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三、主诉和个人陈述
主诉:
因“害怕上学三个月”而就诊。
个人陈述:
诉三个月前给同班一个面相俊秀的男生写过一张表示自己喜欢对方的字条,因为不敢当面交给那位男同学,便让另一位女同学帮自己传给对方,没想到那位女同学当天就将自己写字条的事告诉了别的同学,同学们听后哄堂大笑。
认为大家都知道了自己的秘密,在背后说自己的坏话,看不起自己,当时恨不能找个地缝钻进去,心怦怦乱跳,双手发抖。
老师知道后找其谈话后更是觉得自己已经是大家眼中的“坏孩子”。
第二天上学时走到校门口就感觉紧张害怕、心发慌,不敢进校门,遂到学校旁边的书店看书。
老师发现她没有上学,也没有请假,请家长到学校说明情况,父母回家批评了她,并要求她正常上学,次日上课时,突然觉得头晕目眩,心慌胸闷,呼吸急促,全身发抖,大汗淋漓,送到医院后很快缓解,父母不放心而让其住院一周,各项检查未发现器质性病变。
出院后只要提起与上学有关的事就很不舒服,情绪低落,惊慌,感觉气不够用,发抖,如果不去想上学的事,则一切如常。
三个月来请家教在家学习,一个人在家心情不好,常为一些小事跟父母发脾气,学习效率也低,还会控制不住自己看电视、上网,考试成绩下降。
渴望能够像其它同学一样正常到学校学习,希望咨询师能够帮助她克服对上学的恐惧心理。
四、观察和他人反映
身体和智力均发育正常,讲话声音清晰,情绪低落,意识清楚,接触交谈合作,言语流利,无幻觉、妄想,无智能障碍,自知力完整,有明确的求助要求。
从进入咨询室到叙述完毕,都表现得比较自如,但在谈到上学的事情时,情绪明显烦恼和焦虑。
妈妈反映:
林X从小较乖巧,与同学均能和平相处,但自尊心比较强,接受不了别人的指点和批评。
自三个月前字条事件之后,一提起上学就不高兴,身体不舒服,能在家学习,接受家教的辅导,跟亲友交往正常。
五、心理测试结果与分析:
选择测试为SCL-90、SDS、SAS。
1、SCL-90测试各因子分如下:
躯体化2.3,强迫症状1.6,人际敏感2.5,抑郁2.7,焦虑3.9,敌对1.4,恐怖3.1,偏执1.0,精神病性1.6,其他1.6;
总分195;
阳性项目数45个。
躯体化、人际敏感、抑郁、焦虑、恐怖因子分明显高于常模。
2、抑郁自评量表(SDS)分:
粗分45分,标准分55分,提示有轻度抑郁。
3、焦虑自评量表(SAS)分:
粗分52分,标准分62分,提示有中度焦虑。
六、评估与鉴别诊断
1、评估:
学校恐怖症倾向
评估依据[1、2]:
(1)对上学表现出明显和持久的恐怖,恐怖的程度与实际危险不相称。
(2)发作时伴有显著的植物神经功能障碍,如一想到上学就会出现惊慌,感觉气不够用等感觉恐怖的症状。
(3)出现学校恐怖有三个月的时间,且与创伤事件有关。
(4)对恐怖的处境——学校有回避行为,造成社会功能轻度受损。
(5)自己知道惧怕上学过分、不合理、不必要,但无法控制。
(6)有自知力,能够主动求医。
(7)智能完整,能够在家完成学业。
2、鉴别诊断[3]:
(1)与精神分裂症相鉴别:
根据病与非病的三原则,林X的知、情、意是统一的,对自己的心理问题有自知力,有主动求医的行为,无逻缉思维的混乱,无感知觉异常,无幻觉妄想等精神病的症状,因此可以排除精神病。
(2)与抑郁症相鉴别:
林X虽有情绪低落,但不是主要症状,也没有兴趣缺乏、自罪自责、自杀意念等症,因此可排除抑郁症。
(3)与焦虑症:
焦虑症和恐怖症都以焦虑为核心症状,但两者不同。
形成恐怖症的焦虑是由特定的物体或处境引起的,为了减轻焦虑有回避行为。
焦虑症的焦虑是没有明确客观对象和具体观念内容的提心吊胆和恐惧不安的心情。
