九阴真经之麻醉科实习总结.docx

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九阴真经之麻醉科实习总结

写下这些主要是为了即将走上临床麻醉的实习学生，看法简单，语言通俗，意在告诉大家一些本人总结出来的临床麻醉工作中的方法，无甚深奥，个人看法而已，更不免有错误之处。

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一：

辅助呼吸

分为双手托下额和单手托下额。

双手托下额方法，缺点是不能一人单独操作，需要呼吸机辅助，或者第二个人辅助呼吸，捏皮球；优点是简单，容易掌握。

适合初学者，手部较小着，女性。

单手托下额方法缺点是较难掌握，长时间手部会非常累，但可以一人独立完成整个呼吸辅助。

适合有一定经验者。

在双手托下颚时，我们应该用我们的小指，无名指，中指一起托起病人的下颌角这个地方，这三个指头将是我们主要用力的所在，他们的位置一定要靠后，基本要做到小指在下颌关节上，相当于耳垂根部的位置，上述三指要并拢，而食指在下颌上，辅助向前上用力，双手拇指同时扣面罩，本人建议一前一后，以便面罩扣的更严，而大体上整个双手的用力方向应该是向前上方的。

在单手脱下颌时，小指和无名指要保持双手时的位置不动，中指在下颌体上，食指和拇指前后扣紧面罩，另一只手便可完成捏皮球，调整呼吸机等动作了。

长时间的脱下颌会手部酸痛，建议以双肘顶在手术床上，并五指轮流放松休息，其中还要大家自己仔细体会吧。

二：

诱导插管

Ⅰ、普通喉镜气管插管：

尽管现在各种插管技术层出不穷，但是还是建议大家先吧喉镜练习好，这个是基础，也是我们最应该掌握的技术之一。

喉镜插管时首先遇到的困难是将喉镜放入病人嘴中，对牙齿咬合过紧，地包天，或者中老年女性患者，前胸过度肥胖导致喉镜柄难以放入者我建议从右侧嘴角入，放入三分之二的喉镜片之后再转向前方，这样既可以避免大部分困难，还可以很自然地吧舌挡在左边，为下一部插管做准备。

如果托起患者头部使头部后仰这个动作你觉得不好掌握的话，可以用左手食指和拇指交叉推上下门牙，并在使患者张口的同时轻微向上提起，之后入喉镜，也是不错的方法。

喉镜进入之后，则顺舌面向前下方滑入，测试动作要轻柔，边滑入边有一个向上提喉镜的动作（不是以上切牙为支点上翘），这个力量建议适当加大，很多初学者的失败都是这里用力太小造成的，因为在这个方向上是整个喉镜片的下弧面和舌接触，所以可以承受很大的力量的，所以只要是不使用暴力，还是可以考虑用大一点的力量使之暴露更充分。

在向下滑动的过程中我们要依次寻找悬雍垂、会厌。

会厌是一个小舌头状的突起，看到之后把喉镜片的最前端往其根部滑入，注意是顶在其根部上，（此处名为会厌谷）不是压住会厌。

然后轻微上挑喉镜片，则会厌抬起，暴露出后面的声门。

这个时候我建议大家先不要急着插管，要看清楚声门的结构，以及食管，喉口处的细微结构，特别是对于比较容易暴露的病人，这样我们才能在一次一次的插管中逐渐提高我们的技术。

很多同学只满足于带着导丝绕过会厌向上一捅这样的插管，结果很长时间之后他们仍然不能对喉部的解剖有一个从感性到理性的认识上的升华，遇到困难的插管情况的时候，有时连会厌都看不到，或者患者会厌不明显，他们就是去了这唯一的判断指标，从而不知所措。

