医疗质量管理及持续改进方案Word文件下载.docx
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高良、罗栋翠、杨丽各科室负责人为第一责任人
(二)管理制度和实施措施
1、医院医疗质量管理委员会(院级医疗质量管理控制体系)
(1)管理制度:
见医疗质量管理委员会管理制度
(2)实施措施。
主要有建立、修改年度质量控制目标值;
病历书写质量检查;
医疗环节(流程)质量实时检查监控;
医技环节(流程)质量实时检查监控;
医疗质量专题调研评价;
医疗质量量化综合评价、总结报告;
医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进;
(3)考评内容、方式及奖惩见《医疗质量考评实施细则》。
2、二级质控___。
每月对各种医疗文书书写情况及核心制度执行情况进行督导检查___次,并对检查结果进行分析、评价且提出改进措施。
3、病区医疗质量管理控制小组
(1)管理制度。
在医院医疗质量管理委员会的指导下,对本科室医疗质量进行经常性检查。
重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。
根据检查情况提出奖惩意见,与目标管理考评挂钩,并作为年终评比、晋职晋级的依据。
定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。
督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。
每月至少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议,分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施,做好会议记录。
定期___科室医护人员学习医德规范(范本),坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德;
利用早会或其他时间经常性地___学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等,使医护人员能够熟知熟记,严格执行;
根据科室具体情况,对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案,形成书面文字,经常性地___学习;
对医疗、护理工作进行随时监控,不定期抽查,发现问题及时处理并加以改进,定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。
四、环节(流程)质量实时检查控制管理办法
环节(流程)质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点,是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。
医疗质量实时控制方法如下:
(一)控制方式
1、现场控制。
通过住院病人的动态(范本)诊疗信息发现医疗偏差。
2、前馈控制。
通过住院病人的有关检查信息,在医师做出主要治疗前(如手术等)发现医疗偏差,及时纠正。
3、反馈控制。
通过各项诊疗活动结果的分析,总结经验教训,不断提高诊疗水平。
(二)检查手段
1、病案调查。
检查病历书写情况,(范本)评价病历质量。
2、疾病相关检查。
通过临床了解医技科室检查质量(阳性率),通过病理报告了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等。
3、逻辑功能检查。
通过逻辑功能检查评价病案质量等。
如手术病人应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等;
疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。
五、实施全程医疗质量管理与持续改进
1、严格执行技术操作规范、常规和标准,加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理;
认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度;
切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度,在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态(范本)监控。
2、特别警惕“三个重点”的医疗安全防范,重点部门、如急诊科、重症监护室等;
重点(关键)环节如危重病人管理、围手术期病人管理、有创诊疗操作等;
重要岗位如临床值班、三级医师查房等医院要采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点部门、重点环节和重点岗位医疗质量安全。
3、重点做好三大重点工作:
①建立新的医疗质量考核体系,②合理检查,③合理用药;
抓好四个重要环节:
①进一步提高急诊质量,②进一步提高手术质量,③进一步提高医技质量,④进一步提高病历质量。
加强四个层次管理:
①抓好住院医师的规范化培训和管理,②加强主治医师的管理、④充分发挥三级查房的督导作用,⑤加强高年资医师的管理。
4、通过检查、反馈、评价、整改等措施,持续改进医疗质量。
六、切实加强医疗技术规范管理
1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度,并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制,定期检查、督导及落实,坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。
2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施,实施确保病人安全的方案,并建立相应的管理制度,对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。
3、新开展的医疗技术,必须符合伦理道德规范,充分尊重病人的知情权和选择权,特别注意病人安全的保护。
七、健全质量管理及考核___
1、成立院科两级质量管理___
医院设立医疗质量管理委员会,由分管院长负责,医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。
