1、病例。病例1病历摘要XXX，男，16岁，学生，入院日期：1960年9月2日，死亡日期：1960年9月21日，病理号：A2035患者因左腹股沟处脂肪瘤10余年，于1960年9月2日入院。患者于10余年前发现左腹股沟处有一蚕豆大柔软的包块，当时未介意。近年来逐渐增大，影响下肢活动，经门诊医生检查诊断为脂肪瘤，收入院。既往无心悸、气促、咳嗽或心前区疼痛等历史。体格检查：体温36.4，脉搏87次/分，血压120/70毫米汞柱。呼吸平稳，发育、营养中等。心肺未见异常。腹部平软，肝脾未触及。在左腹股沟处有一巨大肿物，约202015厘米，表面肤色正常，瘤体呈分叶状，底部不易移动。实验室检查：血、尿常规及肝功
2、能均在正常范围。心电图：大致正常。胸部X线：心肺无异常。住院经过：9月6日于腰麻下行左腹股沟脂肪瘤切除术。术中发现肿瘤基底部与周围组织粘连，受压的股静脉明显肥厚，瘤体切除不完全。术后经过良好，9月20日晨下地活动时突感气促、心悸、咳嗽、多汗、发绀，心率120次/分，肺内散在干鸣音，未见其他异常，经对症处理，数小时后缓解。当时疑为术后虚弱，嘱病人少活动。21日病人去厕所时，再次发作气促、呼吸困难、发绀，心率140次/分，第一音亢进，可闻奔马律，颈静脉充盈，血压测不出。心电图为窦性心动过速，左室劳损，经抢救无效死亡。临床诊断：心脏猝死病理诊断：巨大肺栓塞，左股静脉血栓形成病例2病历摘要XXX，女，
3、7岁，入院日期：1954年5月7日5时，死亡日期：1954年5月8日8时，病理号：A1433患儿因左臂骨折一天于1954年5月7日5时入院。患儿于一天前游戏时跌倒，左肘触地受伤。在某医院诊断为左肱骨闭合性髁上骨折，在开放醚麻下进行整复后，因局部肿胀加重，疼痛剧烈，精神不佳来诊。经门诊摄片证明骨折处侧面对位良好，正面像骨折远端明显向桡侧移位。因一般状态欠佳，收入院。既往素健。体格检查：体温36.4，脉搏110次/分，呼吸26次/分，血压100/70毫米汞柱。发育良好，肥胖，苍白，神志恍惚，嗜眠状，呼之尚能正确对答。皮肤无出血点，浅表淋巴结不肿大，颅面无外伤。气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸
4、廓对称，心脏不大，心音纯整。肺无罗音。腹部平坦柔软，肝、脾未触及。可见左臂及肘部明显肿胀，活动障碍，触痛。实验室检查：血红蛋白11.7克%，红细胞351万/立方毫米，白细胞19000/立方毫米，分叶67%、杆状7%、淋巴26%。尿常规：比重为1.020、白细胞34/400倍、尿糖阴性。血培养阴性。脑脊液检查：压力65毫米水柱、白细胞2/立方毫米、血糖85毫克%、蛋白25毫克%。住院经过：入院后用抗菌素、镇痛、镇静药物。当天夜间发现患儿呼吸促迫，立即吸氧。午夜一时许，呼吸增至65次/分，脉搏增至150次/分，体温38.4，血压测不清，发绀、抽搐、昏迷、眼球不停转动，瞳孔同圆等大，对光反应存在，咽