七、原因分析
1、生物学原因
(1)求助者14岁,是处于青春期的女孩,自尊心比较强,心灵容易受到伤害,且内容容易泛化。
(2)医院检查没有器质性病变。
2、社会原因
经历了对林X来说剌激强度较大的负性生活事件,自信心严重受挫。
3、心理原因
(1)个性因素:
追求完美,自我要求高。
(2)错误观念:
因青春期渴望与异性交往但又因为所受教育使其认为这是不正当的行为,字条事件发生后越发敏感,担心同学异样的目光,从而引发了明显的焦虑反应,不能适应学习环境,不敢上学。
(3)对现实问题的误解或错误评价:
担心上学后大家用异样眼光看她,害怕同学们取笑。
(4)持久的负性情绪记忆:
字条事件一直困扰着自己。
八、咨询目标与咨询方案[4]
(一)咨询目标:
根据以上的评估与诊断,同求助者协商,确定如下咨询目标:
1、具体目标与近期目标:
消除林X对上学、对老师和同学的惧怕。
在日常生活中适当运用放松技术或积极的自我对话,以降低焦虑水平,改变其完美主义的认知模式;
增强其自信心。
2、最终目标与长期目标:
完善求助者的个性,形成正确的自我观念,提高有效处理各种生活挫折的能力;
增强其自信和社会适应能力。
促进求助者的心理健康和发展,达到人格完善。
(二)咨询方案
咨询过程分三个阶段,第一阶段是心理评估和诊断阶段,建立咨询关系,收集资料,进行心理诊断,确定咨询目标;
第二阶段是咨询阶段,首先帮助求助者分析和解决问题,改变其不适应的认知;
其次改变其对学校的恐怖行为,第三阶段是巩固与结束阶段,使求助者把在咨询中学到的东西运用于今后的生活中,不断完善人格,提高心理健康水平。
(三)咨询方法
1、主要咨询方法与适用原理:
认知行为治疗和系统脱敏法[5]。
系统脱敏法是有精神病学家沃尔普创建的,可用于治疗求助者对特定事件、人、物体或泛化对象的恐惧和焦虑。
基本原理是:
让一个原可引起微弱焦虑的刺激,在求助者面前重复暴露,同时求助者以全身放松予以对抗,从而使这一刺激逐渐失去了引起焦虑的作用。
基本方法是让求助者用放松训练取代焦虑。
第一步,教求助于者掌握放松技巧;
第二步,把引起焦虑的情境划分等级;
第三步。
让求助者想象引起焦虑的情境同时做放松练习。
经反复练习,求助者对过去引起焦虑的情境界逐渐脱敏。
求助者的心理问题外在表现为害怕上学,内在却是由于完美主义倾向和缺乏自信等认知因素造成的。
焦虑行为的不断重复和强化,反过来又加剧了认知和个性的偏离。
如果不及时采用操作性、目标性、时效性很强的认知行为治疗方法加以矫正,求助者将陷入恶性循环的怪圈,极易导致焦虑症、恐惧症等神经症的形成。
另外,求助者目前的典型的心理和行为异常还没有达到较为严重的程度,还有他特定的年龄阶段,都比较适于采用如上咨询方法。
2、双方的权利和义务
(1)咨询过程中求助者的责任、权利和义务:
责任:
①向咨询师提供与问题相关的真实资料;
②积极主动的与咨询师一起探索解决问题的方法;
③完成双方商定的作业。
权利:
①求助者可以根据个人意愿选择咨询师;
②对咨询不满意可要求更换咨询师;
③对咨询方案、收费、时间等,有知情权、协商权和选择权;
义务:
①遵守咨询机构的有关规定;
②遵守和执行商定好的咨询方案、咨询收费等方面的规则;
③应尊重咨询师,按照预约时间不失约,不迟到,如有特殊情况提前通知咨询师。
(2)咨询过程中咨询师的责任、权利和义务:
①热爱本职工作,坚定为社会做奉献的信念,刻苦钻研专业知识,增强技能,提高自身素质,遵守国家法律法规和职业道德;
②与求助者建立平等友好的咨询关系,帮助解决心理问题;
③始终严格遵守保密原则。
①认为自己不适合对某个求助者进行咨询时,应向其作出明确的理由,并应本着负责任的态度将转介给另外合适的心理咨询师。
