善,痰量减少。
1周后肺内病灶明显吸收,呈弥漫性纤维化增生改变,经红霉素治疗45天,病情稳定。
病例6
女患,31岁。
因发热11个月,双下肢进行性无力伴尿潴留5天,于1982年5月5日入院。
患者于1980年起无明显诱因出现游走性关节痛,以膝、肘、肩等部位为著。
1981年6月开始发热,体温多在37.8~38℃之间,以午后为高。
曾在江西某地区医院住院,经青霉素、庆大霉素治疗半个月,症状未见缓解。
同年10月又住上海某医院,因有结核病密切接触史,故用常规剂量的链霉素和异烟肼治疗2周,异烟肼每日1200mg静滴冲击治疗4天,体温仍不见消退。
住院期间出现肝肿大而改用地塞米松、泼尼松等治疗,热退,症转好转。
住院4个月,拟诊为“红斑狼疮伴肝损害”。
出院后在家服用泼尼松5mg每日2次,连续3~4个月。
后又改服新磺片等药物。
但仍有发热、关节痛等症状。
5天前来福州途中突感双下肢无力、麻木、小便不能自行排出。
体检:
T38.9℃,P80,BP13.3/8.0kPa。
消瘦、颈软,颌下及颈部可触及数个绿豆大小的淋巴结,质软,移动性好,无明显压痛。
甲状腺无肿大,气管居中,心肺未见异常,腹平软,肝脾未触及。
脊椎无畸形、无压痛、无叩击痛。
神经系统检查:
颅神经
(一),眼底
(一),双下肢肌力3度,胸7~8以下痛触觉减退,位置觉存在,腹壁反射消失,双膝反射活跃、对称,双侧巴彬斯基征(+),查朵克征(+)。
住院经过:
患者入院后持续发热,体温38~40℃,诉胸骨后及双膝关节疼痛。
双下肢无力逐渐加重,并出现褥疮,病情危重。
先后给予大量、多种抗生素及皮质激素,间歇输血。
病情仍无好转,双下肢肋力下降为零,双膝反射减弱至消失,双侧巴彬斯基征(+)。
褥疮化脓,培养出绿脓杆菌。
6月17日复查X线胸片,疑有纵隔肿瘤随后又发现右锁骨上淋巴结肿大,活检病理诊断为淋巴结结核。
乃改用异烟肼、乙胺丁醇、链霉素等药物治疗、观察8周,仍高热不退。
未作结核菌素皮内试验。
8月13日胸闷加重,咳嗽,气促,咳血丝痰,鼻翼扇动,颈静脉怒张,肝脏肿大并有压痛,心率120~140,抢救无效死亡。
病理诊断:
急性血性播散性肺结核
病例7
女患,因发热、心悸、气促2个月于1989年7月15日入妇产科。
2个月前顺产一男婴,产后出现发热、心悸和气促,伴干咳,无盗汗,近一周来出现少尿及双下肢水肿。
既往健康。
体检:
T38℃,P100,R20,BP10.0/8.0kPa。
神清、贫血貌,全身皮肤及巩膜轻度黄染,咽充血,颈软,无颈静脉怒张。
双肺呼吸音粗,无罗音。
心脏未见异常。
肝肋下2.5cm,剑突下1.5cm,质中等,表面光滑,压痛明显,脾未触及,腹部移动性浊音
(一),双下肢轻度水肿,神经系统未见异常。
实验室检查:
WBC4.3×109/L,N0.74,L0.26,Hb65g/L,BPC46×109/L,尿、便常规正常。
胸透:
双肺纹理略增强。
入院诊断:
产褥感染。
住院经过:
抗感染及抗贫血等治疗无效,病情逐渐加重于7月18日以产后心肌病转适应病转入内科。
休检结果同前,查ESR5mm/h,血K+1.8mmol/L,Na+112mmol/L,CI-75mmol/L。
肝功能:
ALT170u。
尿胆原(+),尿胆红素(+)。
B超:
肝胆脾未见明显异常。
ECG:
窦性心动过速,心肌劳损。
复查血常规WBC2.5×109/L,N0.56,L0.42,E0.02,Hb75g/L,RBC2.92×1012/L,Ret0.038,EOS0.075×109/L。
转科后继续进行抗炎、补钾及对症治疗仍不见好转,体温持续在37.5-38.5℃之间,最高达40.5℃,心率150,于7月22日病情恶化抢救无效死亡。
尸检结果:
全身性粟粒性结核病。
病例8:
患者男性,44岁,因咳嗽,咳痰2d,发热、畏寒、右胸疼1d,血白细胞17*109/L,中性粒0.88,胸片示右上肺炎性改变。
以右肺炎症于2000年3月6日入院。
