临港新片区局新产业和科技创新专项项目资金申请报告.docx
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临港新片区局新产业和科技创新专项项目资金申请报告.docx
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项目编号:
临港新片区局新产业和科技创新专项
项目资金申请报告
申报专题:
申报方向:
项目所属领域:
项目名称:
项目承担单位:
(加盖单位公章)
单位负责人:
职务:
项目负责人:
职务:
项目联系人:
联系方式:
通讯地址:
由旧政编码:
起止日期:
年—月至—年—月
填报日期:
填写说明
1、 本项目申请报告是项目承担单位申报临港新片区高新产业和科技创新专项项目的重要依据,各栏目务必认真填写,填写时各栏目不得空缺,无此内容时填“无”O
2、 填写申请报告要求实事求是,认真填写各项内容,叙述文字简练、简明扼要,数据应真实、准确,可靠。
3、 资金申请报告项目承担单位根据有关要求或项目的具体需要,可加页填写或另提出项目补充说明文件。
4、 项目经评审通过后,资金申请报告将视作项目合同的附件,成为后评估的依据。
其中投资与资金筹措表、设备及软件预算明细表、研制经费明细表将列入项目合同文件,需严格按计划执行,并作为项目审计的依据。
5、 申请单位在“临港新片区高新产业和科技创新专项管理与服务系统"填报申请后,接到现场专家评审通知时,须提前将加盖单位公章的书面材料(申请报告和相关附件)报送临港新片区高新产业和科技创新处一式3份,评审现场需带10份。
项目申请人必须确保线上填报材料和书面材料的一致性。
书面材料采用A4纸双面打印,以普通纸质材料作为封面,不采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订材料,于左侧装订成册。
书面申报材料须现场提交,不接受快递、邮寄等方式。
5
一'项目承担单位基本信息
企业名称
统一社会信用代码
注册时间
所属园区
注册地址
财税户管地址
实际办公地址
注册资金
(万元)
其中外资比例
(含港澳台)
开户银行
账号
单位
法人
情况
姓名
证件类型
口身份证号
□护照
口军官证
联系方式
性别
证件号码
邮箱
注册登记类型
(单选)
□央企 □地方国企□民营企业
口外资企业□事业单位□其他:
企业规模
(单选)
口大型企业口中小型企业□微型企业
□其他:
股权结构
公司名称/姓名
投资额(万元)
股权比例
备注:
股份有限公司、有限责任公司、外商投资企业和港、澳、台商投资企业填写此栏,并按股权比例排序列出前三位股东和所占股权比例数。
是否上市
口是 □否
企业上市代码
是否引入风险投资
口是 □否
投资额(万元)
高新技术企业
口是 □否
高新技术企业
证书号
企业技术中心
□国家级企业技术中心 □市级企业技术中心□区县级企业•
技术中心口
企业简介、企业主
要产品和技术特点
(限400字)
职工总人数
科技人员
占职工总数
(%)
其中本科以上
管理人员
占职工总数
(%)
其中本科以上
企业职工和科技人员情况说明(限400字)
近三年企业财务状
况(万元)
前三年
前两年
前一年
总资产(万元)
负债率
主营业务收入
(万元)
税金(万元)
利润(万元)
科研支出
科研支出占销售收入比例
获奖情况
国家级奖(项) (非必填)
省部级(项) (非必填)
通过国际质量体系
认证情况(IS09000.14000、GMP、QS、UL
等累计数)
(非必填)
企业获得的知识产权情况
发明
实用新型
外观设计
软件著
作版权
集成电路布图设计专有权
申请
授权
申请
授权
申请
授权
二'项目基本信息
项目名称
项目建设地点
项目建设周期
年月至年月
项目备案年限
年月至年月
备案文件号
(非必填)
节能评估文件
(非必填)
环评文件号
(非必填)
规土局文件号
(非必填)
项目所属领域
口集成电路口人工智能□生物医药口航空航天□新一代信息技术□高端装备制造□智能网联汽车口新材料□新能源口节能环保□工业互联网
□其他(请注明)
项目负责人基本情况
姓名
性别
部门
职务
身份
证号
与企业关系
历位学学
职称
从事
专业
是否海外归国人员
0非股东
技术骨干
基本情况
联系人信息
姓名
性别
部门
职务
手机
电话
传真
电子
邮件
通讯
地址
邮编
合作单位
(非必填)
单位名称:
通讯地址及邮编:
联系人
姓名
手机
固定电话
邮箱
传真
项目建设内容概述
(300字以内)
项目建设目标概述
(300字以内)
关键技术及技术指标简述
(500字以内)
项目财务、经济效益和社
会效益分析
(500字以内)
项目计划进度
(500字以内)
项目考核指标
(500字以内)
技术来源
1.国外技术2.国内技术3.自有技术
项目成熟度
。
研发。
中试。
