另类心电图讲义11心脏肥大.docx
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另类心电图讲义11心脏肥大
三心脏肥大相关知识
心脏肥大包括左右心房与左右心室肥大。
下面依次介绍。
1心房肥大
1)左房肥大心电图特征:
1)P波增宽,时限>0.11秒,呈双峰样(M型P波),峰间距> 0.04秒,后峰大于前峰。
2)PV1双相,P波终末电势,即PtfV1值<-0.03mm.s。
3)麦氏指数(P波时间/P-R段时间>1.6。
4)易合并右室肥厚。
关键的是P波增宽,V1的P波终末电势负值增大。
P波增宽时限达到0.12秒,呈双峰样,峰间切迹大于0.04秒,称二尖瓣P波。
前面讲P波时讲过了的就不重复了!
图2-1 左房肥大心电图–典型二尖瓣P波1
本图为风湿性心脏病患者心电图,窦性心律,心率92次/分,P波时限0.13s,在V3-V6导联呈典型M型P波(双峰型),峰间距0.06s。
II、III、aVF的P波顶圆钝或切迹。
V1导联P波呈正负双向,P波负值增大,PtfV1=-0.106mm.s。
P波时间/P-R段时间>1.6,达到2.1(0.13/0.06)。
符合左房肥大心电图改变。
胸导联的M型特别典型
至于一般书本描述二尖瓣P波时讲到的什么后峰大于前峰,这里同一幅图既有前峰大于后峰,又有后峰大于前峰。
所以什么后峰大于前峰意义不大。
图2-1 左房肥大心电图1拆分图-二尖瓣P波前峰大于后峰
图2-1 左房肥大心电图1拆分图-二尖瓣P波后峰大于前峰,
除了考试要按照书本讲的回答外,象这种情况不能完全按照书本!
写书的人开始仅看到有后峰大于前峰的,没有讲过前峰大于后峰的。
所以这样写了!
注意P波呈M形,不是所有的正向P波都呈M形。
关键是P波时间增宽,顶部有切迹或粗钝。
图2-2 左房肥大心电图–典型二尖瓣P波2
这是另一个风心左房右室大患者的心电图。
这个心电图多数导联的P波呈M型,aVR则呈倒W型。
M型P波II、III、aVF、V3、V4导联是前峰高于后峰,而V5V6则后峰高于前峰。
注意:
aVR导联呈倒W型P波,电压较低,W的中间突起稍高,易误认为是房性P波。
网上常为此争论不休!
房性P波时限达到0.11秒以上,算不算左房大的指标?
原则上不算!
异位心律起源于心房肌,部分除极是经心肌间横向传导,而非传导系统传导,P波增宽与心房肌传导慢除极时间相对延长有关。
就好象室性心律QRS明显比窦性下传的宽一样!
下面讲右房肥大。
2)右房肥大心电图特征:
①P波呈尖峰状,PII、III、aVF≥0.25mV。
肢导联低电压时,同导联P波电压>1/2R,并达到0.2mV。
②PV1直立,则正向部分电压>0.15mV,或双相时电压的算术和>0.20mV(以前多用0.3mV)。
③PV1初始电势,即V1导联P波前部正向成份振幅与时限乘积>0.06mm.s。
④麦氏指数<1.0。
③PV1初始电势(即V1导联P波前部正向成份振幅与时限乘积)>0.06mm.s。
在以前的一般书上少用此标准,目前好像教课书本上还没有提到这个概念。
这刚好是P波除PtfV1外另一部分。
麦氏指数临床上应用也比较少,麦氏指数就是P波时限/P-R段时间。
右房大时一般<1.0。
左房大时一般大于1.6。
窦性P波符合以上条件,出现在肺心病患者称肺型P波,出现在先天心脏病患者又称先天性P波或先心性P波。
先心性P波常在I、II导联表现明显(书本上),但我比较见多的是在V1 V2导联为主。
