质量万里行活动方案 Microsoft Word 文档.docx
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质量万里行活动方案MicrosoftWord文档
2011年质量万里行检查内容
2011年“医疗质量万里行”活动督查表
重点要求
检查方法与检查内容
扣分依据
实得分
(一)严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度,保证医疗服务的安全性和有效性(150分)
1、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度,做到人人知晓,落实到位。
(150分)
1.1核心制度知晓情况(25分):
抽查外科、内科系统各2个病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况,每人至少考核2项。
核心制度1项不了解或基本不掌握,每人扣2分,掌握不全或有明显缺陷,每人扣1分。
1.2首诊负责制(15分)
1.2.1了解急诊内科、外科各2位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况,不了解或不掌握每人扣2分,概念不清,掌握不全每人扣1分。
1.2.2了解急诊外科2名医师对复合伤病人的首诊处理流程,对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣2分。
1.2.3了解外科、内科系统各2个病房各2位医师对转科、转院流程的掌握情况,检查转科、转院过程中,上级医师审核程序,对转科、转院流程不掌握的,每人扣2分,转科、转院过程中,无上级医师会诊并同意的,每人扣1分。
1.3查房制度(15分):
抽查外科、内科系统各4份运行病历,(外科抽查术后病历,内科抽查住院10天左右病历,)共查8份病历,查看查房制度落实情况:
入院48小时内无主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录相同的,每份扣1分;主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的,每份扣1分;主治医师每周查房少于2次,主任医师每周查房少于1次,发现1次扣2分。
重点要求
检查方法与检查内容
扣分依据
实得分
1、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度,做到人人知晓,落实到位。
(150分)
1.4疑难病历讨论制度(20分):
抽查外科、内科系统各2个病房疑难病历讨论本,检查疑难病历讨论制度执行情况:
无疑难病历讨论本,每病房扣3分;参加疑难病历讨论的人员应有三级医师,每缺一级医师参加每例扣1分;根据疑难病历情况,缺相关科室人员参加的,每例扣1.5分,讨论记录不规范(未记录发言人具体意见,讨论无总结意见,字迹潦草不易辨认,无记录医师签名),每例扣1.5分。
1.5危重患者抢救制度(15分):
查看放射科超声诊断科等辅助科室的危重症患者抢救预案,现场检查辅助科室抢救设备,药品的齐备情况:
辅助科室无危重症患者抢救预案的,每科室扣2分;辅助科室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态,每科扣1分;辅助科室无抢救药品或抢救药品已过期的,每科扣1分。
1.6会诊制度(15分):
抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。
了解常规会诊流程,查看外科、内科系统各4份运行病历中会诊执行情况:
急会诊未在10分钟内到现场的,每次扣2分;常规会诊未在48小时内完成的,每次扣2分;会诊医师为住院医师或以下资质的,每次扣1分;会诊记录不规范的(会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单,会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等)每次扣1分。
外院会诊未执行《医师外出会诊管理暂行办法》每次扣2分。
重点要求
检查方法与检查内容
扣分依据
实得分
1、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度,做到人人知晓,落实到位。
(150分)
1.7术前讨论制度(15分):
查看外科系统中等难度以上手术运行病历4份,中等难度以上手术无术前讨论的,术者未参加讨论的,每次扣2分;术前讨论记录不规范(无手术适应症或手术适应症描述笼统,无针对性、无手术风险评估或对风险评估不足;无手术意外或并发症、合并症处理预案;无医师签名),每次扣2分。
1.8死亡病历讨论制度(20分)