负责制定,修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准,制定适合我院的医疗工作制度,诊疗护理技术操作规程,对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。
负责制定与修改医疗事故防范与处理预案,对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。
负责制定、修改医技质量管理奖惩办法,落实奖惩制度。
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。
由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。
负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。
对科室的医疗质量全面管理。
定期逐一检查登记和考核上报。
2、健全三级质量监督考核体系
成立医院医疗质量检查小组,由分管院长担任组长,医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。
各科室成立医疗质控小组,对本科室的医、护质量随时指导、考核。
形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。
3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。
分别负责相关事务和管理工作。
八、健全规章制度:
1、认真执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度,认真履行各级各类人员岗位职责,严格执行各种诊疗护理技术操作规程及常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查:
⑴病历书写制度及规范
⑵危急重症抢救制度及首诊责任制⑶三级医师负责制及查房制度⑷术前讨论及手术审批制度⑸医嘱制度⑹会诊制度⑺值班及交班制度
⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度⑼医疗缺陷登记及过失(纠纷)报告制度⑽传染病登记及报告制度⑾业务学习制度⑿查对制度等
3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例(理)讨论制度。
逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。
4、健全医院感染管理制度和传染病管理,疫情登记报告制度,严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程加强全面质量管理、教育,增强法律意识、质量意识。
(1)、实行执业资格准入制度,严格按照《医师法》规定的范围执业。
(2)、新进人员岗前教育,必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
(3)、不定期举行全员质量管理教育,并纳入专业技术人员考试内容。
(4)、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
(5)、各科室医疗质控小组应定期___本科的人员学习卫生法规,规章制度、操作规程及医院有关规定。
(6)、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训,达到人人参与,人人过关。
要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。
医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
九、建立完整的医疗质量管理监测体系
1、分级管理及考核:
(1)、各级医疗质量管理___定期检查考核,对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价,提出改进意见及措施。
(2)、职能部门药定期下科室进行质量检查,重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况,上级医师查房指导能力,住院医师“三基”能力和“三严”作风。
(3)、分管院长应___职能部门和相关科室负责人,进行节假日前检查,突击性检查及夜查房,督促检查质量管理工作。
(4)、院医疗质量检查小组要定期和不定期___科室交叉检查、考核。
(5)各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。
要建立健全各种医疗质量记录及登记。
对各种质量指标做好登记、收集、统计,定期分析评价。
3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
(1)、科室医疗质控小组每月自查自评,认真分析讨论,确定应改进的事项及重点,制定改进措施,并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。
(2)、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表,进行交叉评价,经职能部门汇总分析,在临床、医技等科室主任联系会上通报。
(3)、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等,分析后提出整改意见,及时向临床、医技等科室质控小组反馈。
科室质控小组应根据整改建议制定整改措施,并上报相关职能部门。
(4)、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议,(范本)评价质量管理措施及效果分析,讨论存在的问题,交流质量管理经验,讨论、制定整改计划及措施。
十、建立医疗质量管理奖励基金制订医疗质量管理奖惩办法,奖优罚劣。
医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩,与___选拔及任用结合,实行医疗质量单项否决。
医务科___年___月
第三篇:
医疗质量管理持续改进方案医疗质量与安全管理持续改进实施方案
为全面实施___部“医疗质量万里行”和继续深化以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题的“医院管理年”等活动,进一步强化医疗服务监管制度建设,不断提高医疗质量,保障医疗安全,特制定本方案。
