医保定点医疗机构管理规章制度4doc.docx
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医保定点医疗机构管理规章制度4doc
医保定点医疗机构管理规章制度4
医保定点医疗机构管理规章制度
第一章总则
□第一条为加强对医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构”)的管理,规范服务行为,根据国家、省、市医疗保险相关政策及《医疗机构管理条例》、《省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(暂行)》等有关规定,特制定本办法。
□第二条县卫生局、县劳动和社会保障局依据《医疗
机构管理条例》及本办法的规定,负责对定点医疗机构的
管理与监督。
□县、乡(镇)新型衣村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站负责对定点医疗机构的相关业务实施管理、检查和指导。
第二章定点医疗机构的认定
□第三条定点医疗机构的审查认定。
□县卫生局负责新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查认定。
县劳动和社会保障局在县卫生局的配合下负责城镇职工和城镇居民医疗保险定点医疗机构的资格审查认定。
□第四条定点医疗机构审查认定应当遵循以下原则:
(一)方便就医原则。
认定定点医疗机构应当合理布局,优先考虑方便参保人员看病就医。
(二)结构合理原则。
定点医疗机构的主体应当是乡镇卫生院和县级医疗卫生保健机构。
符合条件的中医院应当认定为定点医疗机构。
(三)动态管理原则。
对定点医疗机构的医疗服务行为、质量和医疗费用控制等进行定期考核评估,并将考核评估结果作为重新认定其定点资格的依据。
(四)定点医疗机构的审查、评估,不得收取费用。
□第五条申请定点医疗机构应当符合下列基本条件:
(一)取得《医疗机构执业许可证》及相关专业诊疗技术服务准入许可、专业技术人员具备相应的执业资格证件。
(二)实行统一经营、统一收费、统一核算、统一管理。
(三)具备与相应级别定点医疗机构相适应的规模功能、技术人员、医疗设备和技术水平,医疗服务规章制度健全,管理规范。
(四)严格执行国家基本医疗服务价格政策和收费标准。
(五)严格执行医疗保险相关政策、制度和规定。
(六)具备承担定点医疗服务要求的信息化设施(具体标准由县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站确定)。
□第六条医疗机构有下列行为之一的,县卫生局与县劳动和社会保障局不受理其定点资格申请:
(一)申请材料不齐全或不真实的。
(二)被取消定点医疗资格未按要求进行整改或整改未到位的。
(三)涉嫌违法违规行为,正在接受调查处理的。
(四)停业或歇业的。
□第七条申请新型农村合作医疗定点医疗机构,应当向县卫生局提出书面申请;申请城镇职工和城镇居民医疗保险定点医疗机构,应当经县卫生局同意,向县劳动和社会保障局提出书面申请。
申请医疗保险定点医疗机构应当提交以下材料:
(一)《医疗机构执业许可证》(副本复印件);
(二)医疗保险定点医疗机构申请书;
(三)主要业务科室和诊疗项目说明;
(四)近3年的医院统计报表和医院财务报表;
(五)县卫生局与县劳动和社会保障局规定的其它材料;
(六)上级规定应当提供的其它资料。
□第八条县卫生局与县劳动和社会保障局自受理申请之日起20个工作日内,应当组织并完成资料审查与现场考察。
经审查、评估符合定点医疗机构基本条件的,由县卫
生局或县劳动和社会保障局行文认定。
□第九条经认定的定点医疗机构,应当与县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站签署并递交相应的医疗保险定点医疗机构服务协议。
□县卫生局与县劳动和社会保障局对被批准并签署服务协议承诺书的定点医疗机构应当予以公布。
□第十条定点医疗机构有效期限为2年。
□定点医疗机构应当于有效期限到期前3个月申请廷续。
逾期不申请廷续或经审查、评估达不到定点医疗机构基本条件的,由原认定的县卫生局或县劳动和社会保障局取消其定点医疗机枃资格并子以公告。
第三章定点医疗机构工作要求
□第十一条定点医疗机构应当明确一位分管领导具体负责医疗保险业务管理和协调工作。
二级医疗机构应明确个科室专门管理,明确专职人员管理医疗保险工作;其它医疗机构应明确医疗保险管理责任科室,并配备熟悉计算机操作及医疗保险政策、岗位相对稳定的专(兼)职管
理人员。
□第十二条定点医疗机构应当严格执行医院工作制度、诊疗技术常规和操作规程,建立健全规章制度,确保参保人员享受优质、安全、方便、廉价的医疗服务。