②了解求助者的心理问题和相关资料;
①介绍心理咨询的原理和方法;
②介绍国家收费标准;
③介绍自己的业务专长。
(3)咨询时间和费用
安排:
每周一次,每次60分钟,共10次。
收费每60分钟80元人民币,由医院收费处收取。
九、咨询过程:
1、心理评估和诊断阶段
第一次和第二次咨询:
目的:
收集资料,建立咨询关系,进行心理诊断,确定咨询目标。
方法:
在咨询开始时,充分尊重林X,用开放性问题收集林X的详细资料;
通过倾听、共情、无条件地积极关注,让林X尽情倾诉,与林X建立良好的咨询关系,并完成心理测验。
2、咨询阶段
(1)分析问题
第三次咨询
①加深咨询关系。
②认识其不良的认知模式。
与林X从生物、社会、心理等方面探讨她产生学校恐怖的原因,
布置家庭作业:
①再现事件,找出当大家知道自己写字条时的内心想法及身体、情绪的变化情况,越细越好。
②找出自己的十个优点,写在纸上,每天大声朗读5遍。
(2)治疗的实施
第四次咨询:
①打破完美主义倾向,建立积极认知。
②学会放松。
会谈、认知重建法、行为放松训练、积极自我暗示。
反馈咨询作业:
林X说当大家知道自己写字条时,就立刻想到“我是个坏孩子,老师知道后开始不喜欢我”、“同学们知道后都在笑话我”、“多没面子呀”。
可越想越觉得烦躁不安,浑身紧张、发抖,越想“千万别紧张”就越紧张。
林X说找出自己的十个优点很困难,有的是问家长和同学后得知的,大声朗读5遍后感觉挺好的,发现“原来我也有这么多有价值的东西”。
认知重建:
帮林X识别造成害怕上学的上述消极思维,以及它们出现的场合,识别紧随消极思维之后的问题行为,帮助林X制止这些消极思维,并建立理想的或积极的思维。
如“我也是一个普通学生,有优点也有缺点”、“青春期出现对异性有好感是正常现象,老师和同学会理解我的”、“我相信我能处理好”等。
行为放松训练:
在咨询师的指导下练习肌肉渐进性放松训练,如:
坐在椅子上,按手臂、头部、躯干、腿部的顺序,先紧张,后放松的方法,通过了解紧张与放松的不同,最终体会全身放松的状态。
无论何时,当出现紧张状态时,都去想放松,通过肌肉的行为放松从而达到心理放松。
①继续大声朗诵优点并积极体会;
②回去后按照咨询师所教放松方法,每天训练1-2次,以达到2-3分钟内迅速放松全身的目的。
第五次咨询:
①巩固认知重建结果。
②建立焦虑事件等级,并开始实施系统脱敏。
会谈、系统脱敏法、积极自我暗示。
过程:
找出林X上学过程中感觉恐怖的环节,按各环节的恐怖程度按由小到大的顺序排列,恐怖程度根据0-100单位计。
咨询师:
现在想使用一张焦虑等级量表来测量你对上学的焦虑程度,表上有0-100单位,0是绝对平静,100是极度恐怖,即惊恐体验。
那么你现在的焦虑程度大概是多少呢?
(想一想)10吧,因为我是害怕上学来找你的,跟你在一起,感觉与学习有关,所以我就感觉紧张。
晚上准备明天要上学的东西,整理书包呢?
15-20。
……
根据同林X的谈话,共同商定建立的焦虑等级为9级:
上学前一天晚上睡前20、早上起床30、出家门40、上学的路上50、学校门口60、教室门口70、坐到座位上80、见到那名男生90、跟老师同学讲话100。
家庭作业:
依据设计的焦虑等级,让求助者回家做想象练习,每天1-2次,每次15-20分钟。
第六至九次咨询:
系统脱敏治疗[5]
分为两个过程:
①想象脱敏。
通过想象唤起林X对上学的焦虑状态,评估焦虑水平,然后运用放松技术进入放松状态,再次评估焦虑水平,直至焦虑水平达到最低值为止,每次可进行1-3个等级,视情况而定。
现在开始放松,当你感觉全身肌肉已经放松之后,伸出右手食指告诉我。
(5分钟后伸手示意)
现在的焦虑程度是多少?