批量生产。
规模生产
销售情况
。
无销售0试销。
批量
项目完成后形成的知识产权情况
发明
实用新型
外观设计
软件著
作版权
集成电路布图设计专有权
申
请
授权
申请
授权
申请
授权
三'项目单位获得或正在申请国家和地方资助情况(非必填'可
多行)
类别
项目类别
项目编号
项目名称
项目起止年月
资助金额(万元)
项目内容
进展或完成情况
单五得请情目近获申目况项位年或项
获得项目情况
申请项
目情况
/
本项目与已承担或申请项目的区别说明
11
四'投资与资金筹措表(单位万元)
投资总额
项目总投资
其中:
新增投资总额
(大于总投资80%)
新增投资的开始时间
已完成投资总额
已完成投资的开始时间
新增投资资金筹措
自有资金
银行贷款
申请专项资金
其他来源资金
新*
,投资预算
新增投资年度预算安排
第一年度
年月
年月
第二年度
年月
年月
第三年度
年月
年月
第四年度
年月
年月
第五年度
年月
年月
序号
支出科目
预算
金额
其中:
企业自筹
专项资金
一
固定资产投资
1
土建投资
2
装修工程
3
设备及软件投资
生产性设备及软件
4
研发设备及软件
二
研制经费投入(不含研发设备及软件)
1
开发或设计费
2
协作研究费
3
材料费,测试化验加工费,燃料动力费,出版、文献、信息传播、知识产权事务费
4
劳务费,专家咨询费,会议费、差旅费、国际合作交流费、其他支出
三
其它前期费用
四
铺底流动资金投资
五
预备费
五'设备及软件预算明细表(单位万元)(非必填)
设备费预算
序
号
设备名称及型号(名称与型号中间加空格区隔)
单价
(万元)
数量
总价
(万元)
产业化
设备及
软件
1
可添加多个,不做限制
2
3
4
5
专用科
研
仪器设
备及软
件
1
可添加多个,不做限制
2
3
4
5
合计
五'项目责任单位承诺
中孑艮平1,具头性率1右人'后用率1右:
1、 本单位申报临港新片区高新产业和科技创新专项的项目材料真实、有效,不存在弄虚作假、误导性陈述或者重大遗漏的情况;
2、 本项目未获得过各级财政资金支持;
3、 本单位及法定代表人(项目负责人)无严重失信记录;
4、 在项目执行过程中,本单位保证配备项目实施需要的人员、自筹经费等保障条件,不侵犯他人知识产权;
5、 本单位对《中国(上海)自由贸易试验区临港新片区高新产业和科技创新专项实施细则》等资金申报和使用的相关管理制度和信用管理要求已全面了解,知悉申报和使用专项资金应满足的条件、遵守的规范和承担的责任义务,并将严格按照国家和本市法律法规、制度文件等相关规定和要求进行资金申报,按照项目预算规范使用各项费用,认真配合项目执行情况检查和验收等工作。
保证诚实守信、遵纪守法、严格履行《中国
(上海)自由贸易试验区临港新片区高新产业和科技创新专项项目实施框架协议书》相关义务、积极履行社会责任。
自愿接受政府监管部门的依法检查,若发生违法违规行为,将依法接受追责处理、承担赔偿责任,并同意相关部门将失信信息向市信用平台提供;
6、 自立项之日起5年以内不改变在新片区的纳税义务,无正当理由不得迁离新片区;
7、 以上承诺如有不实,或违反以上承诺,或存在违反法律法规的行为,本单位愿意承担相应责任,限期内退回已拨付资金,且自本项目周期结束后三年内不再参与专项资金的申报。
法定代表人(签字、盖章):
承诺单位(公章):
承诺日期:
年月日
12
八'项目所在园区(或镇经发办)意见(非必填)
口同意推荐
口暂缓推荐
签章(公章)
年
月
B
保证项目工作基础、经费预算及项目计划所需人力、物力等。
财务部门负责人签字:
项目负责人签字:
申报单位(公章):
日期:
年月曰
开户银行 账号
开户银行及账号(盖银行账号三排章):
六'项目申请单位意见
15
项目申请书模板
第一章项目背景及建设的必要性
1、 项目提出的背景及建设的必要性
2、 国内外产业领域发展现状和技术、产业发展趋势
3、 产品(业务)市场需求分析(包括产业前景、竞争分析、项目优势及核心竞争力)
第二章项目承担单位基本情况
4、 项目承担单位基本情况
涉及项目承担单位的所有制性质、主营业务状况人员情况、近三年资产状况(总资产、资产负债率、固定资产等)和经营状况(销售收入、利润总额等)、银行信用等级等。
项目单位技术和设备等基础和优势。
5、 项目承担单位各股东方的基本情况
主要股东方的所有制性质、人员情况、资产状况和经营状况。
6、 人员和团队基本情况
领军人物及技术管理团队的简历和主要成就。
第三章项目建设方案
7、 项目建设目标和建设规模
包括产品生产纲领和产能规模,主要产品技术指标和特性;平台类或服务类项目应明确项目平台建设的主要功能,技术性能、新增和提供服务内容、服务或盈利模式,服务人次、规模。
8、主要建设内容
包括研发环境、生产环境、测试环境、配套条件等建设内容;
15