□第十三条定点医疗机构应当对本单位的工作人员进行相关培训,使其掌握医疗保险的基本政策、基本作法和基本要求,能够对参保人员及其家属进行宣传、解释、说明。
□第十四条定点医疗机构应当在大门口醒目处公开悬挂医疗保险定点医疗机构标牌,在收费大厅或醒目处设置“医疗保险费用结算公示栏”、“医疗保险意见箱”,公布医疗保险咨询和投诉电话,在门诊、病房的适当位置公示医疗保险基本政策、基本药品目录、基本诊疗项目及相关收费标准。
□第十五条定点医疗机构应当将执行医疗保险政策制度情况纳入科室和工作人员考核内容,定期进行考核评估,并与目标管理考核和工资福利待遇挂钩。
第四章规范定点医疗机构诊疗行为
□第十六条定点医疗机构应当坚持因病施治、合理用药、合理检查、合理收费的原则,正确引导参保病人看病就医,严格控制医药费用的不合理增长。
□第十七条定点医疗机构应当为参保病人建立门诊和住院病历,按照病历(病案)管理的有关规定,准确、完整地记录诊疗过程,妥善保存病历(病案)资料。
□定点医疗机构的临床科室应当设立住院病人一览表,并在适当位置标明具体参保种类的标识。
□第十八条定点医疗机构应当认真执行卫生行政部门制定的常见疾病诊疗技术规范,严格掌握入院、治疗、手术、出院指征和标准,不得接收不符合住院标准的参保病人,也不得拒收符合住院标准的参保病人。
□第十九条定点医疗机构及其医务人员应当严格执行医疗保险基本药品目录和抗生素使用指导原则等有关规定,实行梯度用药,不得滥用药物、开大处方,不得开“搭车”药。
□定点医疗机构对参保病人的临床用药应当优先在基本药品目录范围内选择,因病情需要超出基本药品目录的自费药物,应当告知病人或其家属,并经本人或其亲属签字同意。
□对超出新型农村合作医疗基本药品目录之外的自费药品实行限额,目录外药品费用占总药品费用比例,乡镇卫生院不得超过5%,县级医院不得超过10%,超过控制比
例须经参保人员或其亲属签字同意。
□定点医疗机构对城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保人员目录外药品费用占总药品费用的比例应当控制在10%以下,超过10%必须经参保人员或其亲属签字同意。
□第二十条定点医疗机构及其医务人员应当严格掌握大型设备检查的指征,能够用常规检查确诊的不得用特殊检査,不得使用与诊疗无关的特殊检查。
□因病情需要作自费或部分报销的大型仪器设备检查的,应当告知病人或其家属,并经其签字同意。
□上级医院已经检查并出具检查结果报告的,下级医院应当予以认可。
同级医院出具的检查结果报告视情况予以互认,原则上不得重复检查。
□第二十ー条定点医疗机构及其医务人员对参保病人采取的治疗措施应当在基本诊疗项目范围内选择。
因病情需要超出基本诊疗项目的自费诊疗项目或部分报销的诊疗项目,应当告知参保病人或其家属,并经其签字同意。
□第二十二条医疗保险基本药品目录内的药品应当按国家有关政策的规定实行集中招标采购或集中配送。
□第二十三条定点医疗机构对参保病人出院带药应当执行处方规定,一般急性疾病出院带药不得超过7天用量慢性疾病不得超过15天用量。
□第二十四条定点医疗机构对参保病人因病情需要转诊的,应当执行转诊审批制度,具体办法由县卫生局与县劳动和社会保障局规定。
第五章费用结算管理
□第二十五条定点医疗机构应当采用适当的方式,实行费用一日一清单制度,每日清单应由参保病人或其家属签字认可,以方便参保病人查询及医疗保险管理机枃审核。
参保病人出院时,应当出具住院医药费用详细清单,并经病人亲属签字。
□第二十六条定点医疗机构及其工作人员应当严格遵守医疗文书书写管理的有关规定,非经亲自诊查,不得出具医疗文书,也不得出具与自己执业范围无关或与执业类别不相符的医疗文书,严禁出具假证明、假病历、假处方、假票据。
□第二十七条定点医疗机构应当安排专人或者确定有关人员负责办理参保病人医药费用结算,并严格执行医疗保险基本药品目录、基本诊疗项目及有关费用补偿(报销)标准,严禁擅自提高或者降低补偿(报销)标准。
□第二十八条定点医疗机构应当加强对参保病人医药费用结算的管理,严禁任何单位和个人利用工作之便,通过编造假病历、出具假票据等任何方式套取医疗保险基金。
第六章管理与监督
□第二十九条定点医疗机构应当按照县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站的要求,做好参保病人的证件査验和身份辨认工作,认真核对参保病人的《合作医疗证》、身份证、户口薄、医疗保险IC卡和医疗保险手册等证件,做到人证相符,防止冒名顶替,弄虚作假□第三十条县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站及其工作人员在执行职务时,有权行使以下权力:
(一)向定点医疗机构负责人及当事人询问与医疗保险有关的医疗服务和费用结算等情况;
(二)调阅、查询参保病人的病历(案)、处方、医嘱、收费清单和收费票据;
(三)必要时,可以暂时封存参保病人的有关资料。
□县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站及其工作人员在职责范围内执行职务时,定点医疗机构应当予以配合,主动提供有关情况和资料。
□第三十ー条县卫生行政部门及其新型农村合作医疗管理办公室、县劳动保障行政部门及其医疗保险基金管理站应当及时了解定点医疗机构的有关情况,加强日常监管,
发现问题应当及时处理。
□第三十二条定点医疗机构应当按照县卫生行政部门和劳动保障行政部门的规定,定期上报有关信息统计报表。
□县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站应当建立定点医疗机构服务信息监测发布制度,及时收集、汇总、综合、分析辖区内定点医疗机构参保病人的医药费用情况,并定期公布监测信息。
□第三十三条县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站遇到以下情况,应当开展现场监审:
(一)接到有关定点医疗机构乱检查、滥用药,增加参保病人负担投诉的;
(二)在审査参保病人医药费用时,发现可报医药费用比例明显低于同级定点医疗机构平均水平的。
(三)发现涉嫌冒名顶替、弄虚作假,或采取其它方式违规套取医疗保险基金的;
(四)其它有必要进行现场监审的。
□第三十四条县卫生行政部门和劳动保障行政部门应
当每年对定点医疗机构进行一次全面考核评估;考核不合
格的,暂停其定点医疗机构资格。
第七章违规处理
□第三十五条定点医疗机构有下列行为之一的,追回违反规定支出的医疗保险基金,按服务协议进行处罚,取消其定点医疗机构资格,暂停直接责任人从事医疗保险服务资格,并由卫生部门对医疗机构负责人和直接责任人给予行政处分;构成犯罪的,移送司法机关依法追究其刑事责任。
(一)伪造门诊、住院病历、提供虚假检查报告单为参保人员开具虚假医疗发票,骗取医疗保险基金的;
(二)允许或纵容冒名就诊、挂名住院的;
(三)将基本医疗保险支付范围的医疗服务项目、药品串换成其它服务项目、其它药品的、生活用品、保健用品或其它物品的,或故意将非参保人员的医疗费用或非医疗保险基金支付范围的费用列入医疗保险基金支付的;
(四)为非定点医疗机构、定点零售药店提供医疗保险费用结算的;
(五)帮助参保人员个人帐户套现的。
□第三十六条定点医疗机构有下列行为之一的,追回违反规定支出的医疗保险基金,按服务协议进行处罚,取消其定点医疗机构资格,并由卫生部门对医疗机构负责人和直接责任人给予行政处分;构成犯罪的,移送司法机关依法追究其刑事责任。
(一)未按规定参加定点医疗机构年度审查或不按规定提交相关材料的;
(二)未在规定时间内与医保经办机构签订或续签协议的;
(三)被卫生部门注销或吊销《医疗机构执业许可证》的;
(四)违反医疗保险法律、法规、规章和政策规定,经卫生部门或劳动和保障部门责令整改而拒不
整改、或经整改仍不符合要求的,或者拒不履行卫生部门或劳动保障部门的行政处理决定的;
(五)不履行服务协议承诺的;
(六)发生其它符合取消定点资格的行为。
□第三十七条定点医疗机构下列行为之一的,除追回违反规定支出的医疗保险基金、按定点医疗与管理部门签订的协议处罚外,由卫生部门或劳动和社会保障部门责令整改,可暂停或取消责任人员基本医疗保险服务资格,并由卫生部门对医疗机构负责人及直接贵任人给予行政处分;对情节严重的,暂停或取消医疗机枃定点资格;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
(一)不核对医保手册、医保卡接诊参保人员住院治疗的;
(二)将不符合住院或出院条件的参保人员收住入院或提前出院,或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院,或将本医疗机构有条件诊治的病人推诿给其它医疗机构的;
(三)不记载病历或病历记载不清楚、不完整、不真实的,或病历记载与发生的医疗费不符合的,或发生的医疗费与病情不符的;
(四)不因病施治、重复检査、重复配药、超量开药的;
(五)不执行国家和省、市规定的药品和医疗服务价格政策,擅自提高收费标准、扩大或分散收费项目、重复收费的;的
(六)医疗费用每日清单没有参保人员或亲属签字;
(七)将自费药品与列入基本医疗保险药品目录或将自费药品变换名称补偿(报销)的;