图2-3 右房肥大心电图—典型肺型P波1
本图为肺源性心脏病患者心电图,II、III、aVF导联的P波呈高尖形,时限约0.09s,P波电压0.25~0.35mV。
心电图尚有顺钟向转位。
符合右房肥大、右房负荷过重心电图改变。
这个患者P波时限/P-R段时间(麦氏指数)肯定不是小于1,因为P波宽度还比P-R段稍宽,麦氏指数也是统计值,不是所有右房大麦氏指数都小于1。
这也许是临床少用它的原因。
图2-4 右房肥大心电图-典型肺型P波2
这是该患者另一次急性发作时记录的心电图,II、III、aVF导联P波电压更高了,达到0.4-0.5mV。
此外,胸导联V2-V6导联的T波也变成倒置了。
该患者反复做心电图,II、III、aVF导联P波电压均>0.25mV。
图2-5 右房肥大心电图—典型的先心性P波1
本图系5岁男孩心电图,是先心房缺,右房右室大患儿。
V1导联P波电压达到达到0.40mV,V2也有达到0.2mV。
其它导联P波不高。
此外,该图还有电轴右偏,V1导联呈qRs型,RV1电压达到2.3mV,SV5>0.5mV,符合右心室肥大的心电图特征。
图2-6 右房肥大心电图—典型的先心性P波2
本图为11岁男孩心电图,先心房缺,右房右室大。
此图P波以V2正向部分最高,达到0.4mV,V1双向部分算术和达到0.5mV。
中间部分胸导联是额外记录贴上去的。
定标电压是1mV=10mm。
注意这份心电图右室肥大,但电轴并不是右偏的。
右室肥大主要表现为右室明显高电压(2.5mV),及轻度顺钟向转位(SV5变深)。
其次,整个胸导联P波电压正向部分都大于0.15mV,达到0.2-0.4mV。
先心P波不单是见于先心,部分肺心、心肌病等心房符合过重的疾病也可以见到,关键的是右房肥大或负荷过重时心房除极向量指向前较明显者,胸导联V1-V3导联的P波电压就比下壁导联高,指向下方为主时,下壁导联P波电压就高,先天性心脏病右房肥大时心房除极向量指向前的向量明显,所以先心是见到先心性P就相对多。
反过来部分先心的P波改变主要表现在下壁导联,部分P波电压还在正常范围。
千万别以P波达不达标作到为心房肥大的标准。
但对于青少年与无慢阻肺临床者,见到先心P或肺型P波首先要考虑先心右房肥大。
其次,在P波部分已经详细讲了,肺型P波还可以见于低血钾、交感神经兴奋、心动过速等。
要注意鉴别!
图2-7 肢导联低电压时P波大于2mm或1/2R的肺型P波
这是肺心病患者右房肥大伴中等量心包积液患者心电图,患者呼吸急速,心电图基线不是很稳定。
该患者各肢导联QRS电压的算术和均小于0.5mV,符合低电压心电图诊断。
其II、III、aVF导联P波也呈尖峰形,电压均大于2mm或1/2R,达到0.25-0.3mV。
各胸导联P波电压均正向,大于≥0.15mV,V2V3导联达到0.25-0.3mV。
要注意的是V2V3是否有U波成份?
不大好鉴别!
3)双房肥大心电图特征:
双房肥大较单侧肥大心电图少见,其特征是:
①具有左房肥大与右房肥大各自的心电图特征,但麦氏指数在正常范围。
② 某一侧心房显著肥大,则仅表现出该侧心房肥大的心电图改变,或两侧心房肥大程度接近时则心电图正常或大致正常。
因此,仅有一侧心房肥大表现时不能否定另一侧肥大。
心电图对心脏肥大的诊断准确率不是很高!
这点是要明确的!
不能认为心电图正常,就没有心房或心室肥大!
也不能认为肺型P波或二尖瓣P波就一定有右房或左房肥大!
前面讲P波时已经强调过了!
所以部份病史不清楚的,只下图像诊断,最多加以提示!