5、反射存在，舌正中，四肢肌张力上升，两下肺散在中小水泡音。经吸氧、强心、利尿、抗癫痫、抗休克等治疗无效，于8时15分死亡。临床诊断：外伤后脑出血病理诊断：肺、脑脂肪栓塞，内脏瘀血。病例3病历摘要XXX，女，24岁，干部，入院日期：1950年12月2日，死亡日期：1950年12月4日，病理号：B582产妇因临产宫缩3小时于1950年12月2日入院。足月妊娠，初产，宫缩3小时，阵阵加重，但胎头未入盆。体格检查：体温36.4，脉搏98次/分，呼吸平稳，血压128/78毫米泵柱。发育正常，营养中等，痛苦面容，浅表淋巴结不肿大，颈静脉轻度充盈。心肺无异常，肝脾未触及。宫底在脐上3指，宫缩频繁，左枕前位，胎
6、头未入盆，宫口2指。住院经过：入院后产程缓慢，宫口迟迟不开，10小时后破水，羊水中染有胎粪。入院后第28小时胎头入盆，阵缩加强，突然呼吸促迫、呕吐、大汗、肢冷、发绀、抽搐，心率146次/分，脉细如丝，血压测不出，颈静脉充盈，两肺散在水泡音，经抢救无效，一小时后死亡。临床诊断：（一）急性肺水肿（二）子痫病理诊断：肺羊水栓塞病例4病历摘要赵XX，男，47岁，干部，于1963年3月11日入院。主诉：发热、咳嗽、头痛7天。现在症：患者于3月4日开始发热，体温3838.6，胸痛，咳嗽，咳黄痰，头痛以前额及后枕部明显，剧烈时伴呕吐。无抽搐或意识障碍。既往史：1958年夏曾患肺结核，进行过抗结核治疗半年，基
7、本治愈。体格检查：神志清，体温38.6，右上肺有中小水泡音，心脏未闻杂音，肝、脾未触及。颈强直，下颌距胸可容三横指，Kernig征阳性，眼底正常，神经系统未见局灶体征。化验及其他特殊检查：周围血白细胞16200个/立方毫米（中性粒细胞85%，淋巴细胞15%），血沉55毫米/第1小时。X线胸部透视：右上肺炎。3月11日腰穿压力150毫米水柱，脑脊液混浊，微黄，细胞总数2000个/立方毫米，白细胞1800个/立方毫米（中性粒细胞90%，单核细胞10%），蛋白108毫克%，糖微量，氯化物637毫克%，涂片革兰氏阳性双球菌阳性、抗酸杆菌阳性，脑脊液培养肺炎双球菌阳性，经应用青霉素G60万单位，肌注，每
8、8小时1次，链霉素1克/日，肌注。3月18日腰穿压力110毫米水柱，脑脊液无色、透明，细胞总数94个/立方毫米，白细胞86个/立方毫米（中性粒细胞54%，单核细胞46%），蛋白86毫克%，糖40毫克%，氯化物670毫克%，脑脊液涂片细菌检查阴性。临床症状逐渐改善，3月25日复查胸透，右上肺阴影已消失，多次脑脊液检查均为白细胞增多，淋巴细胞占优势，蛋白增高，糖和氯化物减低，继续应用链霉素，同时口服异烟肼0.3克，每日3次，半年后症状和体征消失，脑脊液恢复正常。临床分析患者急性起病，以发热、咳嗽、头痛为主诉，有脑膜刺激征，同时伴有右上肺炎，脑脊液涂片和培养证实为肺炎双球菌和结核杆菌混合感染。患者过
9、去有肺结核病史，这次大叶性肺炎后并发肺炎双球菌脑膜炎，由于血脑屏障的破坏，机体抵抗力减弱，使原有的结核病灶复活，而导致结核性脑膜炎。开始时脑脊液呈化脓性改变，混浊，微黄，白细胞高达1800个/立方毫米，中性粒细胞90%，蛋白增高，糖和氯化物减低；经治疗后脑脊液外观好转，呈无色、透明，白细胞明显减少（由1800个/立方毫米减为86个/立方毫米），而分类由多核占优势逐渐转为单核占优势，或经抗生素治疗后病情一度好转，但不久又恶化或迁延不愈，这时应想到混合性感染的可能，从而注意寻找脑脊液中不同的病原菌。最后诊断右上肺大叶性肺炎并发混合性脑膜炎（肺炎双球菌和结核杆菌）。病例5女患，47岁，因咳嗽，反复发
