食品流通许可申请书Word格式文档下载.docx
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类型
个体工商户
申请副
本数量
1份
经营面积
50平方米
产权人
李三
房屋使用
期限
1年
方式
自有□租赁□√无偿使用□
邮政编码
许可范围
经营方式:
1、批发□
2、零售□√
3、批发兼零售□
经营项目:
1、预包装食品□√
2、散装食品□
本单位(本人)承诺,申请流通许可证所提交材料真实有效。
谨此对真实性承担责任。
申请人签字(盖章):
李三指定代表或委托代理人签字:
2015年7月6日年月日
负责人情况登记表
姓 名
性
别
男
民
族
汉
户籍登记住址
德昌县德州镇xxxxxxxx
身份证件名称及号码
513424xxxxxx
职
务
任免单位
联系电话
移动电话139xxxx
(身份证件复印件粘贴处)
负责人签字:
王三 2015年7月7日
备注:
食品经营单位负责人应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。
负责人承诺(声明):
本人向许可机关郑重声明:
过去五年内,本人担任主管人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。
同时,本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。
谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。
签字(盖章):
王三
2015年7月7
日
注:
负责人范围请参照第二页填报说明第2项。
食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表
人员
分类
姓
名
性
民
族
户籍登记
住址
身份证件名
称及号码
职务
食品
安全专业技术人员
513424xxxxx
姓名
性别
民族
身份证件名称及号码
联系电话
食品安全管理人员
备注
食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明),并
签字加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺(声明):
本人向许可机关郑重声明:
过去五年内,本人担任主管人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。
谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。
2015年7月7日
指定(委托)书
兹指定(委托)(代表或代理人姓名)向工商行政管理机关办理(名称)的食品流通许可申请相关手续。
委托事项及权限:
1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;
2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误;
3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误;
4、□同意□不同意领取《食品流通许可证》和有关文书;
5、其他委托事项及权限(请详细注):
指定或者委托的期限:
自年月日至年月日
指定代表或委托代理人签字:
指定代表或委托代理人联系方式:
固定电话
移动电话
(指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处)
指定(委托)人签字或加盖公章:
年月日
1、指定(委托)人是指申请人。
申请人是法人和经济组织的由其盖章;
申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限,由指定(委托)人选择“同意”或“不同意”,并在□中打√;
第5项按授权内容自行填写。
食品流通许可申请审核意见表
名称
经营
场所
许可范围
审查意见
经审查,申请人提交材料齐全、符合法定形式,且申请条件符合
《食品安全法》第二十七条第一项至第四项以及《食品流通许可证管理办法》的要求(年月日至年月日共日,属申请人补正申请材料时间)。
建议准予许可。
受理审查人员签字:
□建议准予许可□建议驳回许可申请
复核审查人员签字:
核准意见
根据《食品安全法》第二十七条第一项至第四项和《食品流通许可证管理办法》的规定的要求,经审核决定:
□同意准予许可□驳回许可申请
机关负责人签字:
食品流通许可申请材料受理审核目录
申请人:
□新设□换证受理人:
复核人:
申请材料
申请人填写
受理人员填写
复核人员填写
材料名称
原件或复印件
页数
材料有无
补证内容是否一次告知
内容有无错漏
其中:
负责人情况登记表
指定(委托)书
《名称预先核准通知书》复印件
与食品经营相适应的经营场所的使用证明
食品安全管理制度文本
与食品经营相适应的经营设备、工具清单
与食品经营相适应的经营设施空间布局和操作流程的文件
营业执照等主体资格证明材料
原食品卫生许可证
四川省食药工商质监局规定的其他材料
受理审核材料
受理核查人员填写
内容有
无错漏
食品流通许可审核意见表
《食品流通许可证》经营场所现场核查登记表
食品流通许可申请受理通知书
食品流通许可不予受理通知书
食品流通准予许可通知书
食品流通许可驳回申请通知书
核发《食品流通许可证》情况登记表
受理、复核人员根据审查、复核情况,肯定的划“√”,否定的划“×
”,有“●”符号的材料据情审查。
发证人员签字
发证日期
年 月 日
领取许可证情况
本人领取了许可证正本1份,副本
份。
领取人签字(盖章):
年
月
日
领取人身份证复印件粘贴处
备
注
指定代表或委托代理人领取许可证时,可不再提交领取人身份证复印件。
《食品流通许可证》经营场所
现场核查登记表
王三经营场所:
德昌县德州镇xxxxxxxx经营单位负责人:
王三预约核查日期:
年月日
核查日期:
使用说明
1、本核查表适用于对申请或变更《食品流通许可证》的经营单位进行经营场所现场核查评价。
2、每一个核查项目的评价意见为“符合”或“不符合”。
3、核查评价意见的确定标准:
不符合项目数为0项,为合格;
不符合的项目数≥1项,为不合格。
4、核查人员应针对不合格的项目提出相应的整改要求。
5、核查人员应如实填写本核查表中的内容。
6、预包装食品和散装食品应当填写具体品种,如预包装食品:
饼干、方便面、猪肉罐头、水果罐头等,散装食品:
猪肉肉松、牛肉肉松等。
当品种超过两种以上,可以填写大类:
肉类制品、粮食制品、
糖类制品、饮料制品、调味制品、冷冻食品、冷藏食品等。
申请人经营食品种类
预包装食品:
散装食品:
序号
核查项目
核查内容
核查标准
评价意见
核查记录
1
人员管理
1、配备有专职或兼职的食品安全专业技术人员和食品安全管理人员,并与申请材料一致。
2、从事直接入口食品经营活动的从业人员,符合《食品安全法》第三十四条的要求。
符合:
有食品安全管理人员负责管理该单位食品安全工作,配备有食品安全专业技术人员。
不符合:
不重视食品安全工作,无人员负责食品安全管理工作,从事直接入口食品经营活动的从业人员不符合《食品安全法》第三十四条的要求。
符合
不符合
2
场地要求
1、经营场所与有毒、有害场所以及其他污染源保持规定距离。
2、经营场所与个人生活空间应当分开。
3、经营场所内部环境整洁。
经营场所周围无有毒、有害场所、污染源,或与有毒、有害场所和污染源保持规定距离。
内部环境整洁并与个人生活空间完全分开。
有两项或两项以上条件不符合。
3
制度建立
1、食品安全管理制度。
2、从业人员健康管理制度。
已建立制度,并形成书面材料。
未建立制度或未形成书面材料
(3)
4
设施要求
1、具有与食品经营的食品品种、数量相适应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施。
2、具有合理的设备布局和工艺流程,防止待加工食品与直接入口食品、原料与成品交叉污染,避免食品接触有毒物、不洁物。
经营场所设施完全符合五项要求的条件。
符合
德昌县食药工商质量监管局执法人员、根据《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》、《食品流通许可证管理办法》等有关规定,对该单位的人员管理、场地要求、制度建立、设施要求进
行了现场核查并已经向申请人告知核查结果。
核查意见如下:
□合格□不合格
证件号及签字:
()()
年月日
□现场核查合格,建议准予许可。
□现场核查不合格,建议驳回许可申请。
所长签字:
年月日
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- 关 键 词:
- 食品 流通 许可 申请书