儿童急性早幼粒细胞白血病临床路径.docx
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儿童急性早幼粒细胞白血病临床路径
儿童急性早幼粒细胞白血病临床路径
(2016年版)
儿童急性早幼粒细胞白血病(APL)临床路径标准住院流程
一、适用对象
1.第一诊断为儿童急性早幼粒细胞白血病(ICD-10:
C92.4,M9866/3)。
2.PML-RARa融合基因检测为阳性儿童APL患者。
二、诊断依据
根据《WorldHealthOrganizationClassificationofTumors.PathologyandGeneticofTumorsofHaematopoieticandLymphoidTissue.》(2008),《血液病诊断及疗效标准》(张之南,沈悌主编,第三版,科学出版社),《诸福棠实用儿科学》(江载芳,申昆玲,沈颖主编,第八版,人民卫生出版社)。
(一)体检有或无以下体征:
发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。
(二)血细胞计数及分类。
(三)骨髓检查:
形态学(包括组化)。
(四)免疫分型。
(五)细胞遗传学:
核型分析包括t(15;17)及其变异型。
(六)分子生物学:
多聚酶链反应(PCR)、定量多聚酶链反应(RT-PCR)(推荐)或荧光原位杂交(FISH)方法检测PML-RARa融合基因以及变异型。
PCR+测序检测Flt3-ITD突变。
三.危险度分层(依据外周血白细胞和分子生物学):
1.低危组:
WBC<10×109/L;
2.高危组:
WBC≥10×109/L或/和Flt3-ITD突变者。
四、选择治疗方案的依据
根据《NCCNAML/APL2014-2016指南》,《中国成人急性早幼粒细胞性白血病治疗指南》。
(一)诱导治疗
1.低危组:
全反式维甲酸(ATRA)+三氧化二砷(ATO)
(1)ATRA(国产)25mg/m2/d口服d1-28。
注:
骨髓形态学证实为APL时立即给药。
(2)ATO(国产)0.16mg/kg/d静滴d1-28(最大剂量10mg/d)。
注:
分子生物学证实PML-RARa融合基因阳性时给药,建议一周内给药。
(3)地塞米松(DEX):
诱导后如果白细胞迅速上升,使用DEX预防分化综合症,10mg/m2/d,最大量10mg/d。
2.高危组:
ATRA+ATO+蒽环类药(去甲氧柔红霉素ID,或柔红霉素DNR)
(1)ATRA+ATO(剂量和给药时间同上);
(2)蒽环类药可选其中之一:
ID(国产):
10mg/m2/d静滴qod×2-3次;
DNR(国产):
40mg/m2/d静滴qod×2-3次;
(3)地塞米松(DEX):
预防分化综合症,10mg/m2/d,最大量10mg/d。
注:
诱导期需要积极的对症和支持治疗,特别是针对DIC的监测和治疗。
(二)缓解后巩固治疗
1.低危组:
(1疗程ATRA+化疗)
(1)ATRA(国产):
25mg/m2/d口服d1-14;
(2)化疗药物可选其中之一:
ID(国产):
10mg/m2/d×3天;
DNR(国产):
40mg/m2/d×3天;
米托蒽醌(MTZ)(国产):
8-10mg/m2/d×3天。
2.高危组:
(2疗程ATRA+化疗)
(1)ATRA剂量和时间:
同低危组;
(2)化疗药物:
同低危组。
(三)中枢神经白血病(CNSL)的防治:
腰穿及鞘内注射至少5次:
诱导缓解1次,每次巩固治疗各1次,后期缓解后维持每3个月1次共2次。
确诊CNSL退出本路径。
注:
诱导期待DIC控制后,再行鞘注。
鞘注方案如下:
甲氨喋呤(MTX)(进口):
年龄<12月6mg,年龄12-36月9mg,年龄>36月12.5mg;
Ara-C(国产):
年龄<12月15mg,年龄12-36月25mg,年龄>36月35mg;
地塞米松(DEX)(国产):
年龄<12月2.5mg,年龄12-36月2.5mg,年龄>36月5mg。
表1年龄与鞘注药物剂量
(四)缓解后维持治疗
1.低危组:
ATRA(国产)序贯ATO(国产),共6次循环(ATRA口服d1-28;ATO0.16mg/kg/d静滴d1-14,休息14天;依次循环。
)
2.高危组:
ATRA(国产)序贯ATO(国产),共8次循环(计量和周期同上)。
五.微小残留病灶(PML-RARa融合基因)监测:
1.常规监测:
d0、d28,如第一次转阴,次月再复查,持续转阴后每3-6月监测,直至停药后2年。
2.PML-RARa融合基因监测方法:
定量RT/PCR(推荐)
/或FISH方法监测。