1.8.1检查死亡病历4份:
未在患者死亡后一周内讨论的,每例扣3分。
1.8.2查看外科、内科系统各2个病房死亡病历讨论本:
病房无死亡病历讨论本的,每病房扣3分,讨论记录不规范(未记录发言人具体意见,对死亡病因分析不足,无上级医师参加,讨论无总结意见,字迹潦草不易辨认,无记录医师签名)每次扣2分。
1.9交接班制度(10分)查看内、外科系统各2个病房交接班记录本,病历:
夜班有处置,但病历中未记录,每例扣1分;无交接班本的,每病房扣3分;交接班记录项目填写不全的,每例扣1分。
重点要求
检查方法与检查内容
扣分依据
实得分
(二)落实病人安全目标,实施院务公开,规范医疗机构相关科室建设(200分)
1、落实病人安全目标(40分)
2.1制定重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序,及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故(10分)。
2.1.1有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度;
2.1.2医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告(查看记录);
2.1.3医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”;
2.1.4 对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育。
以上每项不合格扣2.5分。
2.2严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性(20分);
2.2.1能够使用2种确认病人身份的方法;
2.2.2有创诊疗活动前实施者亲自与患者或家属沟通,(随机抽查手术后5位在院患者);
2.2.3完善关键流程,(急诊、病房、手术室、ICU之间)的患者识别措施。
以上每项不合格扣2.5分。
2、落实病人安全目标(40分)
2.3建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通,做到正确执行医嘱(10分)
2.3.1医院有医嘱制度与执行的流程(检查文件);
2.3.2建立有紧急情况下方可使用的口头医嘱的制度与执行流程(检查文件);
2.3.3建立有对口(电话)通知患者“危急值”或其它重要检查(包括医技科室其它检查)结果的制度和程序(检查文件);
以上每项缺少扣4分。
2.3.4随机抽查医生和护士各2名,每1人不知晓上述制度和程序扣2分。
2.4严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误(10分);
2.4.1医院围手术期管理的规范/制度文件(检查文件,缺少扣2分);
2.4.2有手术确诊制度与工作流程(抽查医生和护士各2名,每1人不知晓上述制度和程序扣1分);
2.4.3实施手术安全核查与手术风险评估(抽查当日手术的医生、麻醉、护士和病人共2组,1组不合格扣2分)。
3、大力推行临床路径,规范临床诊疗行为,推进合理检查、合理诊疗,规范医疗质量(80分)
3.1、三级甲等综合医院要选取不少于10个病种开展临床路径管理;二级甲等综合医院不少于5个病种实施临床路径管理,少一种扣5分(30分)
3.2、加强对本院实施临床路径管理病种的质量管理与控制,对于符合进入临床路径标准的患者,达到入组率不低于50%,入组后完成率不低于70%的目标,不达标扣5-10分(20分)
3.3、进一步细化各病种临床路径,优化诊疗流程,明确治疗药物,限定使用的耗材,科学测算并严格控制单病种诊疗费用,缺一项扣5分。
(15分)
3.4、加强对单病种总费用和重点科室(如心血管介入、神经血管介入、肿瘤、骨科等)医疗费用的监控,努力使临床路径管理病种单病种总费用较前下降或持平,不达标扣5-10分。
(15分)
重点要求
检查方法与检查内容
扣分依据
实得分
4、全面推行医院院务公开制度,面向社会、患者和内部职工公开相关信息,接受群众监督,结合医师定期考核,建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度(25分)
4.1有医院院务公开制度;
4.2有向社会、患者和内部职工公开相关信息的措施;
4.3院务公开内容全面,形式合理,效果明显;
4.4有《医师定期考核管理办法》落实措施;
4.5建立有医务人员违法违规行为公示制度;
以上每项不合格扣5分。
5、加强对急危重症患者的管理,提高急危重症患者抢救成功率。
落实首诊负责制,提高急诊科(室)能力,做到专业设置、人员配备合理,抢救设备设施齐备、完好;医务人员相对固定,值班医师胜任急诊抢救工作;急诊会诊迅速到位;急诊科(室)、入院、手术“绿色通道”畅通。