(八)基本医疗保险药品目录内药品备药率或基本医疗保险服务项目占已开展的医疗服务的比例不符合规定;
(九)向患者提供假冒伪劣或过期药品的;
(十)参保病人自费药品数量超过规定比例的;
(十一)内设科(诊)室承包给公民、法人或其他组织的;
(十二)以医保定点的名义从事商业广告或促销活动的。
第八章举报与奖励
□第三十八条实行举报奖励制度。
任何人发现任何单位或个人有违法违规行为的,均可向监察部门、县卫生行政部门及其经办机构、县劳动保险保障部门及其经办机构举报。
经査证属实的,给予举报者一定的奖励,并为之保密。
第九章附则
□第三十九条本办法所称的医疗保险包括新型农村合作医疗、城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险。
□第四十条本办法所称的医疗保险定点医疗机构,是指经县卫生行政部门和劳动保障行政部门审查认定,与县新型农村合作医疗管理办公室、县医疗保险基金管理站签订协议,为医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗卫生保健机构。
□第四十一条农村合作医疗村级卫生组织及乡镇卫生院门诊点管理参照本办法执行。
□第四十二条以前县内发布的文件与本办法相抵触的,以本办法为准。
□第四十三条本办法自印发之日起实行。
医保工作管理制度汇总1
医保管理工作制度
根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神,结合我院实际,特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。
参保人员就诊时,应核对证、卡、人。
严格把关,遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为;实行首诊负责制,接诊医生如实在规定病历上,记录病史和治疗经过,严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。
对住院病人告知其在住院时,要提供医保卡,住院期间医保卡交给收费室保管。
三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》,不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗,对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意,并在病历中签字确认,否则,由此造成病人的投诉等,由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。
每张处方不得超过5种药品(西药和中成药可分别开具处方),门诊每次配药量,急性病一般不超过3日量,一般疾病不超过七日量,慢性疾病不超过半月量。
住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药,否则医保做超量处理。
严格掌握用药适应症,住院患者出院时需巩固治疗带药,参照上述执行。
五、严格按规定审批。
医疗保险限制药品,在符合医保限制规定的条件下,同时须经过医院审批同意方可进医保使用。
否则,一律自费使用,并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历,各种意外伤病人,在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查,维护参保病人利益。
住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
控制抗菌药物和自费药使用
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。
严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次;禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整,
九、严格按照规定收费、计费,杜绝乱收费、多收费等现象。
住院部实行每日清单制,每日清单应交给患者签名确认,要做到及时计费,杜绝重复收费,各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。
由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策,医院定期对医保工作进行检查公示,对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