10、热6个月于1986年9月10日入北京友谊医院内科。于1986年3月受凉后咳嗽、咯黄粘痰，体温38，X线胸片示左下肺炎，在当地经红霉素1.2g/d静滴20天后，病灶吸收出院。1周后又出现高热，左下肺炎复发。先后经先锋霉素、氨苄青霉素治疗无效。高热、大汗、咳粘血痰，X线胸片示病灶自左下叶扩展到右上叶。同年9月10日来诊，以“霉菌性肺炎”收住内科。既往体健，个人及家庭史无特殊记载。体检：T38.6,P96,R20。慢性热病容，轻度紫绀，双肺闻及中小水泡音，以左下为著，心界不大，律齐、肝脾未及。实验室检查：血Hb12.3g/L,WBC6.5109/L,BPC200109/L，ESR22mm/h，血气呈
11、代谢性酸中毒，X线胸片示左下及右上大片密度增高阴影。心电图和肝肾功能均正常。入院后经抗霉菌治疗约2个月，病情继续恶化，高热、大汗、极度呼吸困难、紫绀，伴头痛、呕吐、神志恍惚、谵语，咯脓血痰。肺部阴影继续扩大，伴空洞形成，左侧胸膜肥厚伴少量积液。多次找结核杆菌（一），OT试验（一）。试验抗结核治疗1月余无效。呼吸困难加重，并出现杵状指和肝肾功能损害。经测定血清IFA为1：256，试管凝集法LP61：320，支气管洗出物发现典型的军团杆菌，遂确诊为军团菌病。即给予红霉素2.0g/d静滴，次日体温开始下降，症状逐渐改善，痰量减少。1周后肺内病灶明显吸收，呈弥漫性纤维化增生改变，经红霉素治疗45天，病
12、情稳定。病例6女患，31岁。因发热11个月，双下肢进行性无力伴尿潴留5天，于1982年5月5日入院。患者于1980年起无明显诱因出现游走性关节痛，以膝、肘、肩等部位为著。1981年6月开始发热，体温多在37.838之间，以午后为高。曾在江西某地区医院住院，经青霉素、庆大霉素治疗半个月，症状未见缓解。同年10月又住上海某医院，因有结核病密切接触史，故用常规剂量的链霉素和异烟肼治疗2周，异烟肼每日1200mg静滴冲击治疗4天，体温仍不见消退。住院期间出现肝肿大而改用地塞米松、泼尼松等治疗，热退，症转好转。住院4个月，拟诊为“红斑狼疮伴肝损害”。出院后在家服用泼尼松5mg每日2次，连续34个月。后又
13、改服新磺片等药物。但仍有发热、关节痛等症状。5天前来福州途中突感双下肢无力、麻木、小便不能自行排出。体检：T38.9,P80,BP13.3/8.0kPa。消瘦、颈软，颌下及颈部可触及数个绿豆大小的淋巴结，质软，移动性好，无明显压痛。甲状腺无肿大，气管居中，心肺未见异常，腹平软，肝脾未触及。脊椎无畸形、无压痛、无叩击痛。神经系统检查：颅神经（一），眼底（一），双下肢肌力3度，胸78以下痛触觉减退，位置觉存在，腹壁反射消失，双膝反射活跃、对称，双侧巴彬斯基征（+），查朵克征（+）。住院经过：患者入院后持续发热，体温3840，诉胸骨后及双膝关节疼痛。双下肢无力逐渐加重，并出现褥疮，病情危重。先后给予
14、大量、多种抗生素及皮质激素，间歇输血。病情仍无好转，双下肢肋力下降为零，双膝反射减弱至消失，双侧巴彬斯基征（+）。褥疮化脓，培养出绿脓杆菌。6月17日复查X线胸片，疑有纵隔肿瘤随后又发现右锁骨上淋巴结肿大，活检病理诊断为淋巴结结核。乃改用异烟肼、乙胺丁醇、链霉素等药物治疗、观察8周，仍高热不退。未作结核菌素皮内试验。8月13日胸闷加重，咳嗽，气促，咳血丝痰，鼻翼扇动，颈静脉怒张，肝脏肿大并有压痛，心率120140，抢救无效死亡。病理诊断：急性血性播散性肺结核病例7女患，因发热、心悸、气促2个月于1989年7月15日入妇产科。2个月前顺产一男婴，产后出现发热、心悸和气促，伴干咳，无盗汗，近一周来