所以在平时，我的建议是每次插管都尽量暴露清楚，尽量认出你所看到的每个解剖结构。

Ⅱ、可视喉镜：

可是喉镜的种类有很多，具体每种的使用方法也是不完全相同的，需要具体掌握。

在这里只指出一点，使用可视喉镜时，气管导管的塑形要和喉镜片的形状一致，否则会出现很清楚地观察到了声门，却无法将气管导管送入其中的尴尬情形。

Ⅲ、光棒：

光棒适合那些颈部活动部不大，张嘴度小，口腔分泌物多的患者，其实他和硬支镜使用方式基本相同，是一个简单版的硬支镜，现在也有可视光棒的出现，就相当于将硬支镜的操作部分与可视部分分离之后的产品，但是视野更好，使用也更方便。

对于光棒的使用有一位老师总结出一些口诀，一并给大家分享了：

1、抹点油：

光棒和导管之间，导管外要充分润滑。

2、露点头：

光棒前端要与导管斜面最前端平行，保护光棒头）3、弯个弯：

光棒前端要弯曲成90°。

4、点成柱，走中线：

喉部亮光要汇聚成一点，不能发散。

左手辅助时提起下颌往往能提高成功率。

Ⅳ、喉罩：

喉罩的使用较为简单，更适合短小的手术，目前在遇到困难插管时，推荐的首选方式也为喉罩。

喉罩这里我说两点，第一：

在通过悬雍垂这里时往往会遇到较大阻力，此时我们需要一个持续的压力，才能将喉罩置入，插入之后往气囊打气时正确放置的喉罩往往会有一个向后外滑出的动作。

第二：

除了漏气外，使用喉罩另外一个严重的并发症就是气体进入胃内，解决的办法包括，判断呼吸机进出气体是否相等，检查压力容量环，置胃管等。

当然要注意禁忌症。

三、椎管内麻醉

Ⅰ、蛛网膜下腔麻醉：

注意和病人身体的角度。

腰麻和硬膜外其实还是蛮不好掌握的，应为别的操作多多少少都是可以看到一些东西的，都会有一些视觉感受上的冲击，所以相对而言会容易掌握一些，而腰麻和硬膜外在很大程度上依靠的是个人手感来判断的，更类似于一种经验感，所以必须要通过一定的量的积累。

可是其危险性在各种操作中也是相对比较高的，所以很多的带教老师是不太会给我们很多机会的，这除了要求我们更加积极主动地去争取更多的机会，也要我们要更快地去掌握这门技术，到你有所进步之后，老师们也就会更加放心，你的机会也会相对更加多，也就会更加熟练，这也可以说是相辅相成的。

首先，我们要做的就是戴无菌手套，这个看似是个小事情，而且在学校里相信大家都应该练习过了，可是我认为这是很关键的一步。

首先，临床上对无菌观念的重视程度要远远高于我们这些在校大学生的臆想，其次，我们第一次的操作基本上都是从带无菌手套开始，好多人在第一次是过不了这关的，而能够完美滴带上手套，能够给你的老师留下一个完美的印象，这是很重要的。

我希望能引起大家的重视，具体的操作步骤我在这里就不赘述了，只是告诉大家几个我认为的小技巧。

现在大医院里面的手套一般是分两种的，一种是洁净的，在抽纸一样的盒子里面，还有一种是无菌的，每一付都有独立包装。

我们打麻醉的时候要求带的就是那种有独立包装的无菌手套，首先，拆的时候不要像撕信封一样撕开，要将两片纸扯向两边，完整地露出内部的纸包，以免撕破内部的无菌纸包，然后找一块平整之地，面向自己摊开纸包，这时两只手套左边的就是你要带到左手上的，右边的亦然，纸包装的一定要小心展开压一下，以免你取手套的时候他顺着折痕弹起曾到你的无菌手套上。