一、指导思想
坚持“民本卫生、和谐卫生”发展理念,紧紧围绕深化医药卫生体制改革,深化医院管理体制和运行机制改革,强化医疗机构内涵建设,不断提高医疗服务质量,创建“卫生强市”,打造“生活品质之城”,切实提高群众满意度。
二、___管理
医院成立《医疗质量持续改进计划》,负责制定《医疗质量持续改进计划活动方案》并___实施。
三、活动内容
(一)进一步改进质量评价考核体系
完善医院管理评价制度,改___价方法。
运用行业综合评价、同行专家评价和社会公众评价对医疗机构进行标准化、规范化的评价和考核。
其中行业综合评价的内容涵盖医疗基础质量、医疗流程质量和医疗终末质量;
同行专家评价主要为评估体现医疗机构医疗服务质量的综合实力和技术创新能力;
社会公众评价主要体现社会、群众对医疗质量和医疗服务的满意度。
(二)加快建立质量信息报告和信息监测预警体系
1建立质量信息报告、收集、分析和研判制度,及时发现质量管理中存在的问题;
实行质量信息的反馈、通报制度,及时消除影响医疗质量的各种因素。
医院健全质量信息监测预警体系。
继续实施抗菌药物应用情况监测、细菌耐药情况监测、药物和器械不良事件监测、医院感染监测等,加强对不良事件、医疗事故和高危环节医疗信息的收集、发现和处理,及时掌握医疗质量动态(范本),建立有效的医疗安全预警系统。
继续推行医院医疗服务信息公示制度。
(三)建立健全质量管理教育培训体系
充分依托各级各类质控中心和相关医学协会、学会,建立质量管理培训制度,采取案例分析、经验交流、专题讲座研讨等多种方式,开展质量管理培训工作;
充分利用信息网络技术,建立质量培训的数字化教育平台;
培养和选拔一批质量管理骨干,建立一支管理培训的师资队伍,发挥其在全员培训中的主力军作用。
同时,要在医疗质量管理实践中,及时总结和推广质量管理的好经验、好做法,树立典型,开展示范教育。
四个体系相互结合、相辅相成,在完善自身体系建设的基础上,同时促进其它体系的完善,实现质量管理的不断改进,确保医疗质量和医疗安全。
四、重点工作
持续质量改进应抓住重点,围绕医疗质量持续改进计划活动的主要内容,本周期活动期间重点开展七方面工作。
(一)贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》
医院建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度,建立医疗技术管理档案,对开展的第一类医疗技术进行技术审核,严格管理;
做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。
建立手术分级管理制度,制定具体实施细则和管理办法,对医师的专业技术能力进行审核并通过后,方可授予相应的手术权限,并实施动态(范本)管理。
(二)推进单病种质量管理和临床路径的实施
运用信息系统,实时监控路径执行情况;
对进入路径的患者做好资料统计与分析工作;
___人员定期或不定期的分析路径的依从性并提出改进措施;
做好进入路径病种的卫生经济学分析评估;
调查并提高路径相关患者及医务人员的满意度。
(三)切实加强重点领域质量管理工作
推进中国医院协会年度“患者安全目标”的实施,加强重点领域的质量控制管理,不断完善质量管理与技术规范,继续加大落实的力度。
重点抓好以___面的质量管理工作:
1、全面加强医院感染预防与控制的各项工作。
定期或不定期开展新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、口腔科、内镜室、手术室、消毒供应中心等重点部门的检查,梳理重点部门医院感染管理工作中存在的困难和问题,及时消除质量安全隐患,坚决控制重大医院感染事件发生。
2、加强围手术期管理,认真执行各级手术准入制度。
建立麻醉(范本)操作主治医师负责制、规范麻醉(范本)工作流程、做好麻
3醉术前充分准备,加强对患者麻醉(范本)术中和术后的监护,实施全程的、规范的麻醉(范本)复苏监护,及时发现、及时解决各种麻醉(范本)意外和并发症。
实施《手术安全核对表》制度。
加强手术医生、麻醉(范本)科医生和手术护士间的有效配合与沟通,严格防止手术患者、部位及术式错误的发生,确保手术安全管理制度的落实。
3、贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》。
医疗机构要认真落实处方点评制度,对处方实施动态(范本)监测及超常预警,对不合理用药及时予以干预。
建立健全抗菌药物分级管理制度,严格控制Ⅰ类切口手术预防用药,建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。
建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。
4、加强临床用血监管,完善血液冷链管理程序,分析重点科室用血情况,促进医疗机构科学用血、合理用血。
5、进一步完善急救体系建设,加强急诊管理,完善急诊服务流程,增强应对急诊、重危病人的处置能力,提高急诊医务人员诊疗技术水平。
五、工作要求
(一)提高认识,加强领导
实施医疗质量持续改进计划是对___部“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动的进一步深化,对于提高医疗质量,强化医疗机构内涵建设,构建和谐医患关系和促进医疗卫生事业健康发展具有重要意义。
各地卫生行政部门和医疗机构要高度重视,加强领导,强化质量意识。
(二)广泛动员,务求实效
全院要周密安排、科学统筹,创新方法,注重实效。
各地要以医疗质量持续改进计划为抓手,规范医疗行为,以质促建,确保医疗安全。
要将活动与日常医疗管理工作密切结合起来,充分调动广大医务人员的积极性,确保活动取得实效。
(三)认真总结,持续改进
全院认真总结经验,针对存在问题和薄弱环节,及时改进,要在活动中强化核心制度建设,建立医疗质量持续改进的长效机制。
要树立典型,通过示范医院、示范科室的建设、召开现场会等形式,推广医疗质量管理的好经验、好做法,以不断提升医疗质量管理水平,造福广大人民群众。
第四篇:
医院医疗质量管理及持续改进方案___医院
医疗质量管理及持续改进方案(试行)
医疗质量是医院发展之本,为进一步强化医疗服务监管制度建设,不断提高医疗质量,保障医疗安全,促进医患和谐,结合我院实际,特修订完善医疗质量管理及持续改进方案。
医疗质量管理方案
(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。