患者既往体健,吸烟25年,20支/d。
入院时体温38C,R14;Bp120/75mmHg.查体无阳性体征。
予以青霉素治疗3d症状加重,出现痰中带血,体温达40C。
3月10日复查胸片示右上肺病灶进展,内有透亮区v。
入院后结核菌素试验阴性,血结核抗体、肿瘤标记物及细菌培养均阴性,痰涂片革兰染色示阴性杆菌,连续3d痰培养均示铜绿假单胞菌,痰找抗酸杆菌及肿瘤细胞均阴性,拟诊铜绿假单胞菌肺炎,予以亚胺培南-西司他丁(泰能)治疗,3月15日胸部CT示右上肺背段大片密度不均块影,有透亮区,边缘模糊。
3月16日纤维支气管镜示右上叶后段开口充血,余未见异常。
右上叶后段刷检及灌洗液涂片未见抗酸杆菌及癌细胞,灌洗液培养示铜绿假单胞菌。
治疗1周后体温正常,症状缓解。
换替卡西林--克拉维酸钾(特美汀)联合阿米卡星治疗2周,又换哌拉西林联合阿米卡星治疗2周。
总疗程5周,同时辅以乌体林斯增强免疫力,4月20日出院时偶有咳嗽,痰菌培养阳性,出院后20d痰菌培养转阴,咳痰消失。
病例9
患者男性,42岁,因发热、咳嗽、脓血痰伴右肩背痛3d,血白细胞23.2*109/L,中性粒0.87。
胸片示右上肺片状浸潤影,青霉素治疗2d无效,以右肺结核继发感染于2001年8月27日入院。
患者既往体健,无吸烟史。
入院时T39.2C,R18次/min,Bp112/75mmHg.查体无阳性体征。
予以异烟肼、利福平、乙胺丁醇抗结核治疗,予氟罗沙星抗感染治疗。
入院后查血白蛋白32g/L,尿素氮11mmol/L,红细胞沉降率88mm/h,血结核抗体、肿瘤标志物及细菌培养均阴性,结核菌素皮肤试验阴性,痰涂片革兰染色为阴性杆菌,连续7d痰培养均为铜绿假单胞菌,连续7d找抗酸杆菌及癌细胞均阴性,胸部CT示右上肺及纵隔旁不规则软组织密度影,边缘模糊,内见小片低密度区,右侧少量胸腔积液。
纤维支气管镜检查示右上叶及其亚段黏膜轻度充血水肿,刷捡及灌洗液涂片未找到抗酸杆菌及癌细胞,灌洗液培养示铜绿假单胞菌。
诊断铜绿假单胞菌肺炎,停抗结核药,予以替卡西林--克拉维酸钾联合阿米卡星治疗,并予白蛋白支持及乌体林斯增强免疫,5周后咳血消失,红细胞沉降率正常,胸片明显好转,偶有低热、咳嗽、咳痰。
治疗45d后体温完全正常,10月25日出院时痰菌仍然阳性,出院1个月后,来院复查胸片提示正常,痰菌转阴。
病例10:
患者男,63岁,因发热、咳嗽8天,皮疹4天于2002年4月6日入院。
8天前无明显诱因才出现畏寒、高热、咳嗽、咳白色泡沫痰,在门诊用克林霉素治疗3d,无好转,改用左氧氟沙星和呋喃松治疗1d后出现全身红色1斑疹和瘙痒而停药,经抗过敏治疗3d后皮疹减少但仍高热、咳嗽而入院。
有高血压史20年和痛风性关节炎史3年。
长期服用硝苯地平和别嘌呤醇治疗。
入院体检:
T38.8C,P100/min,R24次/min,Bp100/60mmHg.神清,全身皮肤可见红色斑疹及片状脱屑。
巩膜轻度黄染,颜面水肿,双侧背部第8后肋以下叩诊浊音,左下肺闻及湿罗音,心界不大,腹部无著征。
双下肢轻度凹陷性水肿。
实验室检查:
HB92g/L,RBC3.5*1012/L.WBC20.9*109/L,N0.97,EC22*106/L.ESR34mm/h.伤寒血清凝集反应(---),3次血培养(---)ALT303U/L,AST135U/L。
TP56g/L.ALB22g/L.TB24.8umol/L.UB21.4umol/L.BUN15.4mmol/L.Cr273umol/L.ANA(--)。
RF(--)。
尿蛋白+,RBC+.WBC+/Hp.胸片,双下肺纹理增粗,双侧少量胸腔积液。
痰涂片未发现真菌。
B超,脾轻度肿大。
ECG心肌损害。
入院后给予头孢唑肟治疗2d再次出现全身皮疹,并出现腹胀、尿少。
颜面及双下肢水肿加重。
故停头孢,继续抗过敏治疗,加保肝和利尿治疗。
同时输白蛋白等支持治疗。
病情无好转。
仍发热、咳嗽伴肝肾损害。
出现腹腔积液。