新手第一次戴手套一定要找一个宽敞的地方（大部分手术室里面其实是很拥挤的），避免在戴手套的过程中蹭到别的地方。

然后还有一个大部分新手都会碰到的地方，就是前襟，因为手术室的衣服会很宽松，自然下垂的双手很容易碰到衣服的前襟，这里有两个建议：

一是尽量平举你的双手，二是将上衣扎在腰中，作为一个初学者，这会在很多时候给你带来意想不到方便的。

在你带好手套的时候你会发现他在手腕处会有聚集，很多时候你会想调整一下，这时千万不要像平时一样用手勾起腕部，向上拉拽，遇到苛刻的老师肯定会说你污染的，此时你只需要拉起手掌或者手背处得手套，蹦几下，手腕处的聚集会自然舒展开的。

还有一点，在我们第一次戴手套时，往往会被很多人围观的，所以很多人会紧张一下下，然后一紧张嘞就会出手汗，而无菌手套应为会碰到进入蛛网膜下腔的操作，所以是没有滑石粉的，然后出了汗的手在手套里面简直是寸步难行，所以当你发现手上发潮之后，可以说失败的可能性就大大增加了。

给大家说一个方法，洁净的手套上是有大量的滑石粉的，你可以随时在兜里放上一双，开始操作之前先带它一下，或者拿它擦下手，会容易很多。

最后，如果有机会，还是希望大家在进科实习之后先找一双练习。

PS：

在大部分穿刺包里面会备上一双手套，拿取他们的时候一定要用抓取的姿势，不要污染了下面的无菌单。

然后是准备各种东西，提醒大家一点，玻璃注射器是没有阻力的，当你头向上时如果不扶住下面的柄，他是会掉出来的，它有时候也会被卡住，旋转一下就可以解决问题了，不要用力往外拔。

各种针头、穿刺针是不要放在无菌单子上的，以免戳破造成污染，要放在盘子里，所有的单子都是防水的，不要怕水渗透而造成污染。

腰麻和低位硬模外的消毒范围是脚向到尾椎平面，头向到肩胛下角平面，上侧到腋中线，下侧到腋后线。

（书上说的貌似是两侧均到腋中线，但是病人平躺在手术床上，是很难消到下面得腋中线的）扯开无菌单的时候，记住，在手术室内所有的单子类的物品均是相对无菌面（操作面）折在里面，而另一面（覆盖病人面）折在外面，所以打开的时候就要注意好方向，不要打开之后再翻转调整，容易污染。

上面一般是会有双面胶的，但是带着手套会不好撕开（非要撕开的话就折叠一下搓开他，用手揭开是很难的），建议直接趁着消毒液未完全干贴在上面，效果是一样好的。

贴的时候注意操作孔对准你之前的定位，这时由于消毒你之前在病人身上用指甲按出的红印基本就消失了，我一般是在病人身上找到特殊的体表标致，如痣，疤痕，瘊子，都是很好用的东西。

或者你力气够大，在患者背后按的红印够持久。

能做好这些，基本你已经超越了百分之九十的初学者了，之后能不能穿进去，反而并不是很重要了，老师们在初期更在乎的是你的流程和意识，当然能流出脑脊液当然就更完美了：

）对于穿刺点的判断和选择我就不说了，只是刚开始的硬膜外尽量往低处选，大家都放心的情况下发挥会更流畅的。

注药时，左手扶住穿刺针，手背要抵在患者背部，不要悬空。

注药前要回抽，回抽、注药感觉要顺畅。

但是偶尔会遇到脑脊液流出顺畅，回抽时阻力较大，甚至不能回抽，注药时感觉通畅的情况发生，此时适当加快给药速度，亦常能得到满意的效果，可能是由于蛛网膜下腔存在假腔隙的原因。

在我们初次学习时，我们总是不能很完美地把病人摆到正确的体位上，他们上面的肩膀总是会自然地往内收，这就会引起腰部的脊柱也有一个向内的悬角，很多人不是很注意这点，所以这种情况下，我们要把针尾向后，向上微翘，会很大地提高成功率，至于病人的体位有其他的改变时，我就不一一讲了，需要大家随机应变，做出判断。