3.如3个月仍未转阴,出组换方案;如持续为阳性,选择异基因造血干细胞移植。
六、根据患者的疾病状态选择路径
初治儿童APL临床路径和完全缓解(CR)的儿童APL
临床路径(附后)。
初治儿童APL临床路径
一、初治儿童APL临床路径标准住院流程
(一)标准住院日为40天内。
(二)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合儿童急性早幼粒细胞白血病(APL)疾病编码(ICD-10:
C92.401,M9866/3)。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(三)明确诊断及入院常规检查需3-5天(指工作日)。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前检查;
(3)胸部X线平片、心电图、腹部B超、眼底检查。
2.发热或疑有感染者可选择:
病原微生物培养、影像学检查;
3.骨髓检查(形态学包括组化)、免疫分型、细胞遗传学、白血病相关基因(PML/RAR及其变异型)和Flt3-ITD突变基因检测。
4.患者及家属签署以下同意书:
病重或病危通知书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、化疗知情同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书(有条件时)。
(四)化疗前准备。
1.发热患者建议立即进行病原微生物培养、影像学检查,根据最可能的病灶/病原菌选择抗菌药物。
可选用头孢类(或青霉素类)抗炎治疗,3天后发热不缓解者,可考虑原发疾病或者感染未控制,可调整抗生素碳青霉烯类和/或糖肽类和
/或抗真菌治疗;有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。
2.对于中-重度贫血或有活动性出血的患者,分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板。
若存在弥散性血管内凝血(DIC)倾向则应立即输注单采或多采血小板。
有心功能不全者可放宽输血指征。
3.有凝血功能异常,输相关血液制品。
纤维蛋白
原<1.5g/L,输新鲜血浆或浓缩纤维蛋白原。
(五)化疗开始于诊断明确第1天。
1.如骨髓涂片以及免疫组化确诊APL者,尽早给予全反式维甲酸(ATRA)口服,详见治疗方案。
2.如分子生物学证实PML-RARa融合基因阳性,及时予
以亚砷酸(ATO)。
(六)化疗方案。
1.低危组:
全反式维甲酸(ATRA)+三氧化二砷(ATO)
(1)ATRA25mg/m2/d口服d1-28。
注:
骨髓形态学证实为APL时立即给药。
(2)ATO0.16mg/kg/d静滴d1-28(最大剂量10mg/d)。
注:
分子生物学证实PML-RARa融合基因阳性时
给药,建议一周内给药。
(3)地塞米松(DEX):
诱导后如果白细胞迅速上升,使用DEX预防分化综合症,10mg/m2/d,最大量10mg/d。
2.高危组:
ATRA+ATO+蒽环类药(去甲氧柔红霉素ID,或柔红霉素DNR)
(1)ATRA+ATO(剂量和给药时间同上);蒽环类药可选其中之一:
(2)ID:
10mg/m2/d静滴qod2-3次;
(3)DNR:
40mg/m2/d静滴qod2-3次;
地塞米松(DEX):
预防分化综合症,10mg/m2/d,最大
量10mg/d。
(七)化疗中相关治疗
1.液体补充:
碱化液体,维持体内PH>7。
2.分化综合征:
可根据患儿病情判断是否需要减量或暂
停,并与对症治疗(降低颅内高压/地塞米松),症状改善可逐渐恢复治疗剂量。
3.ATO短期反应:
肝脏毒性:
ATO治疗过程中出现(ALT大于正常但小于正常值4倍),ATO治疗同时可选用保肝药物支持,若出现严重肝脏毒性(ALT大于正常值4倍)同时伴有相关临床表现,停用ATO。
心脏毒性:
ATO治疗过程中出现ECG异常(T波改变、Q-T间期延长等)同时不伴有临床表现,ATO治疗同时可选用营养心脏药物支持,若出现严重ECG异常(III度AVB等)或影响心功能,可考虑停用ATO;若ATO静滴过程中出现药物过敏反应,即刻停用ATO并抗过敏治疗。
4.高白细胞综合征:
在诱导治疗中出现白细胞增高(大于20×109/L),伴有全身疼痛,可加用蒽环类药物(剂量与次数同高危组诱导)。
5.抗感染及支持治疗参见化疗前准备。
6.防治脏器功能损伤:
止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病(别嘌呤醇)、抑酸剂等。