图2-8 双房肥大心电图1-典型双房大P波
患者,男28岁,先心室缺,全心肥大。
心电图具备双侧肥大的心电图特征,即P波时限148ms,II、III、aVF的P电压0.25-0.4mV,V1导联P波正负算术达到0.45mV和PtfV1负值很大,达到-0.30mm.s。
这份图较特别是胸导联RV3>RV4 胸导联与肢导联都出现R波丢失,像部分无Q型心肌梗死心电图特征。 其原因是心脏肥大并畸形,除极初始向量偏左上,最大向量偏右后的缘故。 (035301-聂-男28岁-先心室缺-双房室肥大) 图2-9 双房肥大心电图2—仅表现出左房大为主的心电图特征 本图为男性20岁患者室缺伴动脉导管未闭全心扩大心电图。 P波时限0.12秒,II导联的P波电压达0.25mV,III、aVF、V1、V2导联P波电压正常。 但V3、V4导联达到0.25mV,但不排除叠加在U波之上。 本图双房肥大表现为P波时限增宽,仅II导联电压达标。 其次,电轴右偏,顺钟向转位,右室高电压明显符合右心室肥大。 再有Q波异常。 这份图的Q波算异常吗? 这样的Q波一般称作边界性Q波。 II、III、aVF导联Q波宽钝,时限达到0.04秒,但电压<1/4R,而V6导联Q波电压>1/4R,而时限<0.03秒。 该患者不属于心肌梗死,其Q波异常是由于初始向量因心脏肥大畸形,初始向量偏右上的缘故。 (无号: 陈X-男20岁-先心-室缺+动脉导管未闭-右室大为主的全心大) 先心患者常有边界Q波! 要予以诊断。 因为它不是右心室肥大的必要依据! 本图为男20岁,先心室缺+动脉导管未闭导致全心大。 左房大小 4.1*4.1、左室大小 4.5*5.2右房大小 3.9*3.6、右室大小 3.2*5.9 图2-10 双房肥大心电图3—双房大仅表现为右房大心电图 本图为22岁, 先心室缺+房缺导致双房、右室大。 P波符合先心性P波出现在I、II导联的特征。 表现为I、II、V1、V2导联的P波电压达到诊断标准,但P波时限没有增宽,从心电图来看无法诊断左房也增大。 该患者左房大小3.9*4.1,左室大小2.8*5.2,右房大小4.1*3.9右室大小3.4*5.8厘米。 右室比左室大了! 2心室肥大 目前心室肥大的心电图标准也不是很统一,心电图诊断心室肥大较难掌握。 特别是心电图诊断心室肥大的符合率不是很高。 特别是双室肥大的心电图诊断不好掌握,其中正常的不少。 但是心电图的常规检查的广泛应用,对各种原因导致的心脏肥大,包括先心性心脏肥大,心电图检查还是起到一定的判断、筛选作用。 心室肥大前面讲二尖瓣P波,肺型P波中的病例已经涉及不少,所以下面也只是多举几个例子再强调一下左右室肥大的心电图特征。 1)左室肥大心电图特征: 1、左室高电压。 即RV5V6电压大于2.5mV。 目前教科书讲左室面高电压为: RV5+SV1男大于4.0mV,女大于3,5mV.当然高电压还有其他特征: RI大于1.5mV,RaVF大于2.0mV,RaVL大于1.2mV等等。 近年来有学者认为Cornell标准(男性RaVL十Sv3>2.8mV或女性>2.OmV)可能是最准确的电压标准。 大家不妨总结总结。 2、ST-T改变。 ST段改变是指R波为主的导联ST段呈水平型或略下斜型压低0.05mV以上。 一般上斜型压低J点后0.08秒大于1mm才有意义。 T波改变也是指R波为主的导联出现T波异常。 3、电轴左偏。 4、VATV5大于0.05秒! 5、非左右束支阻滞情况下QRS增宽,也是心室肥大的一个指标。 以前有一个打分法,未经治疗者,左室高电压,即RV5或RV6电压大于2.5mV占2分;ST-T改变占2分,如使用洋地黄后有ST-T改变只算1分;电轴左偏1分;VATV5大于0.05秒1分,达到3-5分者可能左室大,大于5分者比较肯定左室大! 此外,还要有左室肥大的病史: 如高血压病、主动脉狭窄。 严重贫血、甲亢等。 总体上心电图诊断心室肥大的各种条件符合率不是很高。 图2-11 左心室肥大心电图 患者有高血压病史15年,V5导联R波电压增高RV5=5.2mV,SV1= 1.8mV,RV5+SV1=7.0mV,RV6=3.7mV,II、III、aVF、V4~V6导联近水平型至斜上型ST段压低0.1-0.15mV。 符合左室肥大心电图改变。 严重贫血、甲亢等。 这份图能诊断左室肥大伴劳损吗? 这个图一般不下劳损! 因为无明显ST-T改变。 一般诊断劳损者R波为主导联ST段要呈下斜型压低要大于0.1mV,R波为主导联T波倒置较深! 