对于因为疾病，疼痛等不能配合摆出体位的患者，可以事先给予芬太尼静推0.05mg。

在课本上，影响麻醉平面的有四个因素，分别是穿刺部位，体位和比重，注药速度，针斜面方向。

我认为，其中，注药速度是最重要，也最难掌握的，教科书上的建议是5s每毫升，我认为这个速度可以适当加快，而经验上容易造成平面过高的体型有胖子和身材高大的男性，老人，瘦小的女性反而不易过高，可能与其蛛网膜下腔的脑脊液含量有关。

然后现在我们蛛网膜下腔麻醉使用的药物一般是布比卡因，采用等比重（优点是减少了蛛网膜下腔注入的药物种类，减少了并发症的发生）或重比重（可以通过体位调整麻醉平面，便于控制，但是由于是配糖使用，一定程度上改变了蛛网膜下腔的理化性质）。

还有在出现脑脊液时不要慌张，应为理论上说由于注入了2毫升左右的药液，要先放出2毫升才不至于因为操作改变蛛网膜下腔的压力，而一般说来这时损失的脑脊液量是不会引起颅内低压而造成头痛的。

Ⅱ、连续硬膜外：

在操作上连续硬膜外麻醉与蛛网膜下腔麻醉有许多的共同点，而且最大的区别就在于其注药部位的不同，而相对于腰麻，其对每层解剖层次的突破感更强，可以更好的让我们了解穿刺针在不同的组织中行进时的感觉。

当穿刺针进入韧带之后会有很明显的夹针感，此时应当将针芯取下，换为内含小气泡的生理盐水无阻力注射器，边做气泡实验边进针，一旦突破黄韧带既有明显的落空感，同时注液无阻力，气泡大小无变化（现在已不主张进行注气实验了）。

说明针尖已进入硬膜外间隙，放入硬膜外导管，以3~4cm为宜，不应过长。

如阻力较大，可先注入一些生理盐水，扩充硬膜外间隙。

这里注意，如遇导管已越过穿刺针口而遇阻力需将导管退出重插时，必须将导管与穿刺针一并拔出，切忌只拔导管，以免针尖斜口割断导管。

硬膜外腔注药时先要注入试验剂量，以免导管误入蛛网膜下腔，我们一般选用3毫升利多卡因，5分钟内如不出现下肢痛觉和运动的消失，以及血压急剧下降等症状，则证明是在硬膜外腔。

注药前注意回抽。

Ⅲ、蛛网膜下腔与硬脊膜外联合阻滞麻醉：

其实就是在硬膜外穿刺成功尚未置管时通过腰麻针先做蛛网膜下腔麻醉，这里需要提醒的一点是由于这里用到的腰麻穿刺针比单纯做腰麻时使用的穿刺针还要细，因此回抽时阻力会加大，不要以为不在蛛网膜下腔。

Ⅳ、侧平面：

对于椎管内麻醉效果和范围的判断，我们一般是通过病人对疼痛的感知来了解的。

但是这样就会由于患者和医生都存在主观倾向性，并且椎管内麻醉开始时往往是疼痛觉消失，但是触觉并不完全消失，会给患者带来一定的紧张，因此结果并不一定客观真实。

此时我们就需要一些技巧，如在针刺患者皮肤的时候偶尔在患者看不到的位置用手指轻触，如还是反应疼痛的话，则说明麻醉药已基本奇效，还可以使用粘了生理盐水的棉签对患者进行测试，一般的麻醉起效的表现有，臀部、腿部发热发麻，双腿发沉、不能抬起，皮肤增厚感，血压下降，心率的变化（增快或者减慢），这些都可以让我们从一个侧面判断出来麻醉效果的好坏。

对于重比重的麻醉药看，在麻醉过平面过低时，我们还可以通过体位调节，但对于等比重的麻醉药，就要求我们一开始就对麻醉平面有一个预期的判断，不要造成麻醉平面过低，影响手术的进行。