15、出现少尿及双下肢水肿。既往健康。体检：T38，P100，R20，BP10.0/8.0kPa。神清、贫血貌，全身皮肤及巩膜轻度黄染，咽充血，颈软，无颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，无罗音。心脏未见异常。肝肋下2.5cm，剑突下1.5cm，质中等，表面光滑，压痛明显，脾未触及，腹部移动性浊音（一），双下肢轻度水肿，神经系统未见异常。实验室检查：WBC4.3109/L，N0.74,L0.26，Hb65g/L,BPC46109/L，尿、便常规正常。胸透：双肺纹理略增强。入院诊断：产褥感染。住院经过：抗感染及抗贫血等治疗无效，病情逐渐加重于7月18日以产后心肌病转适应病转入内科。休检结果同前，查ESR5mm/
16、h，血K+1.8mmol/L，Na+112mmol/L,CI-75mmol/L。肝功能：ALT170u。尿胆原（+），尿胆红素（+）。B超：肝胆脾未见明显异常。ECG：窦性心动过速，心肌劳损。复查血常规WBC2.5109/L,N0.56,L0.42,E0.02,Hb75g/L,RBC2.921012/L,Ret0.038,EOS0.075109/L。转科后继续进行抗炎、补钾及对症治疗仍不见好转，体温持续在37.5-38.5之间，最高达40.5,心率150，于7月22日病情恶化抢救无效死亡。尸检结果：全身性粟粒性结核病。病例8：患者男性，44岁，因咳嗽，咳痰2d，发热、畏寒、右胸疼1d,血白细胞
17、17*109/L，中性粒0.88，胸片示右上肺炎性改变。以右肺炎症于2000年3月6日入院。患者既往体健，吸烟25年，20支/d。入院时体温38C,R14；Bp120/75mmHg.查体无阳性体征。予以青霉素治疗3d症状加重，出现痰中带血，体温达40C。3月10日复查胸片示右上肺病灶进展，内有透亮区v。入院后结核菌素试验阴性，血结核抗体、肿瘤标记物及细菌培养均阴性，痰涂片革兰染色示阴性杆菌，连续3d痰培养均示铜绿假单胞菌，痰找抗酸杆菌及肿瘤细胞均阴性，拟诊铜绿假单胞菌肺炎，予以亚胺培南-西司他丁（泰能）治疗，3月15日胸部CT示右上肺背段大片密度不均块影，有透亮区，边缘模糊。3月16日纤维支气
18、管镜示右上叶后段开口充血，余未见异常。右上叶后段刷检及灌洗液涂片未见抗酸杆菌及癌细胞，灌洗液培养示铜绿假单胞菌。治疗1周后体温正常，症状缓解。换替卡西林-克拉维酸钾（特美汀）联合阿米卡星治疗2周，又换哌拉西林联合阿米卡星治疗2周。总疗程5周，同时辅以乌体林斯增强免疫力，4月20日出院时偶有咳嗽，痰菌培养阳性，出院后20d痰菌培养转阴，咳痰消失。病例9患者男性，42岁，因发热、咳嗽、脓血痰伴右肩背痛3d，血白细胞23.2*109/L，中性粒0.87。胸片示右上肺片状浸潤影，青霉素治疗2d无效，以右肺结核继发感染于2001年8月27日入院。患者既往体健，无吸烟史。入院时T39.2C,R18次/mi