建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。
明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态(范本)监控,保证质控措施的落实及持续改进。
(二)、以规章制度和医疗常规为依据,并不断修订完善。
(三)、强化各种医疗技术把关制度,如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等,将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预,对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题,进行专门调研,并制定全面的干预措施。
二、管理体系
(一)医疗质量与安全管理委员会
主任委员:
院长
副主任委员:
副院长
委员:
医疗质量与安全管理委员会的职责:
(1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,改进医疗作风,改善服务态度,增强质量意识,保证医疗安全,严防差错事故。
(2)、审校医院内医疗、护理方面的规章制度,并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
(3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施,不断
提高医疗护理质量。
(4)、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定,对医疗护理质量中存在的问题,
提出整改要求。
(5)、对院内有关医疗管理的体制变动,质量标准的修定进行讨论,提出建
议,提交院长办公会审议。
(二)质量管理小组
1.科室医疗质控小组
组长:
科室主任
科室护士长
成员:
各科室成员
科室医疗质控小组职责:
(1)、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物
使用规范并___实施,责任落实到个人。
(2)、定期___各级人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。
(3)参加医疗质控办公室的会议,反映问题。
收集与本科室有关的问题,
提出整改措施。
(三)医务人员自我管理
在医疗活动过程中,医务人员的个人行为具有较大的独立性,其个人素质、
医疗技术水平对医疗质量影响较大,是质量不稳定的主要因素,是质量控制的基
本点。
在质控过程中,特别要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制
度,确保医疗质量控制的正确实施。
医疗质量持续改进方案
一、成立___机构
医疗质量持续改进计划领导小组
成员。
各职能科室负责人及临床科室主任、护士长。
二、需要改进的内容
均按二级等级医院的要求执行。
(一)医疗制度、医疗技术
责任科室:
医务科、护理部;
责任人:
各科室负责人
1.重点抓好医疗核心制度的落实:
首诊负责制度、三级医师查房制度、疑
难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例
讨论制度、交接班制度、病历书写基本规范与管理制度、查对制度、抗菌药物分
级管理制度、手术安全核对制度、知情同意谈话制度等。
2.加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
3.加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量
管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规。
4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人
人达标。
5.完善技术准入制度,做好新技术审核准备和申请工作。
(二)病历书写
各科科主任
1.《___市病历书写规范》的再学习和再领会,___部《病历书写基本规
范》的讲解和学习;
2.病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性;
3.体检的全面性和准确性;
4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性;
5.日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示,疑难危重
病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特殊检查和病理结果的
记录和分析,会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等);
6.治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人___小时内知情同意谈话记
录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,手术治疗前知情同意书的谈话内容,
麻醉(范本)知情同意谈话记录,医保患者自费<特殊>药品和器械知情同意谈话记录
等)。
7.治疗的合理性(特别是抗菌素的使用、更改、停用有无记录和药物的不
良反应有无报告和记录,手术治疗期间药物的使用是否合理,处方〈包括精神、
麻醉(范本)处方〉的合格率等)。
8.医保病___疗和审批是否按照医院有关规定执行,转院手续是否按有关规定程序执行。
9.归档病历是否及时上交,项目是否完整。
10.医技科室对病人的检查时效、报告的准确性、随访情况。
三、改进措施
1.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规,加强对临床和医技科室的质量管理、检查、评价、监督。
2.医院实施全程质量管理,重视基础质量,加强环节质量,保证终末质量。
树立全员质量和安全意识,加强医疗质量的关键环节、重点部门和重点岗位的管理和监督。
关键环节包括疑难危重抢救病人、及重大手术病人的管理,严重药物不良反应的管理,病历书写中的及时性和完整性的管理,治疗知情同意记录的规范性的管理,医院
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