如果平面过低，或者手术时间过长，麻醉效果开始减退，我们可以静脉给予适量氟芬合剂（标准体重患者给予氟马西尼0.1mg，芬太尼0.05mg为宜），但在给药期间，应当严密监测患者的呼吸循环等生命体征的变化。

四、神经阻滞

Ⅰ、臂丛：

由于全麻的普及，现在各个三甲医院各种神经阻滞的使用已经越来越少，虽然现在随着可视技术的发展以及超声，神经刺激仪的临床应用，神经阻滞又开始慢慢被大家所重视，但是，就总体的使用量来说，还是偏少的。

我做过的次数也不是很多，就简单地说一下臂丛。

臂丛由于相对简单，并发症少，效果确切，术中管理方便的原因使用的还是比较多的，主要适用于上肢手术。

臂丛麻醉时我们所找的前、中斜角肌间沟并不是很明确，很多人其实是分不清的，所以建议找一个老师仔细地讲解一遍。

前斜角肌位于臂丛的前内方，中斜角肌位于臂丛的后外方。

该间隙上窄下宽，下部于锁骨上1cm处可触及细弱的横向的肩胛舌骨肌，肩胛舌骨肌上缘即为穿刺点，在该点用力向脊柱方向压迫，病人可诉手臂麻木、酸胀或有异感。

如若肩胛舌骨肌触摸不清，可在锁骨上2cm处肌间沟内穿刺。

垂直，向对侧足部进针，寻找异感（此时若没有找到异感，只要位置深度正确，也往往可以获得满意的效果）。

注药后可以按压肌间沟上部，迫使药液向下扩散，可以使尺侧的效果更好一点（因为肌间沟阻滞往往是尺侧阻滞不完全，此时可加上腋路）。

注药前注意回抽。

腋路阻滞时病人的手应呈敬礼状，在腋窝部触及到动脉搏动，实际操作中我们经常是向着动脉进针的，也可与动脉呈少许夹角（20°），缓慢推进，当出现落空感时证明已经入颈动脉鞘内，但这种落空感常常不是很明显，更多的时候我们会直接进入动脉，此时继续进针，穿破动脉也可达到颈动脉鞘内。

明显的标志是穿刺针随动脉的波动，这里注意，应当是针尾部的横向摆动。

回抽无血，注药。

不要推完，注射器内应保留2~3ml的局麻药，在针推到皮下时推注，以阻滞肋间臂神经，可减轻上臂的止血带反应。

阻滞成功后患者可诉上肢发麻，发沉，不能抬起，本体感觉丧失。

一个成功的臂丛阻滞可以起效相当长的时间，我经历过的最久的差不多有五个小时，而且阻滞效果还没有减退。

在麻醉开始后20分钟内要密切观察病人的生命体征，防止局麻药入血、中毒。

做神经阻滞时身边要常备镇静药，如咪唑安定或者丙泊酚。

另外说一下，做任何麻醉时绝对严禁在没有建立外周通路前施行麻醉操作。

五、动脉穿刺

Ⅰ、左侧桡动脉穿刺：

有创动脉压的监测由于其及时性、连续性的优点已经成为各种危重手术的必要措施了，所以我们还是有必要将其好好掌握的。

我们常规选择左侧桡动脉进行穿刺，当左侧不便时也可选择右侧桡动脉。

操作前应该常规做Allen试验，判断尺动脉的代偿情况。

然后手背适当垫起，暴露动脉所在外置，不要过高。

我们首先说对动脉位置的判断，由于我们是用手指来感知桡动脉的搏动的，一般是不能看到的，因此新手经常会出现的一个问题就是感知的位置和其实际所在的位置不同，就是说你的感觉其实是错误的。

