江苏省三级综合医院评审标准实施细则2017版Word文件下载.docx
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4-12 疼痛诊疗管理与持续改进 92
4-13 精神类疾病的管理与持续改进(可选) 93
4-14 药事和药物使用管理与持续改进 95
4-15 临床检验管理与持续改进 107
4-16 病理管理与持续改进 117
4-17 医学影像管理与持续改进 126
4-18 输血管理与持续改进 131
4-19 医院感染管理与持续改进 138
2
4-20
介
入
诊
疗
管
理
与
持
续
改
进
146
4-21
血
液
净
化
151
4-22
临
床
营
养
156
4-23
医
用
氧
舱
(可选)
158
4-24
放
射
治
162
4-25
其
他
特
殊
改进:
本标准用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜
检查室、诊断核医学(放射性分析、体内检测)等。
166
4-26 病历(案)管理与持续改进 170
4-27 肿瘤科管理与持续改进 175
第
五章
护
质
量持续改进
187
5-1
垂
直
理体系
5-2
人
力
资
源管理
188
5-3
量管理与改进
191
5-4
安
全
理
194
5-5
单
元管理
195
六章
院
200
6-1
依
法
执
业
6-2
明
确
职
责与决策执行机制,实行管理问责制
203
6-3
源
207
6-4
学
教
育管理(可选)
210
6-5
科
研
211
6-6
信
息
图
书
管理
213
3
6-7 财务与价格管理
6-8 医德医风管理
6-9 后勤保障管理
6-10 医学装备管理
6-11 院务公开管理
6-12 医院社会评价
218
223
224
232
238
239
6-13 应急管理 239
第七章 医院管理统计指标第一部分 医院基本信息
242
242
第二部分 运行指标 244
第三部分 质量管理指标第四部分 疾病病种管理一、十七类代表性疾病
二、十八类代表性手术
246
255
256
257
三、特定病种 259
四、限制类医疗技术 264
(一)国家卫生计生委公布的《限制临床应用的医疗技术(2015版)》 264
(二)江苏省限制临床应用的医疗技术目录(2017版) 265
五、江苏省日间手术病例统计范围 268
4
第一章至第六章各章节的条款分布
章
节
条
款
第一章医院功能与任务
5
17
26
第二章医院服务
7
30
33
第三章医疗技术应用及管理
3
21
68
第四章医疗质量安全管理与持续改进
27
134
301
第五章护理管理与质量持续改进
20
24
第六章医院管理
13
61
98
合计
60
283
550
269
第一章医院功能与任务
1-1依据医院的功能任务,确定医院的发展目标和中长期发展规划
项目
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
评档标准
1-1-1医院发展规划符合区域卫生规划和医院功能任务。
1-1-1-1医院发展规划符合医院功能和区域卫生规划。
各项指标符合要求:
C
查看资料、台账
1、医院制定发展规划,规划能体现医院功能与任务,并符合区域卫生发展规划,以及卫生计生行政部门管理要求。
任何一项指标未达到,不得“C”
2、发展规划和管理目标能体现医院宗旨与愿景,与当地社会发展趋势相适应。
符合“C”,并:
B
1、医院规划及目标任务由全院各部门和职工共同讨论参与制定。
2.5分,未达到不得分
2、医院应用多种途径向全体员工、患者及社会宣传医院规划目标和功能任务。
符合“B”,并:
A
查看资料、台账,人员访谈
1、不断完善医院功能,各项工作围绕发展规划及目标任务开展,并有成效。
2、员工知晓医院规划及发展目标(包括医院宗旨、愿景),知晓率≥80%。
并能被患者感受。
1-1-2医院年度计划目标符合医院发展规划。
1-1-2-1根据医院的功能任务和中长期规划,制定医院年度计划。
1、根据医院发展规划制定年度目标和工作计划。
2、内容具体,包括:
目标、实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算安排等,以及年度实施计划。
3、各部门、科室根据医院年度工作目标制定年度计划。
4、医院年度计划征求职工意见,经过集体讨论,由各部门参与共同制定。
5、医院年度目标和工作计划经过职工代表大会讨论通过。
1、各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率≥90%。
2、定期组织对年度计划落实情况的督查,跟踪问题持续改进。
A
查看资料、台账
1、对年度目标和工作计划完成情况进行分析、总结,并提出改进措施,向职工代表大会报告。
2.5分,未达到不得分
2、年度计划任务完成并持续改进,持续完成规划目标。
1-2医院有承担符合医院功能和任务的基本规模、设施、设备
项目
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
评档标准
1-2-1医院有承担符合医院功能和任务的规模、设施、设备。