19、n,Bp112/75mmHg.查体无阳性体征。予以异烟肼、利福平、乙胺丁醇抗结核治疗，予氟罗沙星抗感染治疗。入院后查血白蛋白32g/L，尿素氮11mmol/L,红细胞沉降率88mm/h,血结核抗体、肿瘤标志物及细菌培养均阴性，结核菌素皮肤试验阴性，痰涂片革兰染色为阴性杆菌，连续7d痰培养均为铜绿假单胞菌，连续7d找抗酸杆菌及癌细胞均阴性，胸部CT示右上肺及纵隔旁不规则软组织密度影，边缘模糊，内见小片低密度区，右侧少量胸腔积液。纤维支气管镜检查示右上叶及其亚段黏膜轻度充血水肿，刷捡及灌洗液涂片未找到抗酸杆菌及癌细胞，灌洗液培养示铜绿假单胞菌。诊断铜绿假单胞菌肺炎，停抗结核药，予以替卡西林-克拉维
20、酸钾联合阿米卡星治疗，并予白蛋白支持及乌体林斯增强免疫，5周后咳血消失，红细胞沉降率正常，胸片明显好转，偶有低热、咳嗽、咳痰。治疗45d后体温完全正常，10月25日出院时痰菌仍然阳性，出院1个月后，来院复查胸片提示正常，痰菌转阴。病例10：患者男，63岁，因发热、咳嗽8天，皮疹4天于2002年4月6日入院。8天前无明显诱因才出现畏寒、高热、咳嗽、咳白色泡沫痰，在门诊用克林霉素治疗3d,无好转，改用左氧氟沙星和呋喃松治疗1d后出现全身红色1斑疹和瘙痒而停药，经抗过敏治疗3d后皮疹减少但仍高热、咳嗽而入院。有高血压史20年和痛风性关节炎史3年。长期服用硝苯地平和别嘌呤醇治疗。入院体检：T38.8C
21、,P 100 /min,R 24次/min,Bp100/60mmHg.神清，全身皮肤可见红色斑疹及片状脱屑。巩膜轻度黄染，颜面水肿，双侧背部第8后肋以下叩诊浊音，左下肺闻及湿罗音，心界不大，腹部无著征。双下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：HB92g/L, RBC3.5*1012/L.WBC20.9*109/L,N0.97,EC22*106/L.ESR34mm/h. 伤寒血清凝集反应（-），3次血培养（-）ALT303U/L，AST135U/L。TP56g/L.ALB22g/L.TB24.8umol/L.UB21.4umol/L.BUN 15.4mmol/L. Cr273umol/L.ANA（-）
22、。RF（-）。尿蛋白+，RBC+.WBC+/Hp.胸片，双下肺纹理增粗，双侧少量胸腔积液。痰涂片未发现真菌。B超，脾轻度肿大。ECG心肌损害。入院后给予头孢唑肟治疗2d再次出现全身皮疹，并出现腹胀、尿少。颜面及双下肢水肿加重。故停头孢，继续抗过敏治疗，加保肝和利尿治疗。同时输白蛋白等支持治疗。病情无好转。仍发热、咳嗽伴肝肾损害。出现腹腔积液。给予地塞米松和持续血液透析，输新鲜血浆、利尿合剂、促肝细胞生长因子等治疗，病情进行性加重。入院18d后血压下降，呼吸、心跳停止。经抢救无效死亡。尸检结果：全身表皮片块状脱屑，双侧胸腔各有积液500ml,腹腔积液2000ml，心包积液100双才ml,淡黄色，
