消毒产品生产企业卫生许可证变更申请书Word文档格式.doc
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消毒产品生产企业卫生许可证变更申请书Word文档格式.doc
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2、填写时文字要求简练、清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。
3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
4、申请书及材料均一式二份,用A4纸打印(或复印),外文资料应有中文译文。
5、除申请表及检验报告原件外,其它资料均应逐页加盖申请单位印章。
本申请书中所申报的内容和所附资料应真实、合法,符合国家有关规范、标准和规定。
如有不实之处,由申请人负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
申请单位
变更内容
()单位名称()注册地址()法定代表人()生产方式
()生产项目()生产类别()生产工艺()生产车间布局
()其它
变更前内容
变更后内容
联系人
联系电话
申请变更理由:
保证书
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,符合国家有关规范、标准和规定。
如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
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申请单位(签章)法定代表人(签字)
年月日年月日
所需申报材料:
(请在所提供资料前的□内打√)
1.《消毒产品生产企业卫生许可证变更申请书》
2.卫生行政部门出具的现场审核意见
3.《消毒产品生产企业卫生许可证》原件
4.单位名称、法定代表人(负责人)、注册地址、生产地址路名、路牌(非迁移厂址)变更的提供下列材料:
□4.1工商营业执照复印件
□4.2公安或工商部门等出具的变更情况真实性的证明材料
5.生产方式、生产项目、生产类别变更的提供下列材料:
□5.1.工商营业执照复印件
□5.2生产场地使用证明(房屋产权证明或者租赁协议)
□5.3生产场所厂区平面图、生产车间布局平面图(标注实际面积)
□5.4产品生产工艺及流程图
□5.5生产和检验设备清单(无检验能力的提供代检协议书)
□5.6产品目录和产品标签说明书(市售或样稿)
□5.7消毒器械卫生部卫生许可批件复印件
□5.8生产环境(卫生用品)和生产用水检测报告
□5.9产品执行标准(国家标准或企业标准,执行国家标准的注明
国标号)
6.生产工艺变更提供下列材料
□5.1生产场所厂区平面图、生产车间布局平面图(标注实际面积)
□5.2产品生产工艺及流程图
□5.3生产设备清单
7.生产车间布局变更提供下列材料
□6.1生产车间布局图;
□6.2生产环境测试报告(卫生用品和需要净化车间的消毒剂)
8.卫生行政部门要求提供的其他材料
其它需要说明的问题:
受理申请书日期:
年月日 受理人签名:
现场监督意见:
经办监督员签名:
年月日
许可科主任
意见
科主任签名:
分管所领导
分管领导签名:
所领导
所领导签名:
卫
生
行
政
部
门
意
见
行政审批办公室意见:
负责人签名:
审批许可项目
(公章)
发证日期:
年月日
编 号:
宁卫消证字()第号
有效期:
年月日至年月日
5
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- 关 键 词:
- 消毒 产品 生产 企业 卫生许可证 变更 申请书