其实现在确定心室肥大基本不用心电图了,心电图只起到提示作用! 或者筛选作用。 这个图左室高电压RV5电压到达5.2mV,RV6也达到3.7mV,多数R波为主的导联ST段也有不同程度的压低。 象这样的图诊断左室肥大的心电图条件基本够了,但还必须有临床资料作为依据。 没有符合左室肥大相关病史,一般也只下图像诊断。 图2-12 左心室肥大伴劳损心电图 患者男86岁,有高血压病史十多年,RV5=5.6mV,SV1=1.7mV,多数R波为主导联ST段呈下斜型压低(压力负荷过重) 0.05~0.4mV,T波倒置或深倒置,两支不对称,S波为主的V1-V3导联ST段抬高0.2-0.35mV,T波正向,伴终末小r`波。 P波呈M型,时限0.13秒,符合二尖瓣P波,PtfV1=-0.12mm.s。 这幅图ST段呈下斜型压低,倒置T波呈下降支缓慢,上升支较陡峭(有别于冠状T波特征),称劳损型ST-T改变。 即使无明显左室高电压,象这样的ST-T改变也属于劳损性ST-T改变。 诊断左心室肥大并劳损临床上要有左室压力负荷过重的因素,心电图表现为左室高电压,在R波为主导联上有典型的心肌劳损的ST-T改变。 这种改变多属于继发性ST-T改变,但也可以有原发的ST-T改变并存。 这个图的ST段符合继发性ST段改变,呈ST段明显凸向上的下斜型ST段压低。 图2-13 舒张期负荷过重型左心室肥大心电图 该图显著左室高电压,RV5=4.9mV,RV6=5.06mV,RV6>RV5,SV1=2.6mV。 室壁激动时间0.06s,V5、V6导联ST段凹面上抬0.1-0.2mV伴T波正向。 左心室舒张负荷过重(leftvebtriculardiastolicoverload)主动脉关闭不全、动脉导管未闭及室间隔缺损等疾病时,因左心室舒张期的回流量明显增多,使左心室舒张期学容量明显增加,因而左心室显著扩大。 心电图表现: II、III、aVF、V5、V6导联中出现深Q波高R波形,ST段上移及T波高耸直立,V5导联的室壁激动时间可以延长。 本图除II、III、aVF、V5、V6导联Q波电压还不算深,其它条件都符合了。 该患者有主动脉瓣关闭不全,显著的舒张期返流,致左心室明显扩大、舒张期负荷过重。 目前好像对舒张期负荷过重心电图表现有不同的看法,值得大家进一步总结。 下面讲右室肥大。 2)右室大的心电图特征: 1、电轴右偏。 2、顺钟向转位。 3、右室高电压。 RV1+SV5>1.2mV;V1导联R/S>1,V5导联R/S<1;aVR导联R/Q>1,RaVR>0.5mV。 4、肺型P波。 5、V1导联室壁激动时间(VATv1)>0.03s。 6、有相关右室肥大病史资料。 右室肥大心电图的诊断条件与左室肥大一样,有多个条件组成,符合条件越多,右室大可能性越大。 单个标准以右室高电压,V1呈qR型意义最大。 图2-14 右房右室大心电图 本图男5岁房缺患儿心电图,心率96次/分,P-R间期124ms,QRS时限109ms,V1导联室壁激动时间0.04s,Q-Tc=466ms,电轴右偏107°,V1导P波尖窄,电压达0.4mV,V1呈qRS型,R=2.2mV, SV5=0.6mV,伴ST段压低及T波倒置。 RV2>RV3>RV4>RV5。 符合右房右室肥大心电图。 这个图右房大的特征: V1V2导联的P波电压达到先心性P波标准,V1的正向部分P波电压达到0.4mV了,V1导联初始电势=4mm×0.09s=0.36 mm.s(>0.06mm.s)。 右室大的心电图特征有: 右室高电压(RV1电压达到2.2mV),V1呈qR型,V4V5导联R/S接近等于1,即有顺钟向转的特征,VATV10.05秒了(大于0.03秒标准)。 网上常有新人问,V1V2导联R/S大于1,诊断逆钟向转吗? 象这种情况不诊断逆钟向转。 逆钟向转时V1V2导联R/S大于1,V5V6导联更应明显大于1,必须无S波或V5导联的S波要小于正常0.5mV。 现在大于V5导联的S波0.6mV了。 所以不能诊断逆钟向转,而诊断顺钟向转。 这里V1V2导联R/S>1,是由于右室高电压的缘故。 有右室高电压,病史明确,这份图可以直接下右房右室肥大的诊断。 如果病史不明确,即无先心右室大的临床特征,就下图像诊断。 这个图就可以诊断为: 1、窦性心律。 2、电轴右偏。 3、轻度顺钟向转位。 4、V1异常Q波。 5、右室高电压。 6、VATV1=0.05秒。 7、先心性P波。 提示右房右室肥大,建议做心脏超声检查。 如果下了右室肥大,很多项目可以省了,可以这样诊断: 1、窦性心律。 