1-2-1-1医院保持适度规模。
C
查阅医疗机构执业许可证、资料、台账
1、医院符合卫生计生行政部门规定的三级医院设置标准,执业满3年。
任何一项指标未达到,不得“C”
2、医院床位设置≥500张。
3、医院有控制规模的具体措施。
B
查阅资料、台账
1、年床位使用率在97%-100%。
2、年床位使用率超过上述范围时,有变更核定床位的书面申请。
1、年床位使用率在93%-97%。
5分,未达到不得分
1-2-1-2医院设施满足医院功能和任务要求。
1、房屋总面积不少于3万平方米。
2、每床建筑面积不少于60平方米。
3、日平均每门诊人次占用门诊建筑面积不少于4平方米。
1、医院设施不能满足医院基本标准时,有确保医院功能和任务落实,并有确保医疗安全有效措施。
2、医院基础设施、诊疗环境不断优化。
1、持续改进并取得成效。
1-2-1-3医院设备
查阅资料、台账、查看
符合三级综合医院基本标准。
1、基本设备符合三级综合医院基本标准。
现场
2、病房每床单元设备满足标准。
3、有开展诊疗科目的其它设备。
查阅资料、台账、查看现场
1、专科设备满足专科设置和建设发展要求。
5分,未达到不得分
查阅资料、台账
1、设备的配置符合区域卫生规划及配置规范。
1-2-2医院有承担符合医院功能和任务的诊疗科目、人员梯队。
1-2-2-1医院诊疗科目设置符合卫生计生行政部门设置批准。
查阅医疗机构执业许可证、资料、台账
1、临床科室设置符合诊疗科目登记范围,满足三级综合医院基本标准及业务需要。
2、医技科室设置符合诊疗科目登记范围,满足三级综合医院基本标准及临床需求。
查阅医疗机构执业许可证
1、按规定进行医疗机构年度校验,医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位,能及时完成变更登记。
1、按要求完成定期校验并合格。
1-2-2-2医院人员配备能满足医院功能任务需要。
查阅资料、台账、人事信息系统
1、卫技人员与开放床位之比≥1.2:
1。
2、病房护士与开放床位之比≥0.4:
1。
3、在岗病房护士人数与卫技人员之比≥50%。
4、各专业科室的主任应具有副高以上职称。
5、全院工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫技人员总数的比例
≥1%。
6、临床营养师≥2人。
1、临床科主任具有正高职称。
3分,未达到不得分
2、有一定数量的机动护理人员资源储备。
2分,未达到不得分
1、各专业科室的主任均具有正高职称。
2、人员梯队结构持续改进,成效明显。
3、病房护士实际在岗床护比≥0.4。
1分,未达到不得分
1-2-3医院有保障功能、任务落实的各项规章制度和规范。
1-2-3-1有完整的医院管理规章制度和岗位职责,并能及时修订完善,员工熟悉本岗位职责及相关法律法规、规章制度。
查阅资料、台账、人员访谈
1、制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。
2、开展全员培训教育,提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。
3、员工知晓本部门、本岗位规章制度,岗位职责、履职要求,知晓率≥80%。
1、员工知晓本部门、本岗位规章制度,岗位职责、履职要求,知晓率≥90%。
2、规章制度,岗位职责定期修订及时更新。
1、有对员工违规、违章典型案例分析。
2、职能部门及科室对规章制度、岗位职责、诊疗规范加强监管,对存在问题及时反馈,持续改进有成效。
1-2-4医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病的诊疗能力。
1-2-4-1医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病的诊疗能力。
查阅资料、台账、医疗信息系统
1、医院具备本区域急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2、重症医学科负责全院重症患者的诊治。
3、提供24小时急危重症的诊疗服务。
4、危重病人占比得到提升或总占比在全省平均值以上。
5、医院限制类技术及四级手术占比得到提升或总占比在全省平均值以上。
1、职能部门对急危重症和疑难疾病诊疗服务有监管。
2、评审周期中每年每项均递增或每年总占比在全省平均值以上。
1、持续改进有成效,医院对急危重症和疑难疾病诊治服务能力不断提升。
2、上述各项指标近三年均列同类别医院前1/3水平。
1-3坚持医院公益性,把社会效益放在首位,履行相应社会职责义务
1-3-1依据相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告和预防等任务。
1-3-1-1有健全的传染病防治组织架构,承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务
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- 江苏省 三级 综合医院 评审 标准 实施细则 2017