十一、医保管理中心所提供的终端软件,要妥善维护;医保新政策出台,按要求及时下载和修改程序,及时上传下载,确保医保数据安全完整,为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者,按职工奖惩条例处理,并全额承担医保拒付款。
医保办公室工作制度
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策,建立健全医保工作的规章制度。
严格执行宁波市城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、努力学习、宣传医保政策规定,提高业务素质。
积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作,并结合实际运行情况提出意见和建议。
不断提高城镇职工医疗保险管理服务水平,努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下,认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定,严格按照协议要求开展医保管理工作。
负责全院医保管理工作。
协调好医保管理中心,参保职工、医院等多方面的关系,为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、每天做到登录市医保管理中心QQ群,及时准确掌握医保信息,规范工作行为,熟练掌握操作规程,认真履行岗位职责。
5、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护,保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
坚持数据备份制度,保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作,对医保月终结算工作中存在的问题及时做好整改。
7、每日一次进入《宁波医保中心--内网首页》、《慈溪市医疗申报审核登陆界面》掌握医保新政策、本院医保管理信誉、医保定额结算、医保结算剔除通知等,针对出现的问题及时提出整改方案。
医保办主任职责
1、在院长的领导下负责医院医疗保险管理工作。
2、积极开展医疗保险所涉及的各项工作。
3、认真履行《基本医疗保险定点服务协议》及各项配套管理规定。
4、主动向院长反馈医保运行情况,积极协调处理临床、门诊、药剂、财务、计算机等相关部门有关医保事宜。
5、及时组织医保相关人员学习医保工作的要求、程序和制度,使其能够熟练的进行工作。
6、定期检查各科室执行医保政策和药品使用情况,定期检查财务部门费用结算情况,并根据检查情况进行月终考核,确保医保工作落实到位。
7、积极组织医保相关科室按时完成市保管理中心布置的各项工作任务。
医保政策宣传及培训会议制度
一、政策宣传制度
1、宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。
2、宣传形式包括以下几方面:
每年进行2次全院性质医保试题解答活动;在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏,定期更换内容;定期整理医保政策解答,向患者发放医保住院须知;请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。
二、医保培训制度:
医保办负责全院性社会医疗保险政策法规学习培训工作,对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议,医保办应及时组织全院有关人员学习培训。
1、对医保窗口单位进行岗前培训及对医保医务人员进行在职培养培训。
岗前培训的内容主要是学习医保规章制度、基本医疗保险流程知识,医保收费操作技能,基本的医疗专业知识,以便较快地适应医保收费工作。
2、医保医务人员在职培训的主要内空容是从实际出发,更新医保专业知识,学习医保业务知识和相关政策。
3、医保工作人员培训要按计划分批分阶段,每季度一次按不同的医保业务知识和医保政策需要进行培训,要结合实际,注重实用性,逐步提高医疗保险工作质量。
4、本院其它人员也应根据本职工作的实际需要参加相应的医保知识培训。
(1)对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试,合格上岗。
(2)每月一次对医保专管员进行培训。
(3)参加上级医保中心组织的各种培训活动。
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