产品和工艺(应用)技术方案、项目技术研发(科技攻关)内容、创新点和优劣势分析;设备和软件选型及主要技术经济指标(包括详细的设备、仪器和软件购置清单等,分别列出:
名称、型号、单价、数量和总价)。
项目技术研发主要内容。
厂房(机房)选址和环境条件、总体布局及建设工程等内容。
第四章项目实施基础条件
9、 项目技术来源和技术基础
包括技术来源前期研发及中试情况知识产权及专利情况、知识产权规划与保护方案、技术与工艺成熟程度、产品和技术先进性、成熟性、技术鉴定情况、涉及特殊领域或产品研制的项目需简述获取行业准入、产品生产经营许可等情况。
10、 项目实施基础条件
项目选址、是否新征土地,利用原有土地情况以及相关落实情况、项目规划、环境保护落实情况和环境影响风险及对策、项目水电气通讯交通等配套条件落实情况。
第五章项目计划进度和考核指标
11、 项目的建设周期和达产计划
12、 项目实施的阶段考核目标和时间节点安排
13、 项目的考核指标(技术性能指标、产业化目标、知识产权指标等)
第六章项目投资估算和资金来源
14、 总投资估算
总投资估算包括:
建筑安装工程费(含土建装修改造、设备购置、软件IP购置)、工程建设其它费用(含研发费、测试化验费、设计费、配套费等)、不可预见费估算和铺底流动资金;如在建项目需进一步列明已投入资金和新增投资,以静态投资估算,减少期利息不计入总投资;应列出各费用工程量、估算标准和依据。
15、 投资使用计划
说明分年度投资使用计划,并列表表示分年投资额。
应有投资计划及资金筹措表。
16、 资金筹措和贷款偿还方案
说明项目总投资和新增总投资所需全部资金的资金来源与落实情况,同时应附上相应的各来源渠道的证明文件,如自有资金应提供银行存款证明、银行贷款提供贷款承诺函等。
17、 拟申请资助设想:
拟申请资助金额、用途和年度用款计划。
第七章项目效益和风险分析
18、 收入、成本和费用测算:
项目盈利(或服务)模式,项目产品(服务)售价及销售收入、项目产品(服务及运行)成本测算。
19、 项目财务效益指标:
项目建设经营期各年度:
和累计各项经济指标,包括:
销售收入、利润、财务内部收益率、投资利润率、投资回收期、贷款偿还期等;应有项目现金流量表。
20、 项目社会效益分析
21、 项目风险分析:
涉及项目的市场风险、技术风险、投融资风险、经营管理风险等。
18
第八章项目合作情况
22、项目在产学研用(包括产业链上下游及用户等)方面的
合作计划与方案。
23、项目实施有无合作单位,有合作单位应说明合作方、合作方式、各方在项目中承担的责任、义务、涉及的相关知识产权、资金和权益分配等,应提供相应的合作协议。
第九章其它需要说明的事项
19
附件
(一) 项目申请书;
(二) 申报单位信用报告;
(三) 项目承担单位营业执照(统一社会信用代码);
(四) 申报单位法人代表和项目负责人身份证复印件、自然人信用查询授权书,申报单位项目联系人必须提供本公司在职证明;
(五) 项目承担单位近三年经审计的年度财务报告(需有会计师事务所盖章和注册会计师签字)、相关财务报表(资产负债表、利润表或损益表、现金流量表)或验资报告、项目获得投资机构参与投资证明;
(六) 项目在企业内部已立项的证明材料(项目开工进度证明材料,包括项目已投入资金的汇总表及清单(注明发票时间、发票号或者合同));
(七) 证明项目研发的技术方案具有先进性,创新性的相关文献检索报告;
(八) 项目涉及行业准入管理的,须提供有关部门出具的相关许可文件。
涉及固定资产投资的拟建/在建项目需提供与项目名称、项目承担单位、建设内容、投资规模等基本一致的审批、核准或备案(根据项目不同类别适用其中一项)批准文件(在有效期内且未超过两年),以及环评、能评、规划选址等相关文件;
(九) 新增土地需提供国土资源部门出具的与项目承担单位相一致的项目用地预审意见;如利用现有土地,需提供土地使用权证明材料;如租赁用房,提供租赁协议和出租方房屋土地使用权证明材料;
(十)项目已具备知识产权基础的,需提供知识产权(授权或受理、引进的发明专利、授权的实用新型、软件著作权等证明文件的复印件)或标准清单(仅填写牵头编制修订的标准)及证明文件;
(十一)项目资金证明文件,包括:
自有资金证明材料(银行存款证明,原件)、银行承贷证明材料(各银行分行以上机构出具的固定资产贷款承诺书)文件或其它资金来源证明文件;
(十二)核心智能装备采购合同/协议等;
(十三)装备首台突破项目需提供销售合同等相关文件;
(十四)其它需要提供的文件。
以上
(一)-(五)为必须提供的材料,其余酌情提供。
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
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- 关 键 词:
- 新片 新产业 科技 创新 专项 项目 资金 申请报告