(八)治疗后30天内必须复查的检查项目。
1.血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能。
2.脏器功能评估。
3.骨髓检查(如30天时血液学反应不充分,可延长至出院日之前)。
4.微小残留病变检测。
(九)出院标准。
1.一般情况良好。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
(十)变异及原因分析。
1.治疗前、中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者,需进行相关的诊断和治疗,可能延长住院时间并致费用增加。
2.诱导分化治疗40天未达完全缓解者退出路径。
3.若腰穿后脑脊液检查示存在CNSL,退出此路径,进入相关路径。
二、初治儿童APL临床路径表单
适用对象:
第一诊断为初治儿童急性早幼粒细胞白血病(ICD-10:
C92.401,M9866/3)拟行诱导化疗
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日40天内
时间
住院第1天
住院第2天
主要诊疗工作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□开化验单
□上级医师查房与化疗前评估
□根据血象及凝血功能决定是否成分输血
□确定治疗方案和日期
□向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书
□患者家属签署骨穿同意书、腰穿同意书、输血知情同
意书、静脉插管同意书(必要时)
□上级医师查房
□完成入院检查
□骨穿:
骨髓形态学检查、免疫分型、细胞遗传学、白血病相关基因
(PML/RARα及其变异型)和Flt3-ITD
突变基因检测
□根据血象及凝血功能决定是否成分输血
□完成必要的相关科室会诊
□住院医师完成上级医师查房记录等病
历书写
重要医嘱
长期医嘱:
□儿科血液病护理常规
□饮食
□抗菌药物(必要时)
□补液治疗(水化、碱化)
□重要脏器功能保护
□其他医嘱临时医嘱:
□血常规、尿常规、大便常规
□肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前检查
□胸部X线平片、心电图、腹部B超
□超声心动图(视患者情况而定)
□静脉插管术(条件允许时)
□病原微生物培养(必要时)
□输血医嘱(必要时)
□眼科会诊(眼底检查)
□其他医嘱
长期医嘱:
□患者既往基础用药
□抗菌药物(必要时)
□补液治疗(水化、碱化)
□重要脏器功能保护:
防治尿酸肾病(别嘌呤醇)、保肝等
□其他医嘱临时医嘱:
□骨穿
□骨髓形态学、免疫分型、染色体核型、
FISH(必要时)、白血病相关基因
(PML/RARα及其变异型)检测
□血常规
□输血医嘱(必要时)
□其他医嘱
主要护理工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□宣教(血液病知识)
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第3-7天
住院第8-30天
主要诊疗工作
□上级医师查房
□根据初步骨髓结果制定治疗方案
□患者家属签署化疗知情同意书
□化疗
□复查血常规、凝血功能
□住院医师完成病程记录
□重要脏器保护
□止吐
□上级医师查房,注意病情变化
□住院医师完成病历书写
□继续按计划化疗
□每日复查血常规
□复查凝血功能、肝肾功能、电解质
□注意观察体温、血压、体重等
□成分输血、抗感染等支持治疗(必要时)
□造血生长因子(必要时)
重要医嘱
长期医嘱:
(化疗按分组而定)
□化疗医嘱
□低危组:
全反式维甲酸(ATRA)+三氧化二砷(ATO)
(1)ATRA25mg/m2/d口服d1-28。
注:
骨髓形态学证实为APL时立即给
药。
(2)ATO0.16mg/kg/d静滴d1-28(最大剂量10mg/d)。
注:
分子生物学证实PML-RARa融合基因阳性时给药,建议一周内给药。
(3)地塞米松(DEX):
诱导后如果白细胞迅速上升,使用DEX预防分化综合症,10mg/m2/d,最大量10mg/d。
□高危组:
ATRA+ATO+蒽环类药(去甲氧柔红霉素ID,或柔红霉素DNR)
(1)ATRA+ATO(剂量和给药时间同上);
(2)蒽环类药可选其中之一:
ID:
10mg/m2/d静滴qod2-3次;DNR:
40mg/m2/d静滴qod2-3次;
(3)地塞米松(DEX):
预防分化综合症,
10mg/m2/d,最大量10mg/d。