加强对重症医学科和重症监护病房(ICU)的管理,人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应,科学、合理、规范救治。
(55分)
按照《急诊科建设与管理指南(试行)》、《重症医学科建设与管理指南(试行)》检查。
5.1(10分)急诊科设置能否满足急诊工作需要;人员是否相对固定(75%以上);是否有急诊突发事件应急预案和处理流程。
每1项不合格扣5分;
5.2(10分)随机抽查急诊科医师排班表,核实值班医师是否为本院医师,有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班,每发现1人扣2分;
5.3(10分)现场考核2名急诊医师心肺复苏的技能,呼吸机、除颤器、洗胃机的使用;抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则掌握情况(心衰、休克、中毒等)。
每1人不合格扣5分;
5.4(5分)急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态(2分);急救药品管理(有定期的检查、定点放置、符合规定数量)情况(3分);
5.5(10分)检验科、医学影像(放射、CT、超声)、血库和药房是否24小时为急诊提供及时服务(有专人值班)。
每1个部门不符合要求扣3分;
5.6(10分)ICU有无完整的管理制度;ICU的人员、设备、设施配备情况;ICU患者是否符合收治标准,诊疗是否规范。
发现1处不符合要求扣5分。
重点要求
检查方法与检查内容
扣分依据
实得分
(三)加强医疗技术临床应用管理。
(150分)
6、贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》,加强医疗技术和人员资格准入,维护患者安全;严格对第二类、第三类医疗技术的准入和临床应用管理,建立手术分级管理制度,实施动态管理;加强对心血管介入诊疗技术的临床应用管理。
(150分)
6.1(10分)建立本机构医疗技术准入管理制度,无制度扣10分;
6.2(10分)建立医疗技术管理档案,无医疗技术档案扣10分,不健全扣3-5分;
6.3(10分)建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核:
未建目录扣10分,建立目录,尚未开展审核扣4分;
6.4(10分)组织本机构对已经开展的医疗技术进行全面梳理;
6.5(10分)开展第二、三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作;
6.6(25分)清理并停止开展以下3类医疗技术:
一是尚不成熟或存在较多伦理问题的;二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的;三是未取得相关诊疗科目的。
未组织清理扣20分;每发现1项违规技术扣5分。
6.7(20分)建立、落实手术分级管理制度:
无制度扣20分;已建立手术分级管理制度,但未按照手术分级管理制度对医师进行准入和动态管理扣5-10分;
6.8(10分)建立医疗技术风险预警机制,制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施:
无预案扣10分,未实行医疗技术监管扣5分,发现医疗技术损害事件未根据预案处置扣5分;
6.9(45分)心血管疾病介入诊疗技术临床应用管理(根据省级卫生行政部门提供的准予开展心血管介入诊疗技术医疗机构名单,未经省级卫生行政部门准入,不具备资质擅自开展的医疗机构扣45分):
无管理制度扣5分,不落实扣3-5分,专业设置,人员配备具备资质;设备、设施符合要求,提供24小时诊疗服务,每1项不符合扣5分;对心血管介入技术临床应用未严格管理,发现未取得资质的医师独立完成心血管介入诊疗每1例扣5分;抽取5例心血管介入诊疗病例,适应证不符合标准每1例扣1分;重复使用1次性介入诊疗器材每1例扣5分;未按照要求开展心血管介入诊疗病例上报工作扣10分,上报不规范扣3-5分。
重点要求
检查方法与检查内容
扣分依据
实得分
(四)加强临床药事管理,促进临床合理用药。
(200分)
7、执行《处方管理办法》,加强处方规范化管理。
(60分)
7.1(20分)医院有无贯彻《处方管理办法》的具体措施;查阅文件档案,有处方集,有实施细则,缺一项扣4分;
7.2(20分)落实处方点评制度:
对不合格处方,不合理用药和超常规处方是否进行点评和干预,并采取行政处置措施。
有无“落实处方点评与干预”的文档及记录,缺一项扣4分;
7.3(20分)现场调查5名门诊病人,是否认同接受了用药交代:
调查5名住院病人对所用药品及药品的用法用量等的知晓情况,不符合规定每1人扣1分。
8、根据卫生部《2011全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》,进一步加强抗菌药物临床应用管理,提高抗菌药物临床合理应用水平。
(80分)
8.1(30分)根据《2011淮北市抗菌药物临床应用专项整治活动方案》制定本单位的活动实施方案;成立活动领导机构;建立健全相关工作制度;与临床科室签订责任状;一项工作不完善扣10分;
8.2(30分)认真梳理本单位在抗菌药物临床应用中的问题,落实抗菌药物处方、医嘱专项点评制度,公示点评结果;按规定上报抗菌药物采购目录;一项不符合要求扣10分;抽查10种抗菌药物与医院上报抗菌药物比对,一种不符合扣2分,
重点要求
检查方法与检查内容
扣分依据
实得分
9、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、麻醉药品和精神药品的购置、保管、处方等管理政策的落实情况。
(40分)
9.1(25分)药品库采购、管理配发和病房(区)、手术室麻醉药品与第一类精神药品管理执行三级管理规定和“五专管理”要求。
(1)查药库麻醉药品与第一类精神药品的专用帐本,不符合规定扣5分;
(2)查门诊药房麻醉药品与第一类精神药品的专用处方与专用帐册,不符合规定扣5分;
(3)查病房(区)、手术室麻醉药品与第一类精神药品基数的管
理,不符合规定扣5分。
9.2(15分)对本机构执业医师和药师进行麻醉药品与精神药品使用知识和规范化管理的培训,有培训和资格认可或证书,不符合要求扣5分。
10、《医疗机构药事管理暂行规定》,培养临床药师,参与临床药物治疗,促进临床药物合理应用。
(20分)
10.1(10分)建立临床药师制,有相应的临床药师工作与管理制度,明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务,缺一项制度扣5分
10.2(5分)临床药师直接参与临床用药,对重点患者实施药学监护和书写药历,要求有原始工作记录和药历,缺相应资料扣3分。
10.3(5分)为临床合理用药提供信息支持与咨询服务,要求门诊设有咨询窗口或咨询室,有工作记录,缺少或不完善扣3-5分。
重点要求
检查方法与检查内容
扣分依据
实得分
(五)开展“优质护理服务示范工程”活动,切实加强护理管理,规范护理服务,落实护理工作。
(150分)
11、加强护理组织领导(40分)
1、成立由一把手院长任组长的“示范工程”活动领导小组(5分);院领导定期进行行政查房,召开会议,听取意见,查2010年以来行政查房记录内容,没有相应记录内容扣5分。
(10分)
2、根据医院实际,制定开展“示范工程”活动工作方案,查“示范工程”活动的具体工作方案,无工作方案扣5分;各部门职责落实情况,不符合要求扣5分。
(10分)
3、全院各部门和医务人员能够理解“优质护理服务示范工程”的目的、意义、工作实质和具体措施等,查1个行政部门、科室2名医生和2名护士对示范工程的了解情况,一人不知道扣2分。
(10分)
4、查看所查医疗机构,优质护理示范工程病区开展比例是否达标(到今年六月底开展优质护理示范工程病区占全院病房数的比例,三级医院比例不低于50%,二级医院不低于20%;到年底所占比例,三级医院比例不低于70%,二级医院不低于40%)。
(10分)
12、强化护理管理(50分)
1、健全并落实规章制度(20分)
1.1、建立健全护理工作规章制度,具有体现护士责任制,实施整体护理的规章制度,查护理部和内外各1个科室的护理工作规章制度,未建立或不完善扣2分。
(2分)
1.2、修订完善各类疾病护理常规,查内外各1个科室的疾病护理常规,未建立或不完善扣2分。
(2分)
1.3、修订完善临床护理服务规范及标准,查内外各1个科室的临床护理服务规范及标准,未建立或不完善扣2分。
(2分)
1.4、建立护士岗位责任制,明确各级责任护士的岗位职责、工作标准、护理质量考核标准,探索实施护士的岗位管理,查内外各1个科室的护士岗位责任制度落实情况,岗位职责、工作标准、护理质量考核标准未建立各扣5分。
(10分)
1.5、严格落实以上制度、规范及标准,查科室每月一次对岗位职责、执业行为的检查、指导和评价记录,不符合要求扣2分。
(4分)
2、落实护理管理职能(10分)
2.1、根据《护士条例》和医院的功能任务,建立完善的护理管理组织体系,查医院护理管理组织体系结构,组织体系不健全扣4分(4分)
2.2、护理部对护理工作质量和护理人员进行管理,并具备相应能力,查护理部对全院工作质量和护士人力的管理情况,无相应的管理措施各扣2分。
(6分)
3、合理调配护士人力(10分)
3.1、护理部能够根据临床护理工作需要,对全院护士进行合理配置和调配(2分)。
护理部掌握全院护理岗位及护士分布情况,查医院护士配置情况,配置不合理或无权力调配护士扣2分。