给予地塞米松和持续血液透析,输新鲜血浆、利尿合剂、促肝细胞生长因子等治疗,病情进行性加重。
入院18d后血压下降,呼吸、心跳停止。
经抢救无效死亡。
尸检结果:
全身表皮片块状脱屑,双侧胸腔各有积液500ml,腹腔积液2000ml,心包积液100双才ml,淡黄色,但和双侧肺叶淤血、水肿,肺实质见大小不等的以中性粒细胞、单核细胞浸润为主的化脓性坏死灶,灶内见较多曲菌菌丝,并见曲菌性小血管炎和曲菌栓子形成。
心肌壁内见散在曲菌性坏死灶,病灶周围见曲菌性小血管炎及曲菌栓子。
双肾见部分肾小球纤维化,肾小管管腔内见大量尿酸结晶堵塞,肾间质内可见曲菌坏死灶、小血管炎和菌拴,大脑实质内、肝内也有类似改变。
诊断:
(1)侵袭性曲霉菌病;
(2)高血压病
(3)痛风性肾病;
(4)结节性肝硬化、胆汁淤积性肝炎;
(5)双侧胸腔、腹腔、心包积液;
(6)全身皮肤剥脱性皮炎。
病例11:
患者男,38岁,农民。
因刺激性咳嗽、咳痰8d于2005年10月18日入院,10月10日搬运稻谷1h(无防护),当晚出现气急、喘息,整夜端坐呼吸,并出现刺激性咳嗽,咳白黏痰,偶有黄脓痰,无痰血、胸痛、畏寒、发热、盗汗等症状。
既往体健,无粉尘毒物接触史。
无烟、酒嗜好。
家族史无特殊。
X:
右上肺病变。
CT引导下经皮肺穿刺物病理检查见增生上皮细胞及炎细胞。
查体:
T:
36.5C心率68次/min,呼吸20次/min,血压130/70mmHg.心肺体检未见异常。
痰液白细胞3~5/HP,黏液状,灰白色,未查到真菌,抗酸染色(--),血白细胞8.4*109/L,嗜酸粒细胞0.12,血红蛋白156g/L,ESR10mm/h,肿瘤标志物(--),PPD(+),免疫球蛋白数正常。
10月21日纤支镜见右上叶后段一亚段开口完全阻塞,粘膜弥漫充血、水肿,活检后有较多脓性分泌物和血液渗出。
组织活检病理检查见大量曲霉丝,诊断为侵袭性肺曲霉菌感染、曲霉性支气管哮喘。
10月26日开始给予伊曲康唑注射剂200mg静脉滴注,第1、2天,2次/d,以后,1次/d;治疗15d后病灶大部分吸收,改为伊曲康唑口服溶液,200mg,2次/d;治疗1个月后病灶基本吸收,总疗程45d.随访6个月未出现新的症状和肺部病变。
病例12
女性,61岁。
咳嗽咳痰、发热1月余,于2007-07-30上午入院。
6月中旬开始咳嗽咳黄脓痰,午后和夜间发热,体温38.5~39.5C,白天可自降至正常,偶有胸痛。
曾多次在当地医院诊治。
10天前到某县医院住院治疗,胸部X线检查后诊断“肺炎”,用头孢噻肟、左氧氟沙星和阿奇霉素等治疗,病情无好转。
食欲、睡眠差,体重明显下降。
查体:
体温36.2C,精神差,消瘦。
两下肺可闻及细湿罗音,左侧明显。
WBC18.5^109/LN96%,,ESR51mm/h.胸片见图1。
入院诊断:
社区获得性肺炎。
查血肝肾功、电解质、C反应蛋白均正常,血气分析(未吸氧):
pH7.484PaCO233.4mmHg,PaO257.5mmHg.HIV.丙肝病毒、梅毒螺旋体血清抗体(—)。
血细菌培养(—)。
胸部CT见图2。
8月1日超声引导下行经皮穿刺肺活检,并注入生理盐水回抽5ml作细菌培养(—)。
8月2日纤支镜检查,抗酸杆菌、真菌、细菌检查均阴性。
7月31日至8月6日先后予头孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星、克林霉素以及氟康唑等治疗,症状无好转,体温波动在38.6—40.6C,呈弛张热,下午和夜间发热。
8月6日肺组织培养液诺卡菌属阳性,次日,停用上述所有抗菌药物,改为SMZ/TMP6片一天分2次口服。
体温不降,咳嗽咳痰稍好转,8月15日加用头孢曲松2克静滴1天2次。
症状逐渐好转,体温逐渐降至37.3C.8月30日出院继续口服SMZ/TMP治疗。
(住院1月,有效治疗24天)
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