23、但和双侧肺叶淤血、水肿，肺实质见大小不等的以中性粒细胞、单核细胞浸润为主的化脓性坏死灶，灶内见较多曲菌菌丝，并见曲菌性小血管炎和曲菌栓子形成。心肌壁内见散在曲菌性坏死灶，病灶周围见曲菌性小血管炎及曲菌栓子。双肾见部分肾小球纤维化，肾小管管腔内见大量尿酸结晶堵塞，肾间质内可见曲菌坏死灶、小血管炎和菌拴，大脑实质内、肝内也有类似改变。诊断：（1 ）侵袭性曲霉菌病； （2 ）高血压病 （3 ）痛风性肾病； （4）结节性肝硬化、胆汁淤积性肝炎； （5）双侧胸腔、腹腔、心包积液； （6）全身皮肤剥脱性皮炎。病例11：患者男，38岁，农民。因刺激性咳嗽、咳痰8d于2005年10 月18日入院，10月10日
24、搬运稻谷1h（无防护），当晚出现气急、喘息，整夜端坐呼吸，并出现刺激性咳嗽，咳白黏痰，偶有黄脓痰，无痰血、胸痛、畏寒、发热、盗汗等症状。既往体健，无粉尘毒物接触史。无烟、酒嗜好。家族史无特殊。X：右上肺病变。CT 引导下经皮肺穿刺物病理检查见增生上皮细胞及炎细胞。查体：T：36.5C心率68次/min,呼吸20次/min,血压130/70mmHg.心肺体检未见异常。痰液白细胞35/HP，黏液状，灰白色，未查到真菌，抗酸染色（-），血白细胞8.4*109/L，嗜酸粒细胞0.12，血红蛋白156g/L，ESR10mm/h，肿瘤标志物（-），PPD（+），免疫球蛋白数正常。10月21日纤支镜见右上叶
25、后段一亚段开口完全阻塞，粘膜弥漫充血、水肿，活检后有较多脓性分泌物和血液渗出。组织活检病理检查见大量曲霉丝，诊断为侵袭性肺曲霉菌感染、曲霉性支气管哮喘。10月26日开始给予伊曲康唑注射剂200mg静脉滴注，第1、2天，2次/d，以后，1次/d;治疗15d后病灶大部分吸收，改为伊曲康唑口服溶液，200mg,2次/d；治疗1个月后病灶基本吸收，总疗程45d.随访6个月未出现新的症状和肺部病变。病例12女性，61岁。咳嗽咳痰、发热1月余，于2007-07-30上午入院。6月中旬开始咳嗽咳黄脓痰，午后和夜间发热，体温38.539.5C，白天可自降至正常，偶有胸痛。曾多次在当地医院诊治。10天前到某县医
26、院住院治疗，胸部X线检查后诊断“肺炎”，用头孢噻肟、左氧氟沙星和阿奇霉素等治疗，病情无好转。食欲、睡眠差，体重明显下降。查体：体温36.2C,精神差，消瘦。两下肺可闻及细湿罗音，左侧明显。WBC 18.5109/L N 96% ,ESR 51 mm/h.胸片见图1。入院诊断：社区获得性肺炎 。查血肝肾功、 电解质、C反应蛋白均正常，血气分析（未吸氧）：pH7.484 PaCO2 33.4mmHg,PaO2 57.5 mmHg.HIV.丙肝病毒、梅毒螺旋体血清抗体（）。血细菌培养（）。胸部CT见图2。8月1日超声引导下行经皮穿刺肺活检，并注入生理盐水回抽5ml作细菌培养（）。8月2日纤支镜检查，抗酸杆菌、真菌、细菌检查均阴性。7月31日至8月6日先后予头孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星、克林霉素以及氟康唑等治疗，症状无好转，体温波动在38.640.6C,呈弛张热，下午和夜间发热。8月6日肺组织培养液诺卡菌属阳性，次日，停用上述所有抗菌药物，改为SMZ/TMP 6片一天分2次口服。体温不降，咳嗽咳痰稍好转，8月15日加用头孢曲松2克静滴1天2次。症状逐渐好转，体温逐渐降至37.3C.8月30日出院继续口服SMZ/TMP治疗。（住院1月，有效治疗24天）