2、右房肥大。 3、右室肥大。 图2-15 右心室肥大呈S1S2S3综合征心电图 S1S2S3综合征(S1S2S3syndrome): 简称3S综合征。 当QRS终末向量指向右上时,额面电轴在-90~-150度之间,在三个标准导联上均出现终末的负向波,即S波。 因此称之为S1S2S3综合征。 S1S2S3综合征实质上属于重度电轴右偏,或假性电轴左偏。 近年来有学者认为是一种左前分支阻滞的变异型。 S1S2S3综合征心电图特点: ①I、II、III导联均有明显的S波。 通常还认为应同时具有SI>0.3mV、SII>SIII、S>R。 ②胸导联上可见终末的R波—终末向量偏右前时。 ③S波在标准导联超过正常年龄组的上限,即S1S2S3电压在20-29岁时分别为4、5、6mm;30~39岁分别为4、4、8mm;40~59岁时分别为3、4、8mm(Sirnonson标准)。 ④多伴有右心室病变的其它心电图改变。 如顺钟向转位,aVR导联R/Q>1等。 S1S2S3综合征临床上主要见于右心室有不同程度受累的疾病,如肺心病、先心病、心肌梗死等,少数也见于正常人。 本图肺心病患者心电图。 I、II、III导联的QRS均以S波为主,额面电轴为+266°(-94°)。 V1-V6导联均以S波为主(顺钟向转位)。 aVR导联R/Q>1,RaVR=1.1mV。 SII>SIII,符合S1S2S3综合征及右室肥大心电图特征。 此外,II、III、aVF导联P波呈尖形,电压0.25-0.4mV,符合右房肥大的肺型P波特征。 这里用3S征与病窦的3S有点乱。 所以我不主张把S1S2S3综合征称3S综合征。 象这样的心电图,其右室大的向量环环体在右后为主,所以称右后型右室肥大。 按在三个标准导联上出现终末的负向波S波就诊断S1S2S3综合征,符合条件的太多了! 所以我偏向于符合下面特征: 额面电轴在-90~-150度之间,最好是-90到-180度。 SI>0.3mV、SII>SIII、S>R。 ④多伴有右心室病变的其它心电图改变----最常见的是顺钟向转位,aVR导联R/Q大于1,部分aVR导联的R波大于0.5mV时,要单独诊断。 因为aVR导联的R波大于0.5mV时符合右室大的比例特别高,据报道达到90%以上。 自己可以观察观察! 其实显著电轴右偏与显著电轴左偏都可以有aVR导联R/Q大于1这种改变。 这里举了两例右室大心电图。 先心右室肥大心电图比较典型的多,肺心就不那么典型了。 慢阻肺致右房右心室肥大常见心电图特征为: 1)电轴右偏。 2)显著顺钟向转位。 3)肺型P波(低电压时肺型P波>1/2R,≥0.2mV就可以诊断)。 4)aVR导联R/Q>1。 部分肺心病的心电图也可以表现为: 1、肺型P波。 2、电轴右偏。 3、右胸导联出现高R波(右室高电压),V6出现深S波,aVR导联R/Q>1或显著顺钟向转位等右心室大的心电图特征。 部分心电图没有电轴右偏,没有顺钟向转,也没有右室高电压及aVR导联R/Q>1,特别伴左室也肥大的患者。 图2-16 慢阻肺致右房右心室肥大心电图1–典型肺心病心电图 本患者有长期吸烟、咳嗽病史。 心电图电轴+110°,典型的肺型P波, V1-V6均S波为主 。 右心室肥大仅表现为电轴右偏,显著顺钟向转位。 右房肥大表现为典型的肺型P波。 这是比较典型的肺心病心电图,完全符合前面所说的四条诊断条件中前三条条件。 但不是所有的肺心病心电图都达到这三条条件。 也有电轴不右偏的,有达不到肺型P波标准。 肺心病的诊断主要靠临床及超声等辅助检查诊断。 但典型的心电图特征对肺心病诊断由很好的提示与筛选作用。 图2-17 慢阻肺致右房右心室肥大心电图2–肢导联低电压 这个肺心病右房右室大患者的心电图,右室大仅表现为肢导联低电压、电轴右偏、显著顺钟向转位。 右房大下壁导联不达到肺P标准,但III、aVF导联P波电压勉强达到0.2mV,V1V2导联的P波正向部分电压也大于0.15mV。 图2-18 慢阻肺致右房右心室肥大心电图3--合并胸空腔积液 表现为肢导联及V5V6导联低电压(液胸所致)、肺型P波(II、III、aVF及胸导联)、胸导联R波递增不良。 本图无顺钟向转。 (另外附图: 电轴极右偏(+190度)2-00867-刘日平-女78岁-慢阻肺右室大;电轴不偏--2-01320-叶-男72岁-肺心病-肺P顺钟转首次图)
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- 另类 心电图 讲义 11 心脏 肥大