当你发现多次穿刺碰不到血时基本上就属于这种情况，所以就要赶紧纠正自己手指对搏动的感觉了。

我的经验是实际动脉位置比感触到的动脉位置稍偏向自己内侧0.5cm左右。

还有一个办法就是将你指尖立起来，只用指尖很小的一部分来接触患者的皮肤，这样的话由于你指尖只有很小的一个范围，所以判断也会准很多。

但是大家都知道，我们手上感觉最灵敏的是手指肚，这样当患者的动脉搏动很弱时，往往不能用指尖感觉到，所以大家还是要练习用手指准确地感知动脉所在的位置。

当然我们也可以在桡骨小头和食指屈肌腱之间的位置进行穿刺，这里桡动脉的位置相对固定，新手的话也推荐从这里开始，位置大概在腕屈纹头侧1.5cm处。

还有一些时候我们其实是触摸不到动脉的搏动的，但是用手指在腕部轻轻滑行过之后，可以感触到一条韧韧的管状物，其实就是桡动脉了。

同时也要注意一些明显的桡动脉的畸形，比方说从桡骨小头处绕向手背处走形的。

当我们可以准确地穿刺到动脉，即见到穿刺针回血之后，下面一个难题就是将套管针送入动脉，关键的难点在于动脉穿刺针前端的套管往往比针尖要短上1~2毫米左右，这样就造成了一种情况，针尖已经进入动脉，产生回血，但是套管针还在动脉之外，所以当你送套管的时候套管不足以挤进坚韧的动脉之中，反而把动脉推开了，这是我们常见的套管针不好置入的原因。

解决的方法是再向前进针，以便套管也进入动脉之内，但是由于动脉直径有限（平均2~3毫米），再加上穿刺针需要压力，往往是再进针便会直接穿透。

所以我建议采取以下流程：

进针至有回血，压低针尾（这里个人认为以20°到30°甚至更低为宜，前提是针尖斜面向上，但是大家说法不一），继续进针0.5cm左右，如果回血依旧顺利，则一般可顺畅置管，如果在继续进针的过程中发现回血停止，则说明穿刺针已刺破血管，此时则继续进针1cm，完全穿透血管，之后退出针芯，尾端套上注射器，带负压回抽，等待再次出现回血时，则压低套管，尽量能使前段有向上翘的感觉，然后送入套管，往往可以成功，且速度较快。

期间不可强行推送套管针，易损毁套管前端，损毁之后则往往不能置入，需要重新更换套管针。

在接上换能装置之后，有时会出现波形扁平，脉压减小的情况，多由套管针前端贴壁引起，此时稍微后退置入的套管，或者将手腕垫起少许常能解决问题。

若在使用过程中出现上述情况则多是管口血液凝固造成的，用肝素水冲下一下就好了。

为了降低针芯内的表面张力，增加血液回流的速度，我们还可在使用之前用肝素水冲洗穿刺针。

另外，当术中突然出现血压急剧升高，应首先检查换能装置是否跌落，而不是急着去降压。

其他的穿刺部位还有股动脉、尺动脉、足背动脉、肱动脉等。

六、深静脉穿刺

Ⅰ、右侧颈内静脉：

在深静脉的穿刺中，右侧颈内静脉是我们麻醉医生经常选用的操作部位了，操作容易掌握，护理相对简单，副损伤少是他的一些优点，可以在术中快速补液，测量中心静脉压，以及为漂浮导管的置入提供通路。

右侧颈内静脉穿刺在各种教科书上提供了很多的穿刺点，包括前路、中路、后路，然而，驳杂种种不如专精其中，我觉得先掌握中路是比较好的，即在颈内动脉三角的顶点穿刺进针。

首先，是操作前的准备，摆好体位，平躺，肩膀下方适当垫起，头低脚高位，头向左偏30°到50°，注意不能偏得太多，应为在过度偏头之后，胸锁乳突肌会被拉紧，致使其下方的颈内静脉移位，或是被压扁，以至穿刺回抽假阴性，从而误损其下方的颈内动脉。