□重要脏器功能保护:
止吐、保肝等
□其他医嘱临时医嘱:
□输血医嘱(必要时)
□心电监护(必要时)
□根据需要复查肝肾功、电解质、凝血功能
□每天复查血常规
□影像学检查(必要时)
□血培养(高热时)
□病原微生物培养(必要时)
□静脉插管护理、换药
□其他医嘱
长期医嘱:
□洁净饮食
□继续按计划化疗
□地塞米松(治疗诱导分化综合征)
□重要脏器功能保护:
保肝、抑酸等
□抗感染等支持治疗(必要时)
□其他医嘱临时医嘱:
□输血医嘱(必要时)
□血常规、尿常规、大便常规
□肝肾功能、电解质、凝血功能
□G-CSF5μg•Kg-1•d-1(必要时)
□影像学检查(必要时)
□血培养(高热时)
□病原微生物培养(必要时)
□静脉插管护理、换药
□其他医嘱
主要护理工作
□观察患者病情变化
□心理与生活护理
□化疗期间嘱患者多饮水
□观察患者情况
□心理与生活护理
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第31-39天
出院日
主要诊疗工作
□上级医师查房
□住院医师完成常规病历书写
□根据血常规情况,决定复查骨穿
□上级医师查房,进行化疗(根据骨穿)评估,确定有无并发症情况,明确是否出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□向患者交代出院后的注意事项,如:
返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等
重要医嘱
长期医嘱:
□洁净饮食
□停抗菌药物(根据体温及症状、体征及影像学)
□其他医嘱临时医嘱:
□骨穿
□骨髓形态学、微小残留病检测
□血常规、尿常规、大便常规
□肝肾功能、电解质
□心电图
□输血医嘱(必要时)
□G-CSF5μg/kg/d(必要时)
□完全缓解后可行腰穿,鞘内注射(具体剂量见住院流程)
□脑脊液常规、生化、甩片(有条件时)
□其他医嘱
出院医嘱:
□出院带药
□定期门诊随访
□监测血常规、肝肾功能、电解质等
主要护理工作
□观察患者情况
□心理与生活护理
□指导患者生活护理
□指导患者办理出院手续
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
完全缓解的儿童APL临床路径
一、完全缓解的儿童APL临床路径标准住院流程
(一)标准住院日为14-17天内。
(二)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合儿童急性早幼粒细胞白血病(APL)疾病编码(ICD-10:
C92.402,M9866/3)。
2.经诱导化疗达完全缓解(CR)。
3.当患者同时具有其他疾病诊断时,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(三)完善入院常规检查需2天(指工作日)
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前检查;
(3)胸部X线平片、心电图、腹部B超。
2.发热或疑有某系统感染者可选择:
病原微生物培养、影像学检查。
3.骨髓涂片检查、微小残留病变检测。
4.患者及家属签署以下同意书:
化疗知情同意书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、输血知情同意书、静脉插管知情同意书。
(四)化疗开始于入院第3天内。
(五)化疗方案。
1.缓解后巩固治疗
(1)低危组:
(1疗程ATRA+化疗)
1)ATRA:
25mg/m2/d口服d1-14;
2)化疗药物可选其中之一:
ID:
10mg/m2/d×3d;
DNR:
40mg/m2/d×3d;
米托蒽醌(MTZ):
8-10mg/m2/d×3d。
(2)高危组:
(2疗程ATRA+化疗)
1)ATRA剂量和时间:
同低危组;
2)化疗药物:
同低危组;
(3)中枢神经白血病(CNSL)的防治:
确诊CNSL退出本路径。
鞘注方案同前。
2.缓解后维持治疗
(1)低危组:
ATRA序贯ATO,共6次循环(ATRA口服d1-28;ATO0.16mg/kg/d静滴d1-14,休息14天;依次循环)
(2)高危组:
ATRA序贯ATO,共8次循环(计量和周期同上)
(六)化疗后恢复期复查的检查项目。
1.血常规、肝肾功能、电解质。
2.脏器功能评估。
3.骨髓检查(必要时)。
4.微小残留病变检测(必要时)。
(七)化疗中及化疗后治疗。
1.感染防治:
发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物,可选用头孢类(或青霉素类)抗炎治疗;3天后发热不缓解者,可考虑更换碳青霉烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗;有明确脏器感染患者,应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。
2.防治脏器功能损伤:
止吐、保肝、水化、碱化。
3.成分输血:
适用于中-重度贫血或有活动性出血的患者,分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板。
有心功能不全者可放宽输血指征。
(八)出院标准。
1.一般情况良好。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
(九)变异及原因分析。
1.治疗中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者进行相关的诊断和治疗,可能延长住院时间并致费用增加。
2.若腰穿后脑脊液检查示存在CNSL,退出此路径,进入相关路径。
3.若治疗过程中出现复发,退出路径。
二、完全缓解的儿童APL临床路径表单
适用对象:
第一诊断为儿童急性早幼粒细胞白血病CR者(ICD-10:
C92.402,M9866/3)拟行巩固化疗
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日21天内
时间
住院第1天
住院第2天
主要诊疗工作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□开化验单
□上级医师查房与化疗前评估
□患者家属签署输血同意书、骨穿同意书、腰穿同意书、静脉插管同意书
□上级医师查房
□完成入院检查
□骨穿(骨髓形态学检查、微小残留病变检测)
□腰穿+鞘内注射
□根据血象决定是否成分输血
□完成必要的相关科室会诊
□住院医师完成上级医师查房记录等病历书写
□确定化疗方案和日期
重要医嘱
长期医嘱:
□儿科血液病护理常规
□饮食
□抗菌药物(必要时)
□其他医嘱临时医嘱:
□血常规、尿常规、大便常规
□肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前检查
□胸部X线平片、心电图、腹部B超
□超声心动(视患者情况而定)
□静脉插管术(有条件时)
□病原微生物培养(必要时)
□输血医嘱(必要时)
□其他医嘱
长期医嘱:
□患者既往基础用药
□抗菌药物(必要时)
□其他医嘱
临时医嘱:
□骨穿(必要时)
□骨髓形态学、微小残留病检测(必要时)
□腰穿,鞘内注射(具体剂量见住院流程)
□脑脊液常规、生化、细胞形态(有条件时)
□输血医嘱(必要时)
□其他医嘱
主要护理工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□宣教(血液病知识)
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第3天
主要诊疗工作
□患者家属签署化疗知情同意书□化疗
□上级医师查房,制定化疗方案□重要脏器功能保护
□住院医师完成病程记录□止吐
重要医嘱
长期医嘱:
□化疗医嘱(视情况而定)
□缓解后巩固治疗
1.低危组:
(1疗程ATRA+化疗)ATRA25mg/m2/d口服d1-14;化疗药物可选其中之一:
ID10mg/m2/d×3d;DNR40mg/m2/d×3d;
米托蒽醌(MTZ)8-10mg/m2/d×3d2.高危组:
(2疗程ATRA+化疗)
(1)ATRA剂量和时间:
同低危组;
(2)化疗药物:
同低危组;
3.中枢神经白血病(CNSL)的防治:
确诊CNSL退出本路径。
□缓解后维持治疗
1.低危组:
ATRA序贯ATO,共6次循环(ATRA口服d1-28;ATO0.16mg/kg/d静滴d1-14,休息14天;依次循环)
2.高危组:
ATRA序贯ATO,共8次循环(计量和周期同上)。
□补液治疗(水化、碱化)
□止吐、保肝、抗感染等医嘱
□其他医嘱
临时医嘱:
□输血医嘱(必要时)
□心电监护(必要时)
□血常规
□血培养(高热时)
□静脉插管维护、换药
□其他医嘱
主要护理工作
□观察患者病情变化
□心理与生活护理
□化疗期间嘱患者多饮水
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第4-20天
出院日
主要诊疗工作
□
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