(4分)
3.2、科护士长、病房护士长可以在科室、病房层面根据工作量调配护士,体现以患者为中心,查各级护士长实际调配护士情况,存在人力资源不均衡发现一次扣4分。
(4分)
3.3、有条件的医院可建立机动护士人力资源库,保证应急需要和调配,查有应急状况下对护士人力资源的调配方案,无方案扣2分。
(2分)
4、绩效考核办法科学可行;根据护士工作量、质量、患者满意度等要素对护士进行综合考评;将考评结果与护士薪酬分配、晋升、评优等相结合;护士的薪酬分配向护理工作量大、风险较高、技术性强的岗位倾斜;体现多劳多得、优劳优酬,所涉及内容不完善,各扣2分。
(10分)
重点要求
检查方法与检查内容
扣分依据
实得分
13、完善护理服务
(40分)
1、病房管理有序(10分)
1.1、病房环境安静、整洁、安全、有序(6分)
1.2、不依赖家属或自聘护工护理患者,陪客率有较明显下降,查2个病区4名生活不能自理的患者基础护理落实情况(4分)
2、公示并落实服务项目(10分)
2.1、根据卫生部有关规定、患者病情及自理能力,细化分级护理标准、服务内涵和服务项目,在病房项目位置公示并遵照落实,查基础服务项目、内涵、分级护理标准和收费公示。
公示内容缺一项扣2分。
(6分)
2.2、患者的护理级别与患者病情和自理能力相符,实地查内外科各一个病房一名患者的护理级别和病情及自理能力是否相符。
一人次不相符扣2分。
(4分)
3、护士配备合理(10分)
3.1、依据护理工作量和患者病情配置护士,保证护理质量,查内外各1个科室护士配置情况。
(2分)
3.2、病房实际开放床护比≥1:
0.4,查全院实际床位数与护士数的比例,不达标扣2分。
(2分)
3.3、每名责任护士平均负责患者数量不超过8个,查内外科各一个病房每名护士平均负责患者数量,不达标1人次扣2分。
(4分)
3.4、一级护理患者数量较多的病房,护士配置适当增加,查病房前6个月内的护士配置与一级护理患者数量相符情况,不达标扣2分。
(2分)
4、实施责任制整体护理(20分)
4.1、改变功能制护理模式,实施责任制、落实整体护理,为患者提供连续、全程护理服务,查内外科各1个科室的责任制护理模式改革情况,一人次未执行扣2分。
(2分)
4.2、责任护士履行基础护理、病情观察、治疗、沟通、和健康指导等工作职责,执行卫生部基础护理服务项目和工作规范要求,查内外科各一个科室正确实施基础护理和专科护理情况,一人项不合格扣1分。
(4分)
4.3、每个责任护士均负责一定数量的患者,每名患者均有相对固定的责任护士对其负责,查科室护士分工和分层管理患者情况,未体现相对固定、合理分
工、能级对应,一项扣2分。
(4分)
4.4、根据患者病情、护理难度和技术要求等要素,对护士进行合理分工、分层管理,体现能级对应,查科室护士分工和分层管理患者情况,未体现相对固定、合理分工、能级对应,一项扣2分。
(10分)
5、规范护理执业行为(10分)
5.1、责任护士全面履行护理职责,为患者提供医学照顾,协助医师实施诊疗计划,密切观察患者病情,及时与医师沟通,对患者开展健康教育,康复指导,提供心理支持,查内外科各1个科室按病情及护理级别,定期巡视病房,观察患者病情变化,开展健康教育和心理护理情况,一人项不合格扣1分。
(6分)
5.2、临床护理服务充分体现专科特色,丰富服务内涵,将基础护理与专科护理有机结合,保障患者安全,体现人文关怀,查科室护士对专科护理技术和疾病护理的掌握和执行情况。
提供护理相关康复和健康指导(查健康指导相关资料,查对4名患者实施健康指导情况。
)未体现一人次扣2分(4分)
6、护患关系和谐(10分)
6.1、责任护士熟悉自己负责患者的病情、观察重点、治疗要点、饮食和营养状况、身体自理能力等情况,并能够及时与医师沟通(4分)
6.2、患者知晓自己的责任护士,并对护理服务有评价,抽查患者是否知晓自己的责任护士及评价情况。
不知晓或无评价各扣2分。
(4分)
6.3、护患互相信任支持,关系融洽,查患者对护士的技术水平、服务态度、服务及时性及服务质量满意情况。
一人次不合格扣1分。
(4分)
7、合理实施排班(10分)
7.1、兼顾临床需要和护士意愿、合理实施排班、减少交接班次数。
(6分)
7.2、病房排班有利于责任护士对患者提供全程、连续的护理服务,查临床科室是否落实APN排班及体现责任护士对患者的全程连续服务。
一项不符合要求扣2分(4分)
8、简化护理书写(10分)
8.1、结合专科特点,设计表格式护理文书、简化书写,查护理文书是否按照省厅文件简化书写。
(6分)
8.2、护士每班书写时间不超过30分钟(4分)
9、提高患者满意度(10分)
9.1、定期进行患者满意度调查,调查内容客观,调查资料可信度
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