0。
好,现在闭眼想象你收拾书包,准备明天上学,情景在脑海中出现时请食指示意。
(30秒后伸手示意)
10。
按照以上建立的焦虑等级逐步脱敏,在想象中反复呈现情景,直到焦虑程度降到0,一次治疗可以推进几个等级,经过4至5次的脱敏治疗,林X在与老师同学讲话时不再感觉焦虑紧张。
②实际情景演练
在想象训练达到目的后,由母亲陪同进行实际情景演练,从以下几个情景观察林X的恐惧反应:
从家里出发准备去上学;
坐平常所坐的公交车上;
走到学校门口;
进入学校;
走到教学楼前;
走到自己的教室门前;
进入教室。
在每一个具体的情景中,如果林X出现恐怖反应,则就地进行放松训练,达到完全放松状态时再进入下一个情景。
3、巩固与结束阶段
第十次咨询,施测SCL-90,SDS、SAS,并与咨询前对照。
对前面的咨询过程进行总结,请林X谈自己的体会和感受,并总结整个咨询过程中林X的成长。
十、咨询效果评估
1、具体目标与近期目标:
(1)求助者症状的改善:
上学时不再感到害怕了。
(2)爸爸妈妈的评价:
能够主动去上学了。
(3)他人评估:
老师同学反映,林X并能够进行正常的师生及同学之间的交往,能够象以前一样上课。
(4)治疗后心理测验的结果:
①SCL-90:
躯体化1.9,强迫症状1.6,人际敏感1.7,抑郁1.7,焦虑2.0,敌对1.4,恐怖1.9,偏执1.0,精神病性1.6,其他1.6;
总分149;
阳性项目数36个,除焦虑外,其它各因子分在常模范围。
②SAS:
粗分40分,标准分48,提示没有焦虑;
③SDS:
粗分36分,标准分45,提示没有抑郁。
(5)咨询师的评估:
通过回访和跟踪,发现咨询已基本达到预期目标:
消除了林X的学校恐怖,改变了其完美主义的认知模式,增强了自信心和适应社会的能力,咨询过程较完整、有条理。
2、最终目标与长期目标
林X及父母说为了以后能够较好地与老师同学交流,提出还需要继续进行长期的心理咨询,与咨询师共同商讨了中长期的咨询方案。
咨询的方法以认知疗法为主,配合人本主义心理咨询,提高求助者对自我的认识水平,教会求助者掌握情绪调控方法,消除不良情绪,以健康的心理状态面对未来的学习和生活。
十一、总结
在本案例中,咨询员与林X建立了良好的咨询关系,全面地掌握了林X的情况,取得了林X及其父母的信任。
因此在咨询中得到林X及其父母很好的配合。
林X智力水平以及悟性也是咨询取得成效的重要基础。
咨询员针对求助者的成长经历、性格特点以及具体情况,在咨询过程中应用认知疗法协助林X调整认识观念,从而改变了林X的负性情绪。
并采用系统脱敏法消除了林X上学的恐惧情绪和行为,取得了良好的咨询效果。
参考文献
1.中国就业培训指导中心、中国心理卫生协会组织编写.心理咨询师(二级)[C].民族出版社、2005年8月第1版。
2.中国就业培训指导中心、中国心理卫生协会组织编写.心理咨询师(基础理论)[C].民族出版社、2005年8月第1版,249-315。
3.姚芳传、王克威主编.精神科查房手册[C].江苏科学技术出版社,2003年10月第1版.
4.中国就业培训指导中心、中国心理卫生协会组织编写.心理咨询师(三级)[C].民族出版社,2005年8月第1版.
5.王长虹、丛中主编.临床心理治疗学[C].人民军医出版社、2004年9月第1版.
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