病理科考核细则Word文档下载推荐.docx
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单项扣款
扣分
扣款
一、
医疗
质量
管理
1.科内质量管理小组成员、职责、制度
(年度考核)
1
①对质量存在问题的改进缺乏计划性;
一项未落实不得分
——
②缺科室质量管理小组及制度。
2.科内质量持续改进方案按PDCA开展有效质量管理(季度考核)
①未按PDCA循环开展有效质量管理活动;
②相同质量问题重复出现无改进。
2.每月一次质控会议记录
①未按规定召开科室质量控制会议;
②缺改进工作措施及督办记录;
③未体现全面、全过程质量管理。
4.科内人员“操作规程、技能等”培训方案、计划落实(年度考核)
①未按计划落实医师操作规程、技能等培训记录;
②科内人员对培训内容不熟悉或考试不合格。
5.新技术、新业务有培训、操作规程记录
(年度考核)
①未开展新技术、新业务培训;
②缺新技术、新业务培训记录;
③无新技术、新业务操作规程。
6.有代表技术水平和能力的项目(年度考核)
①缺代表科室技术水平和能力的项目。
7.各类质控月报表等及时上交
①无科室工作统计资料、记录;
②报表上交不及时。
8.科内台帐齐全,记录及时、符合规范
3
①台帐缺记录一次,可以超扣分;
2
②记录不规范。
二、医疗
质量指标
1.特殊染色技术≥5种
未达到指标要求不得分
2.免疫组化技术≥30种
3.快速冷冻切片与常规石蜡切片诊断符合率≥90%
4临床满意度≥95%
5
每下降1%扣1分
1.疑难片讨论制度
①未执行讨论;
②无讨论记录或记录不规范。
评分与扣罚标准
三、医疗制度规范落实
2.病理切片会诊制度
4
①疑难片上级医院无会诊;
②会诊落实不及时;
③无会诊登记或登记不全。
3.三级复片制度
①未执行读片、疑难片未执行三级复片或无记录;
②记录不全、不规范。
4.标本签收及交接制度
①无标本签收及交接登记;
②登记不全或不规范。
5.室内质控至少每季度一次
①无自查质控记录;
②自查记录不全或不规范。
6.定期检查试剂和仪器
8
①试剂过期、标识不清;
②无试剂使用登记;
③无仪器使用、维护登记;
④冰箱中无温度计。
7.报告单规范
6
①报告单填写项目不全或不规范;
(门诊除外)
50元
②报告单填写、时间错误;
③报告单无符合资质医师签名。
500元
8.报告及时性(特殊患者除外)
15
①常规活检报告超过4个工作日;
②手术切除标本超过6个工作日;
③细胞病理学超过2个工作日;
④单件标本快速冰冻切片报告超过30分钟;
⑤常规制片、冰冻制片超过规定时限。
9.申请单规范管理
要落实临床申请单书写规范检查工作,对不规范书写的申请单进行登记,每月上报一次质控办
①未落实申请单检查工作或缺检查登记;
②申请单检查登记未及时上报质控办。
9.定期参加临床病理讨论会
①无参加讨论记录;
②无与临床有效的联系记录。
四、医疗安全
1.科
内有防范医疗纠纷及事故发生的重点措施
①医疗安全不良事件登记、上报、讨论、处理流程
①未讨论不良事件或无记录;
②不良事件未及时上报,漏报经查实,分级扣罚;
Ⅰ
2000元
Ⅱ
1000元
Ⅲ
Ⅳ
250元
③医护人员不了解处理上报流程;
②紧急封存病历与反应标本的程序
①医护人员不熟悉紧急封存病历与反应标本的程序。
③每月一次医疗安全会议与医疗安全教育
①未按规定召开科室安全会议或无会议记录;
②未体现不安全因素分析及整改措施与落实;
③缺科内医疗质量和安全、《医疗事故处理条例》的教育与培训计划。
④科内人员对培训学习内容不熟悉;
⑤缺科内培训及签到记录。
2.发生医疗不良事件处理
①有投诉未登记、未及时上报;
②有投诉医疗过失未落实分析整改;
3.危险物品管理
7
①未落实专人负责、保管;
②危险物品未专柜保管;
③缺相关的安全防护设备;
④缺危险物品登记、使用记录或记录不全;
4.生物安全等防护知识培训
①缺安全防护知识培训或无培训记录;
②必要的防护设备不全。
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- 理科 考核 细则