充分暴露操作部位，取患者头位站立，打开无菌包，戴无菌手套，消毒，消毒范围应包括乳头，左侧锁骨中线，右侧腋中线，下颌之间的区域，这里注意，应该习惯性地将消毒范围扩大到能够适合锁骨下穿刺，不要将鸡蛋装在一个篮子里，要为自己留下一些后备的方案。

穿刺的部位以胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头的交点为进针点，这里我们认为距离锁骨以上两横指是安全的。

左手按指进针点时用力要适中，目的依旧是避免将颈内静脉压瘪。

这是左手应该能清楚地感觉到其内的颈内动脉的搏动，而在按下的位置上也应该可以观察到搏动（这里看到的搏动有人说是静脉产生的，有人说是动脉产生的）进针方向应该是向着右侧的乳头，与皮肤的夹角45°左右，先用小针，探到暗红色血液后换18G穿刺针，针尖斜面向上（减少导丝置入的难度）。

用小针探时建议一直带着负压，一般进入静脉就可以有回血，这是我们要记住的除了穿刺点，方向外还应包括进针深度。

换大针时依旧是带着负压进针，但往往穿透静脉而无回血，这是由于18G针还是比较粗的，他穿破静脉时需要的压力往往大于中心静脉压（5~10cmH2O），因此当穿破静脉时其实是一下穿破了前后两层，所以再用小针探时我们要记住静脉所在位置打大概深度，然后在用18G针进行穿刺的时候当深度已达到，若还未见到回血，应该带着负压退针，往往可以得到满意的结果。

之后固定右手，一定不要悬空，手背紧贴患者下颌骨，左手送导丝。

针的长度一般是20cm左右，所以导丝在25cm到30cm一般比较合适（要看穿刺针回抽的多少），之后就按程序做就可以了，注意不要让导丝乱弹污染掉，可以用小指夹着，会比较方便。

而这些所言都是对解剖正常的患者，颈内静脉的变异还是比较大的，再加上手术，疾病，外伤等其他原因，他的位置往往不是那么固定，所以穿刺时除了经验上我们经常选择的胸锁乳突肌的交点外，我们还要根据实际情况，最好的定位方法就是观察搏动，然后在搏动上方直接进针。

一般而言，消瘦、脖子细长的病人反而不易穿刺成功，因为体表定位有差异。

Ⅱ、右锁骨下静脉穿刺：

位置比较恒定，穿刺成功率较高，方法简单，但是由于并发症，所以在一些医院较少使用，并发症主要包括气胸，和损伤动脉后无法压迫止血易出血而压迫气管。

进针的位置我们选在锁骨中点稍下或锁骨与第一肋骨的夹角，进针方向为水平或稍偏向头侧，朝向右胸锁关节。

在穿刺时应当注意为了避免气胸的发生，在开始操作时应将潮气量调小，标准体重的病人如无特殊情况，调至300ml/次较为合适。

然后在针尖刺破皮肤之后应该将针水平，穿刺针紧贴着锁骨进针，进针过程中可感到骨擦感。

左侧颈内静脉与股静脉的穿刺我的操作次数也较少，就不介绍了。

然后在整个过程中我所要强调的是在每一步时都要注意自己身后的监护仪，尤其是血压，这个习惯要在一开始就养成。

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总之，以我的体会而言，麻醉医生是一个倾向于内科的外科医生，各种操作只是我们施展手段的基础与途径，虽说我们应该将更大的精力放在术中管理以及怎样将理论知识与临床完美的结合起来，为病人营造一个安全的手术环境上，但是如果不能将各种基本操作技能都熟练掌握的话，术中管理更无从谈起了。

最后，告诉大家一点，技术的熟练程度和你的练习量并没有绝对的关系，关键是用心去做，思而实习之，失败的经验往往比成功的经验来的更加珍贵。

谨以此纪念我的实习生涯iceblmy